USMF. “NICOLAE TESTEMIŢANU”. FECMF.

CATEDRA
OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE.

PREZENTAŢIE
NASTEREA VAGINALĂ
PE UTER CICATRICIAL
Actualitate:
• Se observă tot mai des tendința globală a creșterii frecvenței(15%)
OC, inclusiv a OC programate.
• Nașterile pe cale vaginală comportă un risc semnificativ mai mic(de
10 ori) de morbiditate maternă și neonatală, comparativ cu OC
programate.
• Nu tuturor femeilor cu cicatrici uterine li se propune o tentativă de
NVDC, dar din populația totală de femei gravide cu cicatrici uterine
după OC vor fi selectate(pînă la 60%) unele femei, la care
probabilitatea unei NVDC finalizate cu succes este mai înaltă, iar
probabilitatea complicațiilor este joasă.
• Nu numărul femeilor cu tentative de NVDC, ci calitatea selecției
candidatelor este de o importanță majoră.
• Indicele mediu al NVDC finalizate cu succes constituie 72-76% din
numărul de tentative de NVDC.
Actualitate (continuare) :
• Rata totală a rupturilor uterine în timpul tentativelor de NVDC este
de la 22 pînă la 74 la 10.000 de tentative ale NVDC (0,22% - 0,74%).
• Tentativa eșuată de NVDC poate fi asociată cu astfel de complicații
din partea mamei, cum ar fi: rupturile uterine, hemoragiile,
histerectomia; mai mult decît atît, aceasta mărește riscul infecțiilor
și hemotransfuziilor.
• La eșecul tentativei de NVDC de asemenea crește și morbiditatea
neonatală, fiind manifestată printr-o rată mai înaltă a pH-ului
sîngelui ombilical ˂ 7, a evaluării Apgar la sfîrșitul primei minute 5 ˂
7 puncte, precum și printr-un risc mai înalt de infecție neonatală.
• Practicarea NVDC reduce riscul morbidității și mortalității materne,
dar mărește riscul mortalității perinatale, cauzate de rupturile
uterine.
Actualitate (continuare) :
• Pe parcursul ultimei decade, placenta accreta/increta a fost
observată în 100% cazuri la femeile cu operație cezariană în
anamneză, dintre care în 49% cazuri anomaliile de inserție au fost
asociate cu prezentația placentară.
• NVDC finalizată cu succes va permite prevenirea complicațiilor
relaționate cu OC repetate în sarcinile următoare.
• În Statele Unite, de la 50% pînă la 80% din uterele cicatriale
nasc ulterior natural, dacă nu se menține indicația primară sau nu
apare alta pentru cezariană.
Definiţie:
• Naşterea vaginala dupa operația cezariana (NVDC),
reprezinta nasterea unui copil pe cale vaginala, dupa ce mama
avusese anterior o nastere prin interventie chirurgicala (cezariana).
Inainte, se spunea ca persoanele care nasc prin cezariana, vor fi
obligate ca urmatoarele nasteri sa le desfasoare tot prin acest
procedeu. In prezent, femeile care au nascut o data prin cezariana,
pot opta ca urmatoarea nastere sa se faca fie pe cale vaginala
(naturala), fie prin operatie cezariana.
Beneficiile şi riscurile NVDC
• O nastere vaginala reusita, ofera o serie de beneficii comparativ cu
nasterea prin cezariana:
-evitarea practicării unei incizii noi pe uter, care poate scadea
sansele de a mai putea naste pe viitor pe cale naturala (vaginala);
-pierderi mai mici de sange
-scaderea riscului de infecții postparte
-scaderea riscului de tromboză venoasă profundă
-participarea mai activa la nastere a mamei si partenerului
-recuperare mai rapida.

• Fiecare cicatrice pe uter, creşte riscul de apariție a unor complicații,

ca placenta previa sau placenta acreta;
Educarea pacientelor care vor naste prin
NVDC:
• Informarea pacientelor asupra modalitații de desfasurare a
travaliului, se poate realiza in cadrul unor cursuri speciale,
desfaşurate in spitale sau in policlinici.

