Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN PAGI

JUMAT, 15 MEI 2015


Pembimbing
dr. Nurcahya Setyawan, SP. B-KBD
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Sdr DS
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 20 tahun
• Alamat : Sinduadi, Mlati Sleman
• Pekerjaan : Mahasiswa
• Tgl Masuk RS : 11 Mei 2015 via IGD
• No. RM : 017XXX
Keluhan Utama
Nyeri perut sebelah kiri, post KLL.
Primary Survey IGD
Airway : bicara jelas, snoring (-), gurgling (-). Kesimpulan
 airway clear
Breathing : napas spontan, dada simetris, KG -/- , retraksi
dinding dada -/-
Kesimpulan  breathing clear
Circulation : akral hangat, nadi kuat, TD 135/80, nadi
88x/menit
Kesimpulan  circulation clear
Disability : GCS E4V5M6, pupil isokor, diameter 3mm/3mm
Kesimpulan  disability clear

Initial assessment : life threatening


SECONDARY SURVEY
Riwayat Penyakit Sekarang
1HSMRS saat os sedang mengendarai motor, os
berusaha mengindari mobil yang tiba tiba berhenti di
hadapannya, os membanting setir ke arah kiri sehingga
bagian perut kiri os terkena stang motor dan os terjatuh. (-
). Saat itu os menggunakan peralatan berkendara yang
lengkap. Kecepatan os berkendara saat itu sekitar 60
km/jam. Benturan kepala (+), pingsan (-), mual (-),
muntah (-), kejang (-). Kemudian os langsung di tolong
warga dan langsung di bawa ke RSUD Sleman. Di RSUD
Sleman, dilakukan pertolongan pertama. Dilakukan juga
CT-Scan kepala dan Rontgen thorax. Diagnosis di RSUD
Sleman edema cerebri obs trauma tumpul abdomen dan
dada.
Keesokan harinya os dirujuk ke RSUP dr Sardjito untuk
penangan lebih lanjut
Riwayat Penyakit Dahulu
• Asma bronkial (+)
• Alergi obat / makanan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• HT (-)
• DM (-)
• Asma (+)
• Alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
KU : CM, baik, tampak kesakitan jika berbaring
VS : TD 135/80
N 88x/m
RR 20x/m
T afebris
Kepala : VL supraciliar sinistra terhecting, pupil isokor D=
3mm/3mm, RC +/+, lateralisasi.
Leher : JVP ↑, lnn tidak teraba.
Thorax
I : Simetris, KG -/-
Pa : NT (-), fremitus ka=ki
Pe : sonor (+)
A : ves +/+

Abdomen
I : flat, jejas (-)
A : peristaltik (+)
Pa : supel, NT (+) di sekitar umbilikus dan lumbal sinistra
Pe : timpani

RT : TMSA dbn, mukosa licin, ampula recti tidak colaps, NT


(+)
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin Alb 3,10
HB 12,6 GDS 132
AL 17,52
AE 4,32 Elektrolit
AT 270 K 3,63
Neu 86,6 Cl 95
PPT 22,6 Urinalisis
APTT 26,9 Blood +++
INR 1,84 Protein ++
Kimia darah Eritrosit 388,6
BUN 10 Leu 53,7
Cr 1,04
• Foto polos abdomen ???
• USG ???
DIAGNOSIS
• Internal bleeding dengan hemodinamika stabil
PLAN
• Puasa
• Balance cairan, pasang DC
• IVFD RL 28 tpm
• Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
• Inj Metronidazole 500 mg/8 jam
• Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
• Inj Ranitidin 1 am / 12 jam
• Pro-laparotomi e.c internal bleeding susp rupture lien dd
hepar.
Pre-Operasi
11 Mei 2015
S : Nyeri perut kiri atas
O : KU cukup, kesadaran CM
• TD : 154/101 mmHg
• HR : 130x/m
• RR : 36x/m
• T : afebris
Status Lokalis abdomen
I : slight distended (+), jejas (-)
A : peristaltik (+) ↓
Pe : timpani
Pa : NT (+)
A : Internal bleeding dengan hemodinamik tidak stabil e.c rupture organ
padat
P : Pro laparotomi CITO e.c internal bleeding dengan hemodinamik tidak
stabil
Diagnosis post-operasi
Internal Bleeding post laparotomi explorasi dan
splenectomy rupture lien grade IV
Definisi