Coinfección VIH y VHB - VHC

COINFECCIÓN VIH Y VHB - VHC Dra.
Yolimar Gil
VIH Y VHB-VHC
 Muy pocas personas con hepatitis víricas están diagnosticadas (el 9% de los 22 millones de personas
infectadas por el VHB y el 20% de los 14 millones de personas infectadas por el VHC).
De los 36,7 millones de personas con VIH en 2015, se calcula que unos 2,7 millones tenían infección
crónica por el VHB y 2,3 millones estaban infectados por el VHC.
Solo una pequeña fracción de las personas diagnosticadas ha recibido tratamiento.
En 2015, el 8% de las personas diagnosticadas con infección por el VHB (1,7 millones de personas) y el
7,4% de los diagnosticados con infección por el VHC (1,1 millones de personas) recibían tratamiento.
Si bien el número total de personas tratadas contra el VHC alcanzó los 5,5 millones en 2015, solo
aproximadamente medio millón de esas personas habían recibido los nuevos fármacos, más eficaces y
mejor tolerados, denominados antivíricos de acción directa (AAD).
En 2015 hubo más nuevas infecciones por el VHC que pacientes que comenzaron el tratamiento.
Las hepatopatías son una causa importante de morbilidad y mortalidad entre las personas con VIH y
coinfectadas con hepatitis víricas. Debería diagnosticarse a esas personas y facilitarles con carácter
prioritario un tratamiento adecuado y eficaz contra el VIH y la hepatitis. Programa Mundial contra la Hepatitis
© Organización Mundial de la Salud 2017
COINFECCIÓN VIH - VHB Dra. Yolimar Gil
COINFECCIÓN VIH Y VHB
Se estima que a nivel mundial hay 36 millones de personas infectadas con VIH.
Puede haber coinfección crónica con VHB debido a que comparten los modos de
trasmisión de los virus.
La ausencia de ensayos controlados y la actividad doble de algunos agentes

complica el tratamiento de la infección por CHV en pacientes con coinfección con
VIH. Los regímenes de tratamiento dependen del estado clínico tanto en cuanto a su
VIH como su VHB
Guía Mundial de la WGO Hepatitis

© Organización Mundial de Gastroenterología, 2015
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de HBC entre las personas infectadas con VIH puede ser 10 veces o
más veces superior que en la población general.
La infección crónica por VHB tiene lugar en 5–10% de las personas infectadas con
VIH en Europa Occidental y en Estados Unidos
La progresión de HBC a cirrosis, enfermedad hepática terminal, y/o CHC es más

rápida en las personas infectadas con VIH que en las personas que sólo tienen CHV

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Los principales objetivos del tratamiento anti-VHB son detener o disminuir la progresión de la
enfermedad hepática y evitar la cirrosis y el CHC.
La supresión prolongada de la replicación del VHB lleva a una mejora histológica, una
disminución importante de las aminotransferasas o su normalización, y prevención del avance
hacia la cirrosis y enfermedad hepática terminal.
El control viral sostenido exige terapia de mantenimiento a largo plazo.
La interrupción del tratamiento en particular se puede asociar con reactivación de VHB y
aumentos de ALT.
La desventaja de la terapia prolongada es el riesgo de que aparezca resistencia del VHB.
Para reducir la resistencia a los medicamentos, la mayoría de los pacientes coinfectados
requieren terapia de combinación contra VHB.
WHO. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. March 2015
¿ QUE ESQUEMA ELEGIR?
Muchos análogos nucleósidos/nucleótidos aprobados con actividad contra el VHB
también suprimen el VIH, y por lo tanto es fundamental evitar la monoterapia con
cualquiera de los agentes orales aprobados contra VHB, ya que la resistencia a VIH y
posiblemente a VHB se va a dar rápidamente.
 Cuando está indicado el tratamiento se prefiere un esquema basado en TENOFOVIR

en combinación con otros agentes altamente activos para VIH.
Por lo tanto, antes de iniciar un tratamiento antiviral siempre habría que controlar a
todos los pacientes con HBC, para descartar coinfección con VIH

SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo y coinfección VIH-VHB
Tenofovir tiene un mejor perfil de resistencia y datos de seguridad más amplios en mujeres
embarazadas VHB-positivas que telbivudina (ambos son medicamentos de embarazo
categoría B: sin riesgo en estudios en animales pero desconocido en humanos)
Los datos en las mujeres embarazadas VIH positivas sugieren que el uso de lamivudina,
emtricitabina, y tenofovir es seguro
En un metaanálisis sobre la utilidad de IgHB administrada a recién nacidos para evitar la
trasmisión madre a hijo (TMH) de VHB, la IgHB y la vacuna de origen plasmático contra VHB
redujeron la trasmisión de 20% a 10% comparado con la vacuna plasmática sola (RR 0.49; IC
95%, 0.32 a 0.74); con la IgHB y la vacuna recombinante contra VHB, la trasmisión se redujo
de 30.8% a 18.9% (RR 0.61; IC 95%, 0.41 a 0.92

COINFECCIÓN VIH - VHC Dra. Yolimar Gil
COINFECCIÓN VIH Y VHC
Desde el control de la mortalidad relacionada con el VIH tras la introducción de

la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996, la enfermedad
hepática se ha convertido en una de las principales causas de morbimortalidad en
los pacientes infectados por el VIH y por el VHC en los países desarrollados y es
objeto de prioridad en la asistencia a estos paciente
Guía Nacional de Tratamiento para pacientes con Hepatitis C en Venezuela 2016. Revista Gen. 71(2): 30-61
Modificado de EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015; 63 (1): 199–236 y basado en información de www.hep-druginteractions.org (Universidad de Liverpool)
Impacto del tratamiento del VHC sobre la infección VIH y morbimortalidad no hepática en pacientes infectados por VIH y VHC. Madrid, 2015
VIH -VHC
Similitud
Son virus ARN, con distribución  El ARN del VHC es monocatenario mientras que
universal, vías de transmisión comunes el del VIH es de doble cadena.
y una larga fase subclínica.
El tropismo celular de ambos virus es diferentes,
Ambos poseen una rápida cinética de siendo las células diana preferentes del VIH los
replicación viral con una elevada linfocitos y otras células del sistema inmune y las
producción diaria de viriones y una del VHC, predominantemente los hepatocitos
elevada viremia.
La infección por VHC se puede erradicar de
Comparten una alta diversidad forma espontánea o con tratamiento mientras que
genética. la infección por el VIH en la actualidad no
La transmisión de la infección por VHC es
Diferencia
preferentemente parenteral aunque puede
transmitirse de forma menos eficiente vía sexual y
vertical. Por el contrario, la infección por el VIH es
preferentemente sexual, pero puede transmitirse
con relativa eficiencia por vía parenteral y vertical
Impacto del tratamiento del VHC sobre la infección VIH y morbimortalidad no hepática en pacientes infectados por VIH y VHC. Madrid, 2015
VIH -VHC
Existe evidencia básica, epidemiológica y clínica que indican una aceleración de la historia
natural de la infección por VHC en pacientes con infección VIH activa y justifican que el
tratamiento antirretroviral sea hoy en día una indicación en los pacientes coinfectados
independientemente de su situación inmunológica
La desaparición espontanea de Anti-VHC en