Mama si partenerul pot afla despre:

-modalitatea de desfaşurare a travaliului şi naşterii prin NVDC,
-cum poate fi controlata naştereaşi durerea, prin mişcari respiratorii
coordonate, prin suport fizic si emoțional,
-care sunt opțiunile terapeutice de control al durerii in cazul NVDC.
Cauzele principale ale uterului
cicatriceal:
•Cezariană
•Histerotomie
•Miomectomie
•Metroplastie
Riscuri potenţiale:
•Ruptura uterină
•Leziuni intraoperatorii
•Hemoragii
•Complicații infecțioase
•Hipoxie gravă
•Mortalitate fetala 32%
•Morbiditate neonatală crescută
Condiţii pentru naștere vaginală după o operaţie
cezariana:
• Incizie trnasversală în segmentul inferior al uterului
• Bazin anatomic normal, situs logitudinal al fătului, lipsa
disproporției cefalo-pelvine
• Dorința pacientei de a naşte vaginal
• Absența unor indicații suplimentare pentru operație cezariană
• Monitorizare continuă a stării mamei și fătului
• Disponibilitatea echipei chirurgicale și de terapie intensiva

De reţinut!
• Chiar dacă pacienta este candidata ideala pentru NVDC, nu exista
nici o garanție ca travaliul va decurge normal, fara apariția
complicațiilor.
Contraindicaţii pentru nașterea vaginală dupa o
operaţie cezariană:
• Incizie clasică verticală a uterului
• Complicații obstetricale asociate (placenta praevia, etc)
• Exista doua cicatrici uterine si nu exista antecedente de nastere pe
cale vaginala
• existența a trei sau mai multe cicatrici uterine (de la cezariană)
• Orice cicatrice situata deasupra parții inferioare, fine (subțiri) a
uterului.
Şansele de a naste cu succes prin NVDC sunt
crescute daca:
• nu există afecțiuni asociate care impun
efectuarea unei operații cezariene (ca prezentația
pelvină a fătului )
• pacienta a mai avut o nastere vaginală sau o
NVDC in antecedente
• travaliul s-a declanşat spontan, iar cervixul se
dilată normal
• pacienta este mai tânară de 35 ani
• cicatricia are o grosime > 2 – 3 cm
• cicatricea este bine muscularizată
• cicatricea este bine vascularizată
Şansele de a naşte cu succes prin NVDC sunt
scazute daca:
• -naşterea cezariană anterioară a fost efectuată din
cauza travaliului dificil, numit si distocie; acest lucru s-
a intamplat dacă pacienta era dilatată complet atunci
cand i s-a facut incizia pentru operația cezariană;
-pacienta este obeza;
-pacienta are peste 35 de ani;
-fatul este foarte mare (mai mare de 4,082 kg);
-sarcina peste 40 de saptamani.
Conduita NVDO:
• Analgezia epidurală nu este o contraindicație pentru nașterea vaginală după o operație
cezariană;
• Administrarea oxitocinei pentru inducerea sau stimularea travaliului nu este o
contraindicație pentru nașterea vaginală dupa o operatie cezariana, dar se va efectua
la indicații absolute;
• Medicul trebuie sa nu indice utilizarea prostaglandinelor PG E1 (misoprostol) pentru
maturarea cervicala sau pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatricial;
• Conduita pacientelor cu două sau mai multe operații cezariene în antecedente va fi
similară cu conduita pacientelor cu o singură cicatrice uterină;
• Nu există date suficiente care să determine riscul și beneficiile nașterii vaginale la
pacientele cu sarcină multiplă sau prezentație pelviană. Conduita se va decide
individual, în funcție de condițiile obstetricale și dorința pacientei.
• Suspiciunea unui făt macrosom la o pacientă non-diabetică nu reprezintă o
contraindicație pentru aplicarea probei de travaliu;
• Se va efectua examen ecografic pentru aprecierea greutății fetale, excluderea
disproporției feto-pelvine, aprecierea stării intrauterine a fătului, localizarea placentei.
• Medicul trebuie sa indice efectuarea unui control uterin manual(nu e obligator dacă
uterul e contractat şi nu sângerează ) dupa delivrenta la pacientele cu uter
cicatriceal care au nascut pe cale vaginala pentru a exclude diagnosticul de ruptura
uterina.
Monitoringul NVDO:
• Monitorizare continuă a parametrilor clinici materni:
-starea generala a pacientei
-parametrii hemodinamicii: TA si pulsul
-sângerarea exteriorizata pe cale vaginala
-diureza
• Monitorizare electronică continuă a stării fătului.
• Medicul trebuie sa faca profilaxia RU(rupturii uterine) prin:
-recunoasterea la timp a unei probe de travaliu negative
- cunoasterea factorilor de risc pentru RU
- evaluarea posibilitatii nasterii pe cale vaginala în caz de uter
cicatricial dupa Operatiea Cezariana
- evitarea hiperstimularii uterine
- contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter cicatricial.
Riscurile NVDC:
• proba de travaliu eşuata, care se finalizeaza printr-o nastere prin
cezariana ;
• pana la 40% dintre femeile care incearca o NVDC, dezvoltă
complicatii care necesită efectuarea unei operatii cezariene; din
cauza distociei sau a suferintei fetale acute
• o cezariana efectuata dupa o incercare de travaliu esuaă, creste
riscul de infectie atât pentru mamă cat si pentru făt
• ruptura uterină, care poate ameninta viata mamei şi a copilului; deşi
ruptura uterină apare foarte rar, este o complicatie foarte severa ce
poate duce la histerectomie
Ruptura uterina - Definiţie
• Din categoria “ruptură uterină” sunt excluse rupturilecolului şi
perforațiile accidentale (manevre abortive,chiuretaje).Reprezintă o
potențială catastrofă obstetricală şi o cauză majoră de mortalitate
materna.

