CASE REPORT

OLEH
Claudia Joy Hotmaulina Hutauruk, S. Ked.

PERSEPTOR
dr. Fitriyani, Sp.S, M, Kes.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
2018
Identitas Pasien

 Nama : Ny. W
 Umur : 64 Tahun
 Alamat : Kecamatan Bekri, Kota Lampung Tengah
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Status : Menikah
 Tanggal Masuk : 8 Febuari 2018
 Tanggal Anamnesis : 8 Febuari 2018
 Pasien : Bangsal Saraf
 Keluhan
Anamnesis Keluhan Utama
Tambahan
•Alloanamnesis •Tidak bisa •Sulit untuk
dan menggerakan bicara (pelo)
autoanamnesis tangan dan
kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang dibawa oleh keluarga ke UGD RSAM dengan keluhan tidak bisa
menggerakan tangan dan kaki kiri secara mendadak sejak -/+ 1 jam sebelum
masuk rumah sakit.
 Sebelumnya keluarga mengatakan bahwa pasien memang terlihat lemas sejak
+/- 1 minggu yang lalu namun masih beraktifitas seperti biasa.
 Tadi malam pasien mengeluhkan tiba-tiba tidak bisa menggerakan kaki dan
tangan sebelah kiri sehingga pasien segera dibawa ke RSAM.
 Tidak ada keluhan sakit kepala, mual muntah, riwayat terjatuh atau terbentur
sebelumnya, demam (-), kejang (-).
 Pasien juga sulit untuk berbicara dan kesulitan merasakan wajah sebelah kiri.
Pasien masih dapat diajak berkomunikasi dan masih mengerti pembicaraan.
Pasien diketahui memiliki penyakit darah tinggi dan kencing manis sejak satu
tahun yang lalu dan telah rutin meminum obat.
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat
Dahulu Keluarga Pengobatan
• Tidak pernah • Darah tinggi (+) • Metformin
mengalami • Glibenclamide
sakit dengan • Captopril
gejala serupa
• Amlodipine
 Pemeriksaan Fisik

Vital Sign Status Generalis

Status Present
TD : 140.90 Kepala : DBN
KU : tampak sakit sedang
Nadi : 72x/m Mata : DBN
Kes : E4V5M6
RR : 20x/m THT : DBN
Suhu : 36.3 Leher : DBN

Thorak : DBN
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
 Status Neurologis
Tanda Rangsang Nervus II ( Optikus )
Meningeal Tajam Penglihatan : tidak
dilakukan
Kaku kuduk : (-) Nervus I ( Olfaktorius) Lapang pandang : sama
Daya penciuman : dengan pemeriksa
Kernig test : -/-
Normosomia Tes warna : tidak
Laseque test : -/-
dilakukan
Brudzinsky I : -/-
Fundus oculi : tidak
Brudzinsky II : -/- dilakukan
N. III, N IV, N VI(N. Occulomotoris, N.
Trochlearis, N. Abdusens)

• Kelopak Mata
• Ptosis : (-/-)
• Endophtalmus : (-/-)
Gerakan Bola Mata
• Exopthalmus : (-/-)
Medial : normal
Lateral : normal
• Pupil Superior : normal
• Ukuran : (3 mm / 3 mm) Inferior : normal
• Bentuk : (Bulat / Bulat) Obliqus superior : normal
• Isokor/anisokor : Isokor Obliqus inferior : normal
• Posisi : (Sentral / Refleks pupil akomodasi : normal
Sentral) Refleks pupil konvergensi : normal
• Refleks cahaya langsung : (+/+)
• Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)
 N.Trigeminus (N.V) N.Fascialis (N.VII)
Sensibilitas Diam : tidak simetris
-Ramus oftalmikus : normal Tertawa : tidak simetris, tertarik ke arah
-Ramus maksilaris : normal kanan
-Ramus mandibularis : normal Meringis : tidak simetris, tertarik kea rah
Motorik kanan
-M. masseter : sulit dinilai Bersiul : tidak dilakukan
-M. temporalis : sulit dinilai Menutup mata : simetris
-M. pterygoideus : sulit dinilai
Pasien disuruh untuk
Refleks Mengerutkan dahi : tidak simetris
-Refleks kornea : (+/+) Menutup mata kuat-kuat : simetris
-Refleks bersin : tidak Mengembungkan pipi : tidak dilakukan
dilakukan Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak
dilakukan
N.cochlearis

N.Acusticus (N.VIII)

N.Glossopharingeus dan
N.Vagus (N.IX dan N.X)
• Ketajaman -Suara bindeng/nasal :
pendengaran : tidak -tidak ditemukan
dilakukan
-Posisi uvula : normal
• Tinitus : tidak
-Palatum mole : normal
ditemukan
-Arcus palatoglossus : normal
-Arcus palatoparingeus : normal
N.vestibularis -Refleks batuk : tidak
• Test vertigo : dilakukan
negatif -Refleks muntah : tidak dilakukan
• Nistagmus : tidak -Peristaltik usus : Normal
ditemukan -Bradikardi : (-)
-Takikardi : (-)
 N.Accesorius (N.XI) N.Hipoglossus (N.XII)

