CASO CLÍNICO

SERVICIO DE PEDIATRÍA SECTOR «A»

Crislee E. Lopez C.
Interna de Medicina Humana
Hospital Honorio Delgado Espinoza
Servicio de Pediatría
 DATOS DE FILIACIÓN.
• Edad: 14 años.
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Lugar de nacimiento: Arequipa
• Fecha de nacimiento: 11/04/2003.
• Procedencia: Arequipa
• Domicilio: Horacio Zeballos, Mz 3 Lt 1. Socabaya
• Grado de instrucción: Primaria en curso
• Informante: La paciente
• Fecha de ingreso: 19/01/2018
 ENFERMEDAD ACTUAL

• Madre refiere que hace 11 horas paciente

presenta vómitos de contenido alimenticio en
06 oportunidades, acompañado de dolor
TE: 11 hrs
abdominal en mesogastrio tipo sordo de
intensidad (9/10), así mismo presenta
deposiciones líquidas en 02 oportunidades,
600cc aproximadamente razón por la cual
Síntomas: acude por el servicio de emergencia del
Vómitos hospital.

Relato • Apetito: Disminuido • Heces: Conservadas

cronológico • Sed: Aumentada • Orina: Aumentada
• Sueño: Disminuido
ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA

Diabetes Mellitus – I (1 año)

Medicación
•Irregular: 08/17
•Interrumpida: Hace 03 meses
• ANTECEDENTES PERSONALES • ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS
• G:5 Pv: 5 Pc: 0 Ab: 0 Hv: 5 Hm: 0 • EDA: 2v/a
• Control prenatal: 06 oportunidades • IRA: 1v/a
• Enfermedades de la madre: Niega • Otras: DBM-I
• Parte: Eutócico • Intoxicaciones: Niega
• SFA: Niega • Accidentes: Quemadura mmii-d
• Llanto al nacer: Inmediato • Operaciones: Niega
• Hospitalizaciones: Niega • Hospitalizaciones: 2 veces
• Lactancia materna: 2 años
• Ablactancia: 6 meses
• Inmunizaciones: Incompleta
 7m Sentó

Hablo
claro
16m

Sostuvo la
6m cabeza

Caminó
solo
2a
• ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre (50 años), vigilante: Aparentemente sano
• Madre (42 años), ama de casa: Aparentemente sana
• Hermanos: 4 hermanos, Aparentemente sanos
• ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
• Vivienda: Familiar
• Material: Noble
• Agua: Si cuenta
• Luz: Si cuenta
• Desagüe: Si cuenta
• Crianza de animales: Niega
• Recojo de basura: 3v/semana
 EXAMEN FÍSICO
 SIGNOS VITALES. PIEL Y ANEXOS: piel pálida, llene capilar
• TA: 90/60 mmHg
en 3 seg, TCS en escasa cantidad,
• FC: 128 lat/min disminución del tono en mmii.
• FR: 28/min CABEZA: sin patologías
• T°: 37°C axilar
OJOS: sin patologías
• SO2%: 97 %
• TALLA: 1.52 m OÍDOS: sin patologías.
• PESO: 33.8 kg NARIZ: sin patologías.
• IMC: 14.63 kg/m2
BOCA: mucosas secas, pálidas, orofaringe
• SC: 1.14 m2
no congestiva.
CUELLO: sin alteraciones, tiroides en
tamaño y consistencia sin patología.
• TÓRAX: GENITOURINARIO:
PRU (-) PPL (-)
• Inspección: Tórax móvil, simétrico,
se ven arcos costales por escaso
TCSC. MUSCULO ESQUELÉTICO:
Sin patologías.
• Palpación: Amplexación y
elasticidad conservada
LINFÁTICO:
• Percusión: Sonoro
Sin patologías.
• Auscultación: MV pasa bien en
ACP, no ruidos agregados
MADUREZ SEXUAL:
• ABDOMEN: Mamas: M2
• Inspección: Simétrico, plano. Vello púbico: VP2
• Auscultación: RH presentes
• Examen neurológico
• Percusión: Sonoridad conservada
• Palpación: Dolor en mesogastrio a
• Paciente alerta
la palpación profunda. • Glasgow: 15/15.
 EXAMENES DE GASES ARTERIALES