• Rupturi în cursul naşterii

• •spontane(fără intervenția obstetricianului) 15%
• •provocate(în timpul manevrelor obstetricale) 85%
Posibilitatea aparitiei unei rupturi uterine este
influenţată de:
• tipul inciziei folosite in cazul cezarienei anterioare: cicatricile situate
mai sus de partea inferioară subțire a uterului, sunt mai predispuse
la ruptură; o cicatrice transversală este mai puțin predispusă
rupturii; aproximativ 5 din 1000 de femei (0,5%) care aveau o
cicatrice post-incizie transversală joasă, au dezvoltat ruptura uterină
in timpul travaliului, in condițiile în care travaliul a fost declansat
spontan;
• numărul cicatricilor uterine pe care le are fiecare pacientă: riscul de
ruptura uterina creste cu fiecare cicatrice; un studiu a aratat ca 8 din
1000 de femei cu o singura cicatrice dezvolta ruptura uterină,
comparativ cu 37 din 1000 de femei care aveau două cicatrici post-
cezariană
• Folosirea Mizoprostolului pentru declanşarea travaliului si a
Oxitocinei pentru stimularea acestuia, deseori duceau la ruptură
uterină
Simptomele rupturii uterine:
• Primele simptome ale rupturii uterine se resimt in primul rând la făt,
prin batăi anormale ale inimii acestuia. Mai pot aparea:

• dureri abdominale;

• sângerari;

• puls rapid.
Faza de preruptură uterină:
• crampe abdominale severe;

• agitația si anxietatea gravidei;

• contracții intense şi la intervale scurte de timp;

• tahicardie;

• tahipnee.
Faza de ruptura uterina:
•apariția unei dureri abdominale severe;

•sângerare vaginală abundentă sau moderată;

•stare generală alterată.

Etiopatogeniea rupturi spontane:
• Cauze materne:
-multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puțin 4 copii. La
primipare în vârstă
- cicatricile uterine, mai ales distanță mică între o cezariană şi o sarcină
ulterioară
- vârsta între 35-40 de ani
- mediul social - 71% din mediul rural
- cicatricile colului, rupte şi propagate
- inserții vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii
muşchiului uterin
- tumori praevia
- bazin patologic
• Cauze fetale(20-75%):
– prezentații patologice neglijate
- Hidrocefalie.
Etiopatogeniea rupturi provocate:
• •intervenții obstetricale: versiunea internă,marea
extragere (mai ales în timpu iextragerii craniului),
forceps (leziuni segmentare)

• •utilizarea intempestivă a oxitocinei

Diagnostic clinic:
• Tabloul rupturii spontane, forma clasică, se întâlneşte rar.

• •Perioada prodromică – travaliul este trenant

• •contracții de tip hiperkinetic şi hipertonic, cu relaxare insuficientă

• •col gros, edemațiat, inextensibil

• •parturienta este agitată, anxioasă

Iminenţa de ruptură uterină:
• •Uterul ia forma unei cupole, aşezat pe polul superior al fătului,
fătul este împins în segmentul inferior foarte destins şi subțiat, mai
larg decât cavitatea uterină.
• •La palpare, segmentul este destins, împăstat, iar deasupra lui se
găseşte corpul,mai mic şi de duritate lemnoasă.
• •Colul uterin este de culoare roşie-albastră, dur, edemațiat, cu
marginile prinse şi comprimate între prezentație şi pereții bazinului.
• •Dilatarea colului şi progresia prezentației stagnează. Se remarcă
ascensionarea inelului de retracție prin ascensionarea limitei
segment-corp: semnul Bandl-Frommel.
• •- tensionarea ligamentelor rotunde
• •- uterul cu aspect de “ceas de nisip” prin alungirea şi extensia sa
• •- BCF absente
Calitatea cicatricii uterine:
• În general, se admite că o cicatrice este cu atât mai rezistentă cu cât
cantitatea de fibre musculare este mai importantă.

•Dacă proporția de țesut fibros este mare, la aceasta adăugându-se

hialinizarea şi numărul redus de elemente vasculare, calitatea este
inferioară.