• M.Sternocleidomastodeus: • Atropi : tidak ditemukan

sulit untuk dinilai • Fasikulasi : tidak ditemukan
• M.Trapezius : sulit untuk • Deviasi : ke arah kiri
dinilai
 Kekuatan Motorik Superior Ka/Ki Inferior Ka/Ki
Gerak Aktif / pasif Aktif / pasif
Kekuatan otot 5/0 5/0
Klonus -/- -/-
Tonus Normal/normal Normal/normal
Atropi -/- -/-

Refleks fisiologis : Refleks patologis :

Biceps (+/+) Pattela (+/+) Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (+/-) Chaddock (-/-
Triceps (+/+) Achiles (+/+) Oppenheim (-/-) Schaefer (-/-) Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
 Koordinasi
Sensibilitas
Eksteroseptif
 Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
 Rasa raba : normal/ hipestesia
 Tes pronasi supinasi : tidak dilakukan
 Rasa nyeri : normal/ hipestesia
Susunan Saraf Otonom
 Rasa suhu panas : normal/ hipestesia
 Miksi : Normal
 Rasa suhu dingin : normal/ hipestesia
 Defekasi : Normal
Proprioseptif
 Rasa sikap : sulit dinilai
Fungsi Luhur
 Rasa gerak : sulit dinilai
 Fungsi bahasa : baik
 Rasa getar : sulit dinilai
 Fungsi orientasi : baik
 Rasa nyeri dalam : sulit dinilai
 Fungsi memori : baik
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
 Fungsi emosi : baik
 Steriognosis : sulit dinilai
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
 GDS : 168 mg/dL

CT Scan kepala tanpa kontras (08/02/2018) :

Kesan :
 Infark cerebri di kortikal subkortikal
temporalis kanan
 Atrofi cerebri sinilis
Diagnosis

Diagnosis klinis :
Hemiplegia sinistra + Parese N. VII dan XII
Diagnosis topik :
Cerebri Hemisfer Dextra
Diagnosis etiologi :
Stroke Iskemik
 Tatalaksana
Non
Umum Medikamentosa
Medikamentosa
Edukasi untuk Amlodipine 5
mg/24 jam Pemasangan
minum obat
kateter
teratur
Vitamin B19/ 12
jam
Edukasi untuk
Konsul bagian
melatih aktivitas
IVFD RL fisioterapi
motorik
Prognosa

Quo ad vitam = dubia ad bonam

Quo ad functionam = dubia ad malam
Quo ad sanationam = dubia ad malam
 Analisis Kasus
Apakah diagnosis pada pasien sudah tepat?

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

- Tidak bisa menggerakan
kaki dan kaki sebelah kiri, - Compos mentis, TD - GDS : 168 mg/dL
mendadak 140/90 - CT scan : infark cerebri di
- Sulit untuk bicara (pelo) -Penurunan kekuatan kortikal subkortikal temporalis
- Sakit kepala (-), mual motorik esktermitas kiri kanan dan atrofi cerebri sinilis
muntah (-), kejang (-) - Parese N VII dan XII
- Faktor resiko : darah - Reflek patologis babinsky
tinggi, kecing manis (-/+)
A. DERAJAT KESADARAN C. TANDA – TANDA ATEROMA
 Koma : 2
1. Angina Pectoris : (+) : 1 (-) : 0
 Apatis : 1
 Sadar : 0 2. Claudicatio Intermitten : (+) : 1 (-) : 0

B. MUNTAH 3. DM : (+) : 1 (-) : 0

 (+) : 1
 (-) : 0
C. SAKIT KEPALA
 (+) : 1
 (-) : 0
 Siriraj

Siriraj Stroke Score (SSS)

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic)
– (3 x petanda ateroma) -12

 JIKA HASILNYA :
0 : Lihat hasil CT Scan
 ≤ - 1 : Infark / Ischemik
≥ 1 : Hemorrhagic
Siriraj Score Pasien :
A. Derajat kesadaran : 0
B. Muntah : 0
C. Sakit kepala : 0 (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2x 0) + (0,1 x 90) – (3 x 1) -12:
D. Tanda ateroma : - 6 -> Stroke Infark
- Angina Pectoris : 0
- Claudicatio Intermitten : 0
- DM : 1
Gadjah Mada

Penurunan kesadaran Nyeri kepala babinski Jenis stroke

+ + + Perdarahan

+ - - Perdarahan

- + - perdarahan

- - + Iskemik

- - - Iskemik
Tatalaksana

Umum Medikamentosa
• Edukasi untuk minum obat • Calcium Channel Blocker
secara teratur : Amlodipine 5 mg/ 24 jam
• Edukasi untuk melatih • Vitamin B19
aktivitas motorik • IVFD RL

Non Medikamentosa
• Pemasangan caterer
• Konsul bagian fisioterapi
Terimakasih