pacientes infectados con VIH, es significativamente
Los pacientes coinfectados VHC-VIH con recuento de más baja que en pacientes inmunocompetentes con
CD4 < 200 células/mm3, tienen mayor progresión infección aguda por VHC. La coinfeccion VHC/VIH
de la enfermedad hepática, si a esto se suma una produce un estado proinflamatorio que afecta a
ingesta alcohólica mayor de 50 gr. al día, la otros órganos y exacerba otras condiciones clínicas
evolución a cirrosis en unos 16 años es muy como la enfermedad cardiovascular, desordenes
probable. metabólicos, renales, neurológicos. Significa esto, que
los pacientes coinfectados deben recibir tratamiento
específico, tan pronto como se puedan evaluar sus
indicaciones y ventajas
TERAPÉUTICA
Los pacientes coinfectados por VIH con hepatitis aguda deben tratarse si el ARN-
VHC no desciende 2 logaritmos en las primeras 4 semanas de seguimiento, dado que
la probabilidad de curación espontánea es muy baja y el riesgo de transmisión es
alto en esa fase (BII).
Mientras no haya más datos disponibles, los pacientes infectados por VIH con
hepatitis aguda C deben tratarse como si tuvieran una hepatitis crónica (BIII).
Las pautas de tratamiento de la hepatitis C crónica basadas en AAD recomendadas

en pacientes coinfectados por VIH y VHC son, en términos generales, las mismas que
en monoinfectados por VHC (AI)
¿ QUIEN PRIMERO?
Pacientes coinfectados que requieren tratar Pacientes coinfectados que requieren tratar
VHC VIH/SIDA
• Rápida progresión
Pacientes de la enfermedad
coinfectados que no • El TARV actualmente es recomendado
hepática con presencia de complicaciones independientemente del valorque
Pacientes coinfectados de contaje
• Alto riesgorequieren
de que el tratamiento
paciente desarrolle requieren
de CD4 y detratar
su cargaambos virus
viral (CV).
hepatotoxicidad por terapia con tratamiento • CD4 menos de 200 cel/mm3 es
• Anti-VHC
antirretroviral positivos con ARN-
(TARV). • Pacientes
preferible con CD4
iniciar ≤ 350
primero el TARV y
• Si seVHC indetectable
realiza el diagnóstico temprano de células/mm3,
cuando aumentecon síntomas
su CD4 iniciar
infección porpacientes
VHC, antesdeben
de que se haya tratamiento VHC.
relacionados con infección por
• Estos ser
iniciado TARV, se recomienda tratar primero
evaluados
el VHC con drogascada 6 meses
antivirales de acción
VIH o con carga viral >
(examen
dirtecta (DAAD)físico con pruebas
y así evitar de de
la interacción 100.000 copias/ml o CD4 ≤
laboratorio) y cada 3 años
drogas. 200 células/mm3 con o sin
• Las realizar
contraindicaciones
biopsias para tratar la y así
hepática síntomas.
Hepatitis C conelregímenes
evaluar grado con fibrosis.
de Interferón • Hepatitis C aguda o crónica
serian: pacientes con cardiopatía isquémica,
arritmia, embarazo, desordenes psiquiátricos,
consumo de alcohol mayor de 50 g/ día,
enfermedad hepática con Child Pugh C.
No
Posible
Esperada
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
Libre de Interferón Con Interferón
Adaptado de Rockstroh K. Optimal therapy of HIV/HCV co-infected patients with direct acting antivirals. Liver International 2015; 35 (suppl 1): 51-55
CASOS ESPECIALES
ERC VHB-VHC-VIH HEPATOPATIA
• El régimen • Los pacientes con viremia • Cirrosis compensada, similar
Ombistavir/Paritaprevir/Rit dual por VHB y VHC a la hepatitis crónica
onavir/ Dasabuvir, podría representan sólo una • Cirrosis descompensada,
usarse en pacientes con pequeña porción de preferir los menos
alteración renal en individuos y la asociación hepatotóxicos (SOF+LDP o
pacientes genotipo 1 del VIH, favorece la SOF+ RBV)
replicación de ambos virus
• Determinar cual es el de
mayor viremia
• Si tratamos el VHC el ADN
VHB podría aumentar
después de la respuesta
viral sostenida
CASOS ESPECIALES

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La ausencia de ensayos controlados y la actividad doble de algunos agentes

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El control viral sostenido exige terapia de mantenimiento a largo plazo.

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La desaparición espontanea de Anti-VHC en

Las pautas de tratamiento de la hepatitis C crónica basadas en AAD recomendadas

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