Anda di halaman 1dari 40

Gangguan Dissosiatif

Taufik Ashal
• Berdasarkan DSM-IV-TR gambaran utama ggn
dissosiatif yaitu gabungan dari gangguan fungsi
kesadaran, memori, identitas ataupun persepsi ttg
lingkungan
• Gangguan dapat terjadi tiba-tiba ataupun gradual,
sementara atau kronik.
• Terdiri dari
– Amnesia dissosiatif
– Gangguan depersonalisasi,
– Fugue dissosiatif,
– Gangguan identitas dissosiatif dan
– Gangguan dissosiatif yang tidak di spesifikasi (NOS).
Amnesia Dissosiatif
• DSM-IV-TR gambaran utama → ketidaksanggupan merecall
informasi pribadi penting, biasanya disebabkan traumatic atau
stress yang hebat.
• Gangguan tidak tejadi secara exclusif pada
– Gangguan identitas dissosiatif,
– Fugue dissosiatif,
– posttraumatic stress disorder (PTSD),
– Gangguan stress akut atau ggn somatisasi and
– Bukan akibat langsung efek fisiologis zat, neurologis ataupun KMU.
• Gangguan dapat didasarkan pada adanya perubahan nurologis otak
yang disebabkan oleh stress traumatik
Epidemiologi

• Amnesia Dissosiatif, dilaporkan hampir 6 % pada


populasi umum.
• Tak ada perbedaan antara pria dan wanita.
• Umumnya dimulai pada remaja akhir dan dewasa.
• Sukar diketahui pada masa anak preadolescent karena
keterbatasan kemampuan mereka untuk
menggambarkan pengalaman subjektif
Etiologi
• Amnesia and konflik Extrim Intrapsychic
Pada kasus akut, lingkungan psychosocial
menyebabkan amnesia berkembang dari konflik yang
masif, dimana pasien mengalami emosi berlebihan
terhadap malu, bersalah, kehilangan, marah dan putus
asa. Ini merupakan hasil konflik dari impuls yang sangat
tak dapat diterima seperti sex intensif, suicidal, tekanan
kejahatan.

• Trauma penghianatan
Adanya trauma yang menetap dan adanya kejadian
negatif yang lama yang merupakan penghianatan
terhadap kepercayaan . Penghianatan ini akan
mempengaruhi cara kejadian itu diproses dan diingat.
Diagnosis dan Gambaran Klinik
Tampilan klasik
• Gambaran klasiknya jelas, beragam, dramatis yang menjadi
perhatian klinis. Scr berkala ditemukan pada mereka yg mengalami
trauma akut berlebihan, adanya konflik intrapsikik yg dalam ataupun
stress emosional.
• Bisa terlihat gejala intercurent somatoform atau gejala konversi,
perubahan kesadaran, depersonalisasi, derealisasi, keadaan trans,
regresi umur spontan dan amnesia anterograde disosiatif.
• Depresi dan ide suicide dilaporkan pada banyak kasus.
• Tak ada kepribadian tertentu meskipun terdapat riwayat somatoform
atau disosiatif dalam keluarga yang merupakan predisposisi
berkembangnya amnesia akut selama situasi trauma.
• Pada banyak pasien terdapat riwayat penganiayaan atau trauma
masa kecil, pada kasus perang adanya posttraumatic combat
Diagnosis dan Gambaran Klinik
Tampilan Nonklasik
• Pasien ini datang berkala dengan berbagai gejala
seperti
– depresi ataupun perubahan mood,
– substance abuse,
– gangguan tidur,
– gejala somatoform,
– anxietas dan panic,
– suicide atau impuls dan perbuatan mutilasi diri,
– ledakan kemarahan,
– gangguan makan dan
– masalah interpersonal.
• Mutilasi diri dan perilaku kekerasan disertai dengan
amnesia.
• Amnesia dapat terjadi karena flashbacks atau episode
reexperience akibat trauma
DSM IV TR: KRITERIA DIAGNOSTIK AMNESIA
DISOSIATIF
A. Gangguan yang predominan adalah satu atau lebih episode
ketidakmampuan mengingat informasi pribadi yang penting,
biasanya bersifat traumatik atau stres, yang terlalu luas untuk
dijelaskan oleh kelupaan yang biasa.

B. Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama perjalanan suatu


Gangguan Identitas Disosiatif, Fugue Disosiatif, Gangguan Stres
Pascatrauma, Gangguan Stres Akut, atau Gangguan Somatisasi
dan bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya,
penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum
lainnya (misalnya, Gangguan Amnestik karena Trauma Kepala).

C. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna


atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting
lainnya.
Diagnosis Banding
• Lupa biasa and Amnesia Nonpatologi
Amnesia disosiatif gangguannya lebih luas, amnesia nonpatologi
diantaranya infantile and childhood amnesia, amnesia for sleep and
dreaming, and hypnotic amnesia.

• Dementia, Delirium, and Gangguan Amnesia Organic


→kehilangan memori informasi pribadi yang mengikuti masalah cognitif,
bahasa, perhatian, perilaku dan memory.
ECT juga dt menyebabkab amnesia sementara
• Posttraumatic Amnesia→Disebabkan oleh injury otak
• Gangguan kejang
• Amnesia karena penyalahgunaan zat
• Amnesia Global sementara
• Gangguan disosiatif
• Gangguan stress Acut, Posttraumatic Stress Disorder, dan gangguan
Somatoform
• Malingering dan Amnesia Factitious
Perjalanan penyakit dan Prognosis
• Masih sedikit diketahui perjalanan klinis
• Hilang spontan ketika pasien dalam keadaan aman dari
situasi trauma berat.
• Beberapa pasien, ggn menjadi chronic menyeluruh,
berlanjut, atau amnesia local berat dan membutuhkan
dukungan sosial yg tinggi spt rumah perawatan atau
perawatan keluarga intensif.
• Klinisi harus mencoba mengembalikan memori pasien
yg hilang ke keadaan sadar sesegera mungkin, dimana
memori yg terrepresi dapat membentuk nucleus dalam
alam bawah sadar yang akan berkembang menjadi
episode amnesia masa datang.
Penatalaksanaan
• Cognitive Therapy
identifikasi gangguan kognitif yang menjadi dasar trauma
akan memperbaiki memori autobiografi pasien. Bila pasien
dapat mengkoreksi gangguan kognitif khususnya arti dari
trauma sebelumnya, detail kejadian akan dapat diingat
kembali.
• Hypnosis
Hypnosis dapat berguna , khususnya hypnotic interventions
yang mencakup isi, modulasi, dan penurunan intensivitas
gejala.
• Tambahan, patient dapat diajarkan self-hypnosis untuk
ketenangan dan memperbaiki kualitas hidup.
• Successful use of containment techniques, whether
hypnotically facilitated or not, also increases the patient's
sense that he or she can more effectively be in control of
alternations between intrusive symptoms and amnesia.
Gangguan Depersonalisasi
• Perasaan terpisah dan merasa
asing dengan diri sendiri yang
menetap dan berulang.
• Seseorang merasakan seperti
gejala otonom atau seperti
dalam mimpi atau melihat
dirinya dalam film.
• Menurut DSM-IV-TR, ada
sensasi menjadi pengamat
terhadap dirinya sendiri pada
gangguan ini.
• Pasien sering merasakan tak
bisa mengontrol tindakannya.
Epidemiologi
• Merupakan gejala psikiatri ketiga terbanyak setelah depresi
dan anxietas
• Suatu survey 1 tahun menemukan prevalensi 19 % pada
populasi umum.
• Sering ditemui pada pasien kejang dan penderita migrain,
seniman yang menggunakan napza khususnya ganja, LSD dan
mescalin.
• Dapat terjadi setelah meditasi tertentu, hipnosis dalam,
menatap cermin atau menatap cristal dan pengalaman
kehilangan sensori .
• Juga sering setelah trauma kepala ringan dan sedang dengan
sedikit atau tanpa kehilangan kesadaran.
• Serta dialami setelah mengalami pengalaman yang
mengancam jiwa dengan atau tanpa cedera tubuh.
• 2 kali lebih sering pada wanita dibading pria.
Etiologi
Psychodynamic
• Disintegrasi dari ego atau sebagai respon afektif dalam defense ego.
• Dijelaskan peran stress sebagai penyebab Pengalaman nyeri yang
berlebihan atauimpuls konflik sebagai trigger.

