Presentasi kasus non psikotik

Oleh: dr Andrian

Supervisor:
Prof. Dr.dr Edith Humris Pleyte, SpKJ (K)
dr Inu Wicaksana, SpKJ (K), MMR
dr Moetrarsi SKF, DTM&H, SpKJ

RSJ Prof Dr Soerojo Magelang

November 2015
 Identitas
• Nama :Tn E
• Umur : 31 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam (taat)
• Alamat : Kabupaten M
• Pekerjaan : Swasta
• Pendidikan : SMK (tamat)
• Suku : Jawa
• Status Perkawinan : Menikah
 Alloanamnesis

Diperoleh dari 1
Nama Ny L
Umur 56 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Kabupaten T
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Pendidikan SD
Hubungan Ibu kandung
Keluhan utama

Dada berdebar-debar
 Riwayat penyakit sekarang
4 bulan yll dada
6 Bulan yll ayah meninggal berdebar-debar,
• Mulai mudah cemas, khawatir, keringat dingin,
sulit tidur, tidak bersemangat mual, sesak nafas
• Lebih sensitif • Terjadi saat
• Khawatir kesehatan ibu tahlilan

Khawatir sakit
Atas saran jantung periksa
tetangga periksa ke 6 dokter dan
ke psikiater alternatif semua
menyatakan normal
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat gangguan jiwa sebelumnya
(-)
• Riwayat kejang (-)
• Riwayat trauma kepala (-)
• Riwayat diabetes mellitus (-),
hipertensi (-)
Grafik perjalanan penyakit
Riwayat kehidupan pribadi
 Riwayat masa kanak

Riwayat kanak awal Riwayat kanak Riwayat kanak akhir

(sd umur 3 tahun): pertengahan (3-11 (11-18 tahun)
• Diasuh ibu tahun) • Lulus SMK dengan
• ASI sd 2 tahun • SD punya banyak teman memuaskan
• Tumbuh kembang sesuai dan cukup berprestasi
usia • Pola asuh disiplin
• Anak sulung harus bisa
memberi contoh
• Riwayat pendidikan: SD , SMP, SMK
semua negeri, prestasi diatas rata-
rata
• Riwayat pekerjaan : tamat SMK
langsung bekerja di perusahaan
dekat tempat tinggal pasien
• Riwayat pernikahan: 1x hingga
sekarang, memiliki 1 orang anak
Riwayat keagamaan dan militer
• Riwayat keagamaan:
– Dididik dan dibesarkan secara Islam
– Rajin sholat dan mengikuti kegiatan
keagamaan
• Riwayat hukum dan militer: pasien
tidak pernah terlibat perkara hukum
maupun militer.
• Riwayat psikoseksual:
– Mimpi basah 14 tahun
– Sumber informasi seksual dari TV dan
majalah
– Belum pernah berhubungan seksual di
luar nikah
– Kehidupan seksual sesudah menikah
cukup memuaskan (kecuali sejak
mengalami gangguan, dikatakan os
agak berkurang).
Situasi kehidupan sekarang
• Saat ini pasien tinggal bersama istri
dan anaknya. Istri pasien juga
bekerja di perusahaan yang sama
dengan pasien, hanya berbeda shift
kerja. Pasien tinggal di rumah
pemberian orang tuanya. Rumah
tersebut terletak persis di depan
rumah ibu pasien.
•
• Sumber penghasilan untuk nafkah
sehari hari bersumber dari gaji pasien
dan juga istri. Keadaan sosial
ekonomi dapat dikatakan cukup.
Pasien saat ini juga menanggung
biaya pengobatan ibunya yang sering
sakit kaki dan sering kontrol di rumah
sakit.
Status mental (17/11/2015)
• Kesan umum: tampak laki-laki kesan
sesuai umur, rawat diri cukup
• Kesadaran : compos mentis
• Sikap dan tingkah laku: normoaktif,
kooperatif
• Orientasi O/T/W/S : baik
• Bentuk pikir : realistik
• Isi pikir : preokupasi kecemasan, preokupasi dengan
kesehatan dirinya, ide bersalah

