Anda di halaman 1dari 23

Peranan Dewan Pertimbangan

Medis Dalam BPJS

dr. Hj. Abla Ghanie, Sp.T.H.T.K.L (K)


Pelayanan Kesehatan
Sistem pelayanan kesehatan yang tidak terstruktur, beban
tidak merata antar provider
HARAPAN
 Seluruh warga masyarakat, baik dari golongan miskin,
menengah, dan mandiri menikmati semua jenjang
pelayanan kesehatan
HUBUNGAN ANTAR PIHAK

PESERTA
Pembayaran premi Taat prosedur dan
ketentuan

MANAGED
-Pengelolaan Premi
- Pelayanan peserta CARE - Doctor-patient Relationship
Penanganan Keluhan - Pelayanan komprehensif

BPJS KES PROVIDER


Pembiayaan Pelayanan bermutu
prabayar, paket dan terkendali

4
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

Tertiary

Secondary

Primary Care
PEL BERBASIS KED KELUARGA
Tertiary Care
Self Care

5
Latar Belakang
 Amanah UU nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional bahwa tujuan jaminan
kesehatan adalah menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuh dasar kesehatan
 Prinsip penyelanggaraan JKN = yang berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas
 Variasi Pelayanan Medis
 Sederhana sampai dengan canggih
 Biaya yang tinggi
Perubahan pola tarif (fee for service, per diem --> Paket tarif Ina CBG’s)
 PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) dibayar secara lebih realistis
 Perlu disertai sistim pengendalian yang seimbang
Kecenderungan “abuse” dan “over utilisasi”

Dibentuk Tim “Dewan Perimbangan Medik”


DPM

Dibentuk di setiap provinsi

Mitra Dalam upaya Kendali Mutu dan


Kendali Biaya

Posisi DPM : Sebagai Konsultan, PEER REViEW


Dewan Pertimbangan Medik (DPM)

Tim terdiri dari beberapa dokter ahli, di pusat


dan setiap Provinsi untuk menjadi mitra
dalam mengendalikan mutu dan biaya
pelayanan kesehatan peserta di wilayah
Regional/ Cabang
TUJUAN

 Terkendalinya mutu pelayanan medis bagi peserta


 Terlaksananya pelayanan medis bagi peserta dengan
biaya yang efisien
 Terjalinnya kemitraan dengan PPK khususnya dalam
konteks pelayanan medis
 Terbentuknya komunikasi yang efektif sehingga kendala
yang timbul segera mendapatkan solusi terlebih untuk
solusi yang memerlukan regulasi dari pemerintah
RUANG LINGKUP

Pelayanan kesehatan yang dikendalikan dengan mekanisme


DPM  untuk pelayanan medis cukup kompleks serta
membutuhkan biaya yang tinggi seperti :
 Kesesuaian diagnosa dan jenis tindakan dengan data rekam
medis
 Indikasi Rawat Inap
 Pemakaian obat2 di luar formularium nasional
 dll
FUNGSI DPM

Sebagai Second Opinion


Melakukan Claim Investigation
Melakukan Medical Judgment
Kelembagan (pusat dan provinsi)
 DPM ditetapkan oleh BPJS kesehatan (pusat dan provinsi)
 DPM pusat
 Berkedudukan di jakarta
 Anggota tim multi disiplin yang independen (dalam kondisi tertentu dapat
membentuk pokja/ sub tim/ adhoc)
 Fokus pada fungsi :
- Koordinasi DPM antar wilayah
- Membuat regulasi intern DPM ( buku panduan/ standar operasional DPM)
- Penyelesai masalah baru tingkat kedua/ final
- Pendanaan : BPJS kesehatan
 DPM Provinsi
- Berkedudukan di provinsi
- Anggota tim terutama profesi medis dan manajemen medis/ RS
independen dalam membuat keputusan ( pada wilayah tertentu dapat bersifat
ad-hoc)
- Fokus pada fungsi : memberikan pertimbangan medis sesuai kebutuhan
- Pendanaan : BPJS
ANGGOTA DPM