Traumatic Stress
• 1/3-1/2 tdp riwayat trauma yg signifikan
• Studi pada korban kecelakaan 60% pasien yg megalami peristiwa
megancam jiwa mengalami ggn depersonalisasi sementara
• Pelatihan militer → stress dan fatique.

Neurobiological Theories
• Depersonalisasi berhubungan dengan migrain dan marijuana, respon
obat SSRI, penurunan L-tryptophan, a serotonin precursor, point to
serotoninergic involvement.
• drug-challenge studies→ N-Methyl-D-aspartate (NMDA) subtype of the
glutamate receptor sebagai pusat timbulnya gejala depersonalisasi.
Diagnosis dan Gambaran Klinis
• Depersonalisasi terdiri dari komponen merasakan:
1. Perubahan tubuh
2. Dua kepribadian, sebagai pengamat dan aktor
3. Tertutup dengan orang lain
4. Tertutup emosi terhadap orang lain
• Kesulitan menyatakan perasaannya
• Mencoba menyatakan penderitaannya dengan frase
dangkal, seperti “saya serasa mati, tak ada yang nyata,
saya berada diluar tubuh”
• Sering tidak menyampaikan scr adekuat gangguannya
kepada pemeriksa.
• Ketika menyampaikan kepahitan hidupnya,
penampilannya sungguh undistressed
DSM IV TR: KRITERIA DIAGNOSTIK
GANGGUAN DEPERSONALISASI
A. Pengalaman perasaan terlepas dari, dan seolah-olah menjadi
pengamat dari luar, terhadap proses mental atau tubuhnya sendiri
(misalnya, perasaan seseorang seperti berada dalam mimpi) yang
menetap atau berulang.

B. Selama pengalaman depersonalisasi, tes realita tetap utuh.

C. Depersonalisasi menyebabkan penderitaan secara klinis yang


bermakna atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi
penting lainnya.

D. Pengalaman depersonalisasi tidak terjadi secara eksklusif selama


perjalanan suatu gangguan mental lain, seperti, Skizofrenia,
Gangguan Panik, Gangguan Stres Akut, atau Gangguan Disosiatif
lain, dan bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya,
penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum
(misalnya, epilepsi lobus temporalis).
Diagnosis Banding
• Berbagai kondisi dapat berkompikasi sebagai
depersonalisasi
– Kondisi medis
– Intoksikasi ataupun withdrawal obat terlarang
– Efek samping obat
– Panik attack
– Fobia
– PTSD atau gangguan stress akut
– Skizofrenia
– Gangguan dissosiatif lainnya
• Serangkaian kondisi neurologis, termasuk:
– Tumor otak
– Sindroma post contusio
– Abnormalitas metabolik
– Migrain
– Vertigo
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
• Depersonalisasi setelah pengalaman traumatik atau
intoxikasi membaik spontan setelah pengalaman
traumatik hilang atau berakhirnya intoksikasi.
• Depersonalisasi mengikuti mood, psikotik atau
gangguan cemas biasanya membaik dengan terapi
defenitif.
• Dapat menjadi episodik, relaps, membaik ataupun
kronik.
• kronik→gangguan berat fungsi kerja, sosial dan
personal.
• Rata-rata onset pada remaja akhir atau dewasa awal
Penatalaksanaan

• SSRI antidepressants, seperti fluoxetine (Prozac)