• Progresi Pikir : relevan, koheren

• Afek : dysforik
• Mood : cemas
• Gangguan persepsi: tidak didapatkan
• Perhatian : mudah ditarik mudah
dicantum
• Hubungan jiwa : dapat
• Insight : derajat III
Pemeriksaan
Status Internus
fisik
• Keadaan umum: Baik , status gizi cukup
• Tanda vital :
• Tekanan darah : 130/90 mmHg
• Denyut nadi : 82x/menit
• Frekuensi nafas : 14x/menit
• Suhu : 36,70 C
• Kepala :
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).
• Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
• Leher: KGB tidak teraba, kelenjar tiroid dalam batas normal
• Thorax:Jantung: bunyi jantung SI-II teratur, suara tambahan tidak
ada
• Ekstermitas : dalam batas normal
Tes grafis: gambar orang
Tes grafis: gambar pohon
Tes grafis: gambar orang, rumah, pohon
 Ikhtisar penemuan bermakna
• Dihadapkan seorang pasien laki-laki umur
31 tahun, anak pertama dari 4 bersaudara,
suku Jawa, agama Islam, menikah,
pendidikan SMK, karyawan swasta,
datang ke rumah sakit dengan keluhan
dada sering berdebar-debar. Pasien takut
mengalami sakit jantung. Sudah periksa ke
dokter dan dinyatakan hasilnya normal.
Pasien sering mengalami kecemasan,
mengkhawatirkan hal-hal kecil, merasa
ketakutan bila ditinggal sendiri, sering
berkeringat dingin dan sulit tidur. Gejala ini
terjadi sejak kematian ayah pasien dan
mengganggu kegiatan pasien baik dalam
pekerjaan, rumah tangga dan kegiatan
sosial.
• Dari pemeriksaan status mental
didapatkan gejala berupa afek dan
mood cemas, isi pikir preokupasi
pada kecemasan dan kesehatan fisik,
halusinasi (-), insight derajat IV.
Pemeriksaan penunjang HARS 39
dan HDRS 22. Tes grafis didapatkan
kesan cemas, dependen, kurang
berani menghadapi masalah serta
ingin perhatian dari ibu.
Diagnosis Banding:

• Agorafobia (F40.0)
• Gangguan panik (F41.0)
• Gangguan Cemas Menyeluruh
(F41.1)
• Gangguan Campuran Cemas dan
Depresi (F 41.2)
 Formulasi Diagnostik

Gangguan jiwa

GMO

Gangguan akibat alkohol dan zat

Agorafobia (F40.0)

Gangguan Cemas
Gangguan Panik (F41.0)
Menyeluruh (F41.1)

Gangguan Campuran Cemas dan Depresi (F 41.2)

Sindrom yang di dapat:
• Sindrom cemas: kecemasan,
khawatir, overaktivitas otonom, sakit
kepala, sesak nafas, pusing
• Sindrom fobia: menghindari situasi
yang bagi orang lain tidak
membahayakan/ mengancam disertai
gejala palpitasi, perasaan mau
pingsan, takut mati dan takut
kehilangan kendali
• Sindrom panik: anxietas berat hingga
taraf panik, palpitasi, sesak nafas,
seperti mau mati, serangan muncul
tidak terbatas pada situasi tertentu
• Sindrom depresi: afek dan mood
disforik, hilang minat, ide bersalah,
ide tidak berguna.
Formulasi psikodinamik
• Faktor predisposisi anak sulung
dituntut memberi contoh
• Kehilangan objek yang dicintai kematian
ayah
• Ancaman ibu sakit-sakitan
• Konflikhubungan istri dan ibu kurang
harmonis
• Represimuncul ke permukaan gejala-
gejala cemas
Diagnosis multiaksial
• Aksis I : Gangguan Campuran Cemas
dan Depresi (F41.2) dd gangguan Cemas
Menyeluruh (F41.1)
• Aksis II : Ciri Kepribadian Dependen
• Aksis III : Belum Ditemukan
• Aksis IV : Masalah primary support group
• Aksis V : GAF 60-51 (gejala sementara &
dapat diatasi,disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah, dll).)
Prognosis
• PROGNOSIS : Dubia at Bonam
• Premorbid :
• Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (-) : baik
• Status perkawinan : menikah : baik
• Dukungan keluarga (+) : baik
• Status sosial ekonomi : cukup : baik
• Stressor jelas : baik
• Kepribadian Dependen : jelek
• Morbid :
• Onset usia : dewasa akhir : baik
• Jenis penyakit : afektif : baik
• Perjalanan penyakit: akut : baik
• Penyakit organik (-) : baik
• Regresi : (-) : baik
• Respon terapi (obat-obatan ) : (+): baik
• DAFTAR MASALAH
• Organobiologik
• Dada berdebar-debar
• Psikologis
• Masalah konflik istri dengan mertua
• Lingkungan dan Sosial Ekonomi
• Belum didapatkan
• Spiritual
• Belum didapatkan
Rencana penatalaksanaan
• Farmakoterapi
– Fluoxetine tab 20 mg 1x1 tab
– Clobazam tab 10 mg 1x1 tab
• Psikoterapi:
• Cognitive Behaviour therapy
• Terapi relaksasi