 Anggota yang duduk dalam DPM adalah Dokter Spesialis


yang meiliki pengalaman profesional yang cukup
 Jumlah anggota DPM berkisar antara 5 – 10 orang, sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi setempat  satu orang
ditetapkan sebagai ketua
 DPM dibentuk disetiap Propinsi atas dasar Surat Keputusan
Kepala Divisi Regional untuk periode 1 tahun
DPM Sumsel
 Ketua : dr. Zulkhair Ali, SpPD, KGH
 Wakil Ketua : dr. Rizal Sanif, SpOG (K) onk
 Dep PDL : Prof. Dr. dr. Ali Ghanie, SpPD-KKV (k)
 Dep THT : Dr. Hj. Abla Ghanie, Sp.T.H.T.K.L (K)
 Dep Bedah : dr. KM. Yamin Alsoph, SpB (k) Onk
 Dep Obgin : dr. Iskandar Zulkarnain, SpOG(K)
 Dep Anestesi : dr. Zulkifli, SpAn
 Dep Kulit : Prof. Dr. Suroso, SpKK (K)
 Dep Neurologi : dr. junaidi, SpS
 Dep mata : dr. Elza Iskandar, SpM (K)
MEKANISME KERJA DPM

1.Disepakati ruang lingkup kasus yang perlu


pertimbangan DPM
2.Untuk setiap kasus yang disepakati
disampaikan kepada DPM untuk meminta
pertimbangan  ketua DPM
Setiap pertimbangan dan saran dari
DPM Disampaikan Kepada PPK

Secara periodik atau insidentil sesuai


kebutuhan, DPM bersama manajemen BPJS
kesehatan mengadakan pertemuan untuk
membahas berbagai hal berkaitan dengan
pelayanan kepada peserta
Mekanisme DPM
Kantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang

Permasalahan

SOLUSI /
Kantor BPJS Divre PERTIMBANGAN/
JAWABAN

DPM

MASALAH MASALAH
ADMINISTRATIF MEDIS

Anggota DPM / Rapat DPM


MEKANISME DPM
PERMASALAHAN MEDIS

SOLUSI /
BPJS DIVRE SUMSEL DPM PERTIMBANGAN/
JAWABAN

• INVENTARISIR MASALAH
• DISTRIBUSI PERMASALAHAN

Media pemecahan masalah/ saran/ pertimbangan

Langsung Anggota DPM

RAPAT DPM
Pakar lain di luar
anggota DPM
Mekanisme DPM

Pertemuan DPM dilakukan secara periodik (1-2


bulan sekali)/ insidentil jika memerlukan
penyelesaian segera dan bisa meminta
kehadiran anggota ad-hoc

Masalah medis spesialistik  sesuai


kepakaran anggota DPM dgn media
langsung/ email/sms
Solusi / saran anggota DPM via media
surat, email rapat
Jawaban kasus dari DPM akan diberikan dalam
waktu 1-2 minggu sejak email diterima
Luaran yang diharapkan

Apabila dilaksanakan dengan baik dan secara profesional tentu akan dapat
memberi mamfaat bagi semua pihak, yaitu :
 Bagi peserta :
Proses penyembuhan penyakit lebih baik, tindakan pelayanan kesehatan
lebih aman
 Bagi PPK :
Peningkatan profesionalisme medis didalam pelayanan
 Bagi BPJS Kesehatan :
Tercapainya upaya kendali mutu dan kendali biaya untuk
kesinambungan program JKN
HARAPAN

Agar Kemitraan BPJS Kesehatan dengan PPK


semakin menyeluruh, tidak hanya dalam aspek
administrasi tetapi juga mencakup aspek medis

Program ini juga diharapkan terjadi transfer of


knowledge dalam bidang medis
IMPLEMENTASI DPM

Memberikan Rekomendasi terhadap kegiatan


pelayanan kesehatan
Turut membantu BPJS Kesehatan untuk
menginvestigasi hal yang terjadi di RS apabila ada
konsultasi BPJS kesehatan untuk kasus – kasus
yang “ meragukan “
Berfungsi sebagai medical judgement :
Merekomendasikan kewajaran dan kesesuaian
diagnosa dan tindakan dengan riwayat rekam
medis pasien
Terima Kasih