• Beberapa berespon dg medikasi group psikiatri biasa,
bisa single atau kombinasi dg antidepressants, mood
stabilizers, typical and atypical neuroleptics,
anticonvulsants.
• Psychotherapy, seperti: psychodynamic, cognitive,
cognitive-behavioral, hypnotherapeutic, and supportive.
• Stress management strategies, distraction techniques,
reduction of sensory stimulation, relaxation training, and
physical exercise dapat bermanfaat bagi beberapa
pasien
Dissosiatif Fugue
• Tiba-tiba melakukan perjalanan yang tak diharapkan,
pergi dari rumah atau aktivitas harian biasanya , dengan
ketidaksanggupan mengingat masa lalunya.
• Diikuti dengan kebingungan tentang identitas pribadi,
atau mengasumsikan dengan identitas baru.
• Gangguan tdk terjadi exlusif selama perjalanan
gangguan identitas dissosiatif dan bukan akibat
langsung efek fisiologis obat2an, KMU serta
menyebabkan gangguan fungsi sosial,okupasi dan
fungsi penting lainnya.
Etiologi
• Situasi Traumatic (spt: pertempuran,
pemerkosaan, sexual abuse pada anak,
dislocations social berat, bencana alam),
menyebabkan perubahan status kesadaran
yang didominasi oleh harapan untuk pergi.
• Pada beberapa kasus tanpa trauma psikologi,
dalam kasus ini biasanya karena perjuangannya
terhadap emosi ekstrim atau impuls (spt: cemas
berlebihan, rasa bersalah, tindakan kejahatan)
Epidemiologi
• Merupakan gangguan yang umum selama
bencana alam, perang, dislokasi sosial mayor
dan kekejaman.
• Blm ada data yg pasti
• Kebanyakan kasus pada pria khususnya militer
• Usia dewasa.
Diagnosis and Clinical Features
• Dapat berlansung menit-bulan
• Beberapa pasien multiple fugue
• Beberapa kasus berat PTSD, mimpi buruk berakhir dengan
fugue, dimana pasien lari ke tempat lain atau keluar rumah
• Anak dan remaja mempunyai keterbatasan untuk berkelana,
namun demikian fugue pada populasi ini dapat singkat dan
melibatkan jarak yang dekat.
• Setelah fugue berakhir, pasien mengalami kebingungan,
perilaku seperti trans, depersonalisasi, derealisasi, gejala
konversi hingga amnesia. .
• Pasien dapat memperlihatkan gejala gangguan mood, ide
suiside, PTSD, atau gejala anxietas lainnya.
• Pada kasus klasik, perubahan identitas dibuat dengan tanda
pasien telah hidup beberapa waktu.
DSM IV TR: KRITERIA DIAGNOSTIK
FUGUE DISOSIATIF
A. Gangguan yang predominan adalah bepergian jauh dari
rumah atau tempat kerja yang biasanya, terjadi secara tiba-
tiba, tidak diduga, dengan ketidakmampuan untuk
mengingat masa lalunya.

B. Kebingungan tentang identitas pribadi atau memakai


identitas baru (sebagian atau seluruhnya).

C. Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama perjalanan


suatu Gangguan Identitas Disosiatif, dan bukan karena efek
fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat,
pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya,
epilepsi lobus temporalis).

D. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang


bermakna atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan,
atau fungsi penting lainnya.
Diagnosis Banding
• Dissociative amnesia
• Gangguan disosiatif identitas→ amnesia lebih
kompleks , berkembang jadi kepribadian
multiple, dimulai saat masa anak2.
• Kejang parsial kompleks
• Berbagai Perilaku akibat gangguan kondisi
medis umum, toxic, dan penyalah gunaan zat,
delirium , dementia, and organic amnestic
syndromes
Diagnosis Banding
• Fase manik dari gangguan bipolar atau gangguan skizo
afektif (melakukan perjalanan pada fase maniknya)
• Patients with schizophrenia.
• Malingering ( pada individu yang mencoba lari dari
keterlibatannya dalam situasi legal, financial, atau
kesulitan personal, demikian pula seperti tentara yang
mencoba menghindari pertempuran atau tugas militer
yang tidak disukai.mengaku spontan ketika dipaksa.
Dalam forensik pemeriksa hrs berhati-hati adanya
malingering ketika diagnosis fugue ditetapkan
Penatalaksanaan