•Cezariana corporeală lasă cicatricile cele mai expuse rupturii (corpul

este zona cea mai contractilă, peritoneul nedecolabil, expunerea
cicatricii conținutului cavității abdominale)
Tabloul rupturii:
• Simptome generale, durere abdominală “în lovitură de pumnal”, paloare,
tahicardie, stare sincopală.
• •Urmează o perioadă în care contracțiile dispar, durerile se opresc,
bolnava "se simte mai bine".
• •Apare iritație peritoneală prin LA şi sânge, alături de şocul cu tulburări
hemodinamice şi hipoxice.
• •Prin vagin se poate scurge LA şi meconiu, sânge.
• •- conturul uterin se anulează, fătul poate fi palpat în abdomen, matitate
pe flancuri,
• •- BCF absente
• •(când fătul n-a fost expulzat în abdomen) prezentația nu mai poate fi
identificată, poate fi evidențiat traiectul rupturii segmentare şi dacă el s-
apropagat la col sau de la col, uneori se pot percepe anse intestinale în
cavitatea uterină
• •- bolnava este cu tensiune prăbuşită, puls la radială abia perceptibil sau
inexistent, dispneică, cianotică la buze, transpirații şi extremități reci
Diagnosticul diferenţial al rupturii
uterine:
• Medicul trebuie sa suspecteze o ruptură a unui uter cicatriceal
atunci când constată unul dintre urmatoarele elemente:
- anomalii ale cardiotocografiei
- durere neobisnuita suprasimfizară însotita de anxietate maternă si-
oprirea contractiilor uterine
- sângerare pe cale vaginală
- palparea extrauterină a prezentației sau a fatului

• Medicul trebuie sa efectueze diagnosticul diferential al rupturii

uterine cu urmatoarele entitați clinice:
-dezlipirea prematura de placenta normal inserata
-placenta praevia
Complicatiile rupturii uterine:
• Există complicații pe care le presupune ruptura uterină in sine, insă
mai pot aparea o serie de probleme asociate extrem de periculoase
si neplacute:

-hematoame (in ligamentul larg sau retroperitoneal);

-ruptura vezicii urinare;

-socul hemoragic;

-septicemia;

-peritonita
Prognostic fetal:
• •Foarte grav în rupturile spontane,

• •De cele mai multe ori fătul moare.

• •Mortalitatea fetală variază între 50 şi 75%.

• •Singura şansă pentru făt este extragerea rapidă prin laparotomie.

Pronostic matern:
• În trecut, mortalitate mare (10-40%)

• Prognosticul vital poate fi şi actualmente interesat (depinde unde

se petrece accidentul) prin: hemoragie şi şoc, embolie amniotică,
CID, tromboflebite, leziuni asociate, peritonită

• Sunt mai grave rupturile cele incomplete față de cele complete,

dacă fătul a trecut în cavitate
• Prognosticul tardiv poate fi influențat de compromiterea organică
a fertilității, sindromul de insuficiență hipofizară
Terapie de corecţie în caz de
suspiciune la RU:
• Medicul trebuie sa indice urgent, în cazul sindromului de ruptura a
uterului cicatricial:
- abordul a două linii venoase
-reechilibrare volemică
-administrare de oxigen
-mobilizarea personalului ATI, NN şi al salii de operatie
-efectuarea operatiei cezariene de urgență
Tactica medicală in caz de RU:
• Intervalul optim de interventie după diagnosticul RU este de 10-37
de minute, dupa aceasta perioadă complicatiile fetale sunt mult mai
frecvente.
• Se recomandă medicului să practice abordul chirurgical printr-o
incizie abdominală mediană pubo-subombilicală.
• Se recomandă medicului sa exploreze complet uterul si organele
intraperitoneale învecinate, precum si ligamentele largi si spatiul
retroperitoneal. Bilantul lezional complet este necesar pentru a nu
omite propagarea unor soluții de continuitate sau a unor
hematoame la organele învecinate.
• Se recomandă medicului sa indice administrarea de antibiotice intra
si postoperator
Tratamentul chirurgical in caz de RU:
• Cu ocazia interventiei medicul poate opta pentru practicarea în
continuarea operatiei cezariene a urmatoarelor proceduri
chirurgicale:

- Refacerea defectului structural

-Histerectomie la necesitate
-Drenajul eventualelor hematoame subperitoniale
-Repararea leziunilor viscerilor din jur
Histerectomia în caz de RU:
• Histerectomia de necesitate se justifică atunci când:
- ruptura este anfractuoasă si interesează arterele uterine
- atonie uterină
- hemoragie masiva (alterarea statusului hemodinamic matern)
- aderența anormală a placentei
Multumesc pentru atentie!