Figura 1. Valores de pH - AGA Figura 2. Valores de HCO3 - AGA

7.5 30

7.4 25

mMol/L
7.3 20
pH

15
7.2 HCO3
pH

10
7.1

5
7

0
6.9 9:33 11:34 15:53 17:41 19:57 22:09 5:18 5:21 19:38 8:30 7:42 12:27
9:33 11:34 15:53 17:41 19:57 22:09 5:18 5:21 19:38 8:30 7:42 12:27

19/01 20/01 21/01 22/01

19/01 20/01 21/01 22/01
 VALORES DE GLUCOSA (AGA)
Glucosa

327 321
295
287 282
266 269
251
240
215

183

107

9:33 11:34 15:53 17:41 19:57 22:09 5:18 5:21 19:38 8:30 7:42 12:27

19/01 20/01 21/01 22/01

 VALORES DE GLUCOSA (GLUCOTEST)
FECHA HORAS VALORES FECHA HORAS VALORES
22-ene 07:45 167 24-ene 06:10 100
10:00 210 10:10 131
12:00 237 12:50 64
15:10 69
15:30 126
16:25 156
16:15 101
18:25 188
18:25 246
23-ene 07:40 171
11:00 246 20:00 143
12:45 165 25-ene 06:23 172
14:15 206 11:00 196
16:00 68 12:40 200
18:30 243 15:00 328
19:25 227 16:15 287
21:44 95 18:30
 20/01/2018
BIOMETRÍA HEMÁTICA
PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES V. REFERENCIALES
Hemoglobina 13.4 gr% >12
Hematocrito 40.7 %
Hematíes 4160000 mm3
Plaquetas 214000 mm3
Leucocitos 3700 mm3 5.0 - 10.0
Abastonados 1 %
Segmentados 55 %
Neutrófilos 56 %
Linfocitos 42 %
Monocitos 2 %
 BIOQUÍMICA SÉRICA 26/08/2015

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES V. REFERENCIALES

Glucosa sérica 348.0 mg/dL 70.0 - 100.0
Hb glicosilada - %
TGO 18.0 U/l 11.0 - 40.0
TGP 12.0 U/l 5.0 – 38.0
Amilasa 96.0 U/l 28.0 – 100.0
LDH 247.0 u/l 200.0 – 480 .0
Ácido úrico 0.7 mg/dL 3.4 – 8.7
Creatinina sérica 0.69 mg/dL 0.70 – 1.40
PCR cuantitativo 6 mg/dL 0.0 – 6.0

Promedio de glucosa en relación a hemoglobina

glicosilada: (28.7*Hb Glicosilada)-46.7
 COAGULACIÓN
20/01/2018

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES V.

REFERENCIALES
TP 10.30 seg 10.0 – 13.50
INR 0.92 0.0 – 2.0
TPT 30.80 seg 20.0 – 45.0

Células LE POSITIVO +
SEROLOGÍA Y SCREENING
26/08/201
5
PARÁMETROS RESULTADOS 11:55:24
V.D.R.L No reactivo
HIV ½ screening Negativo
HAV IgM screening Negativo
HBs Ag screening Negativo
HCV screening Negativo
 AGA Y ELECTROLITOS

FECHA HORA pCO2 pO2 K+ Na+ Ca+2 Cl-

19-ene 09:33 13 98.2 3.1 134 1.08 117
19-ene 11:34 9.4 110 4 153 0.57 128
19-ene 15:53 9.7 92.6 3.7 140 1 120
19-ene 17:41 9.6 81.2 3.6 142 1.11 116
19-ene 19:57 12.3 123 3 132 1.01 116
19-ene 22:09 22.6 141 2.7 131 1.01 116
20-ene 05:18 23 155 3.2 130 1.06 111
20-ene 05:21 21.8 156 2.9 128 0.9 108
20-ene 19:38 22.7 92 2.8 131 0.8 106
21-ene 08:30 32.3 33.2 3.3 125 0.96 113
22-ene 07:42 30.3 81.6 3.7 130 1.01 105
22-ene 12:27 30.1 87 2.8 133 1.09 107
 UROANÁLISIS
PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES V. REFERENCIALES
Cuerpos cetónicos POSITIVO
Aspecto Lig. transparente
Densidad 1.05 1.016 – 1.022
pH 6.0 4.8 – 7.4
Nitritos Negativo
Proteínas Negativo
Glucosa POSITIVO mg/dL 0 – 30
Cetonas 150
Bilirrubinas Negativo
Sangre /Hb Negativo
Leucocitos 24 /uL 0 – 28
 SEDIMENTO POR CAMPO