• Biasanya diatasi dengan eclectic, psychodynamically


oriented psychotherapy yang fokus membantu pasien
mengembalikan memori isentitas dan pengalaman.
• Hypnotherapy dan pharmacologi sebagai adjunctif dlm
pemulihan memory
• Perawatan bila terdapat injuri yg terjadi saat periode
fugue, makan dan tidur
• Persiapan bila ada ide suicide.
• Family treatment and social service.
Penatalaksanaan
• Ketika pasien sudah mengasumsikan identitas baru, penting
mengkonsep data ini yang secara psikologi melindungi pasien.
Pengalaman Traumatic, memories, cognisi, identificasi, emosi,
persepsi, atau kombinasinya, yang merupakan konflik hebat ,
maka untuk mengatasinya hanya dengan mewujudkannya
dalam identitas yang berubah.
• Tujuan terapi pada kasus ini bukan supresi ke identitas baru.
Sebagaimana gangguan dissosiasi identitas, klinisi sebaiknya
menghargai pentingnya informasi psikodinamik yang
menyebabkan perubahan identitas dan dorongan psikologi
yang intens yang mengharuskan dibuatnya perubahan.
• Dalam kasus ini, terapi yang paling diinginkan adalah
penggabungan dari identitas, pasien dapat hidup melalui
integrasi memori dan pengalaman yang mempresipitasi fugue.
Gangguan Identitas Disosiatif
– Biasa disebut dengan Gangguan Kepribadian
Ganda atau Multiple Personality Disorder
– Merupakan suatu gangguan disosiatif dimana
seseorang memiliki dua atau lebih kepribadian
yang berbeda atau kepribadian pengganti
(alter)
Variasi kasus:
• Kepribadian utama (inti) mungkin tidak sadar akan kehadiran
identitas lainnya (alter), sementara kepribadian lainnya sadar akan
kepribadian intinya.
• Kepribadian2 yang berbeda benar-benar tidak sadar satu sama lain.
• Terkadang 2 kepribadian bersaing untuk mendapatkan kontrol
terhadap orang tersebut.
• Kadang-kadang ada satu kepribadian dominan atau inti dan ada
beberapa kepribadian subordinat.
Variasi kasus:
• Beberapa dari kepribadian alter umumnya mencakup
anak-anak dari beragam usia,remaja dan jenis kelamin
dan latar belakang yang berbeda.
• Beberapa kepribadian dapat menunjukkan simtom-
simtom psikosis-putus dengan realitas yang
diekspresikan dalam bentuk halusinasi dan berpikir
delusi.
• Kepribadian alter dapat menunjukkan rekaman
EEG,reaksi alergi,respons terhadap pengobatan yang
berbeda, juga bahkan hasil pemeriksaan mata dan besar
pupil yang berbeda.
• Dapat terjadi pula satu kepribadian buta warna, padahal
yang lain tidak.
Epidemiology
• studi klinis melaporkan untuk rasio perempuan
dan laki-laki antara 5:1 dan 9:1 untuk kasus
didiagnosis
etiologi
• gangguan identitas disosiatif sangat terkait dengan
pengalaman parah trauma anak usia dini, biasanya
penganiayaan.
• Tingkat trauma masa kecil yang berat dilaporkan untuk
pasien anak dan dewasa dengan disosiatif berbagai
gangguan identitas 85-97 persen kasus.
• kekerasan fisik dan seksual merupakan sumber yang
paling sering dilaporkan dari trauma masa kecil.
• Kontribusi faktor-faktor genetik hanya sekarang sedang
sistematis dinilai, tapi studi awal tidak menemukan bukti
kontribusi genetik yang signifikan
Billy si Pemilik 24 kepribadian:Kampus Ohio State dihantui teror sejak 4 mahasiswinya
diserang,dipaksa untuk mengambil uang di ATM, lalu diperkosa. Sebuah telepon misterius
menghasilkan penangkapan Billy Milligan(23),gelandangan yang sebelumnya dipecat dari Angkatan
Laut.