PARÁMETROS RESULTADOS
Leucocitos 1-2 x C
Bacterias <5 x C
Hematíes Negativo
Cristales Negativo
Cilindros Negativo
Cel. Pavimentadas Negativo
Cel. De transición Negativo
Cel. De tracto alto Negativo
Levaduras Negativo
Fibras mucoides Negativo
Otros Negativo
IC ENDOCRINOLOGÍA
Asunto: Evaluación y sugerencias
• Dieta de 2000kcal s/azúcares
simples
• Insulina NPH 8 UI SC
• Insulina R 4 UI SC
• Insulina R 4 UI SC
• Insulina NPH 4 UI SC
• Insulina R 4 UI SC
IC OFTALMOLOGÍA
Asunto: Fondo de ojo, d/c retinopatía
• Dentro de los parámetros
normales, no retinopatía.
• Indicaciones: Control cada 6
meses por consultorio externo
de oftalmología.
 IC PSIQUIATRÍA
Asunto: Trastorno de alimentación (?)
• No distorsión de imagen
corporal, no ideas autolesivas,
no alteración de la percepción.
Si hay conciencia de su
enfermedad de fondos.
• Sugerencia: Psicoterapia por
parte de psicología.
Reevaluación a voluntad
IC NUTRICIÓN
Asunto: Consejería nutricional
• Se brinda orientación y
consejería nutricional,
recomendando una dieta sin
carbohidratos simples,
predominante en ensaladas
(lechuga) y añadir un bocadillo
nocturno.
 TRATAMIENTO

APERTURA CIERRE MEDICACIÓN APERTURA CIERRE MEDICACIÓN

19/01/18 20/01/18 ClNa 9%0 1000cc a 750cc 20/01/18 21/01/18 Dx 5% 100cc
19/01/18 20/01/18 Dx 5% 100cc 20/01/18 21/01/18 ClNa 20% (amp)
19/01/18 20/01/18 ClNa 20% (amp) 20/01/18 21/01/18 ClK 20% (amp)
19/01/18 20/01/18 ClK 20% (amp) 20/01/18 21/01/18 ClK 20% (2 amp)
19/01/18 20/01/18 Insulina 100UI 20/01/18 21/01/18 ClNa 9%0 500cc
19/01/18 20/01/18 ClNa 9%0 100cc 21/01/18 21/01/18 Dx 5% 100cc
19/01/18 24/01/18 Omeprazol 40mg c/24h 21/01/18 21/01/18 ClNa 20% 30cc(amp)
19/01/18 24/01/18 Ceftriaxona 1g c/12h 21/01/18 21/01/18 ClK 20% 15cc (amp)
19/01/18 23/01/18 O2 por CBN 22/01/18 Dieta de 2000kcal s/azucar
20/01/18 20/01/18 Insulina 100 UI 22/01/18 22/01/18 ClK 20% (2 amp)
20/01/18 20/01/18 ClNa 9%0 100cc 22/01/18 22/01/18 ClNa 9%0 500cc
 TRATAMIENTO

APERTURA CIERRE INSULINA APERTURA CIERRE INSULINA

20/01/18 22/01/18 Insulina NPH 4 SC (8AM) 23/01/18 25/01/18 Insulina NPH 12 SC (8AM)
20/01/18 22/01/18 Insulina R 4 SC (8AM) 23/01/18 25/01/18 Insulina R 7 SC (8AM)
20/01/18 22/01/18 Insulina R 4 SC (MD) 23/01/18 24/01/18 Insulina R 5 SC (MD)
20/01/18 22/01/18 Insulina NPH 8 SC (8PM) 23/01/18 25/01/18 Insulina NPH 6 SC (8PM)
20/01/18 22/01/18 Insulina R 4 SC (8PM) 23/01/18 25/01/18 Insulina R 5 SC (8PM)

APERTURA CIERRE INSULINA APERTURA CIERRE INSULINA

22/01/18 23/01/18 Insulina NPH 10 SC (8AM) 25/01/18 Insulina NPH 12 SC (8AM)
22/01/18 23/01/18 Insulina R 5 SC (8AM) 25/01/18 Insulina R 5 SC (8AM)
22/01/18 23/01/18 Insulina R 6 SC (MD) 25/01/18 Insulina NPH 6 SC (8PM)
22/01/18 23/01/18 Insulina NPH 6 SC (8PM) 25/01/18 Insulina R 5 SC (8PM)
22/01/18 23/01/18 Insulina R 5 SC (8PM)