Billy (23)tidak seperti anak lelaki pada umumnya. Dia sudah dua kali melakukan percobaan bunuh diri pada saat
menunggu persidangan, sehingga pengacaranya meminta sebuah evaluasi psikiatrik. Psikolog dan psikiater yang
memeriksa Billy menyimpulkan adanya 10 kepribadian dalam dirinya. Delapan diantaranya laki-laki dan dua
wanita. Kepribadian Billly telah terpecah yang disebabkan kebrutalan di masa kecilnya. Kepribadian-kepribadian
tersebut tampil dalam ekspresi muka, ingatan dan pola suara yang berbeda-beda. Pada tes-tes kepribadian dan
inteligensi, mereka juga menampakkan kinerja yang berbeda.
• Arthur, seseorang dengan kepribadian perasa namun plegmatik, berbicara dengan aksen Inggris.
• Danny(14),seorang pelukis benda tak bergerak.
• Christopher(13),cukup normal, tapi cenderung mudah cemas.
• Seorang anak perempuan Inggris berusia 3 tahun muncul dengan nama Christine
• Tommy(16),seorang escape artist (ahli melepaskan diri dari borgol, ikatan, dll) dan memiliki kepribadian
antisosial. Tommylah yang mendaftar ke Angkatan Laut.
• Allen(18), adalah seorang penipu dan perokok.
• Adelena(19),adalah lesbian introvert. Dialah yang melakukan sejumlah pemerkosaan. Mungkin Davidlah
yang membuat pengaduan misterius lewat telepon.
• David(9), anak kecil pencemas yang secara terang-terangan menunjukkan penderitaan akibat trauma di
masa kecil.
Setelah usaha bunuh diri yang kedua, Billy diikat dengan jaket ketat. Namun, saat penjaga memeriksa selnya, ia
tidur dengan menggunakan jaket itu sebagai bantal! Tommy kemudian menjelaskan bahwa ialah yang
bertanggungjawab atas lepasnya Billy.
Pembela memberikan argumen bahwa Billy menderita gangguan kepribadian ganda.
Sejumlah kepribadian pengganti berada dalam dirinya. Kepribadian alter mengetahui
tentang Billy, tetapi Billy tidak sadar akan kehadiran mereka. Billy, kepribadian yang inti
atau dominan telah belajar sebagai seorang anak kecil bahwa ia dapat tidur sebagai cara
untuk menghindari penyiksaan seksual dan fisik dari ayahnya. Seorang psikiater
menyatakan bahwa Billy seperti sudah”tertidur”-dalam arti semacam koma psikologis-
saat kejahatan tersebut dilakukan. Sehingga Billy seharusnya dianggap tidak bersalah
dengan alasan tidak waras.
Ia ditetapkan tidak bersalah dengan alasan tidak waras. Ia dimasukkan ke dalam suatu
institusi mental. Dalam institusi tersebut, muncul 14 kepribadian tambahan. 13 di
antaranya sukar diatur dan dicap “tidak diinginkan” oleh Arthur. Kepribadian yang ke-14
adalah guru yang kompeten dan diharapkan bisa merepresantisakan integrasi dari
semua kepribadian yang lain. Billy dilepaskan 6 tahun kemudian.
Total Billy mempunyai 24 kepribadian.
Kriteria diagnosis DSM IV
Sedikitnya dua kepribadian yang berbeda ada dalam diri
seseorang, dimana masing-masing memiliki pola yang relatif
kekal dan berbeda dalam mempersepsikan, memikirkan dan
berhubungan dengan lingkungan serta self.

Dua atau lebih dari kepribadian ini secara berulang mengambil


kontrol penuh atas perilaku individu itu.

Ada kegagalan untuk mengingat kembali informasi pribadi


penting yang terlalu substansial untuk dianggap sebagai lupa
biasa.

Gangguan ini tidak dianggap terjadi karena efek zat psikoaktif


atau kondisi medis umum
Treatment
• Psychotherapy
• Cognitive therapy
• Hypnosis
• Pharmacotherapy intervention
• ECT
• Adjunctive therapy :
– Group therapy
– Family therapy
– Self-Help Groups
– Expressive and Occupational Therapies
Terima Kasih