Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Rumkit Putri Hijau Medan

2017
Nama lengkap : Tn. B

Tanggal lahir : Umur : 60 Jenis Kelamin : Laki-

26/10/1957 tahun laki

Alamat : Jln. STM Sukacita No. Telepon : -

No. 6
Pekerjaan : Buruh Status : Menikah

Pendidikan : - Jenis Suku : - Agama : Islam

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Keluhan Utama : Muntah darah
 Deskripsi : Hal ini dialami os sehari sebelum
masuk rumah sakit. Volume ± 500 cc frekuensi
2xsehari. Lendir tidak dijumpai. Muntah berwarna
hitam juga dijumpai sejak satu hari yang lalu,
didahului dengan rasa mual, frekuensi satu kali,
volume ± 1 sendok makan. Riwayat BAB berwarna
hitam juga dijumpai sekitar 6 bulan yang lalu. Os
lalu dirawat di RS Penang dengan diagnosis
gastritis kronik. Riwayat nyeri perut dijumpai
selama ± 10 tahun disertai rasa kembung dan perut
terasa penuh terutama saat makan. Riwayat
mengkonsumsi obat-obatan untuk menghilangkan
rasa nyeri ( - ), riwayat minum jamu-jamuan ( - ).
BAK ( + ) normal.
 RPT/RPD : Jantung (-), DM (-), Asma (-), Hipertensi
(tidak jelas)
 RPO : -
Umum: Abdomen:
Pasien lemah Soepel, ttb massa, nyeri
tekan (-)
Kulit: Ginekologi:
Dalam batas normal (-)
Kepala dan leher: Alat kelamin:
Dalam batas normal Dalam batas normal
Mata: conj. Palp inf pucat Ginjal dan Saluran Kencing:
(+) Dalam batas normal
Telinga: Hematologi:
Dalam batas normal Dalam batas normal
Hidung: Endokrin/Metabolik:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: Muskuloskeletal:
Tiada keluhan Tidak ada keluhan
Pernafasan: Sistem saraf:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Payudara: Emosi:
Tidak ada keluhan Terkontrol

Jantung: Vaskuler:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Kesan Sakit : Sedang

 Gizi  BB: 82 Kg, TB: 165 Cm

RBW= 126% (kesan overweight)
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi:
Komunikasi baik, rasa
awas terhadap
lingkungan baik
Nadi (HR) 84x/i Reguler, t/v: kuat

Tekanan Berbaring: Duduk:

darah Lengan kanan : 130/70 Lengan kanan :130/70
mmHg mmHg
Lengan kiri : 130/70 Lengan kiri : 130/70
mmHg mmHg
Temperatur Aksila: 36,8 °C Rektal : tdp

Pernafasan Frekuensi: 22 x/menit Deskripsi: regular

 KULIT: ikterus (-), petekie (-), purpura (-),
hematoma (-), edema (-), turgor kulit baik.
 KEPALA DAN LEHER: simetris, TVJ R-2 cm
H2O, trakea medial, pembesaran KGB(-),
pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk
(-).
 MATA: konjungtiva palpebra inferior pucat
(-/-), sklera ikterik (-), RC +/+, pupil isokor,
ka=ki, ø 2mm
 TELINGA: dalam batas normal
 HIDUNG: dalam batas normal
 RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN:
dalam batas normal
TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi Stem fremitus paru Stem fremitus paru
kanan sama dengan kanan sama dengan
paru kiri. Kesan paru kiri. Kesan
normal normal
Perkusi Sonor pada seluruh Sonor pada seluruh
lapangan kedua paru. lapangan kedua
paru.
Auskultasi SP: vesikular SP: vesikular
ST: - ST: -
 JANTUNG
 Batas Jantung Relatif:
Atas : ICR II-III Sinistra
Kanan: LSD
Kiri : 1 cm medial LMC Sinistra
 Jantung : HR: 84 x/i,reguler, intensitas cukup
M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah (-), gallop (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Hati: ttb
Limpa : ttb
Schuffner : -, Haecket : -
Ginjal : ttb
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : peristaltik normal, double sound (-).
 PINGGANG  Rectal Toucher (RT):
Tapping pain (-), Tidak dilakukan
ballotement (-) pemeriksaan
 EKSTREMITAS:  NEUROLOGI:
Superior : edema (-/-) Refleks Fisiologis : (+)
normal
Inferior : edema (-/-)
Refleks Patologis : (-)
 ALAT KELAMIN:
 BICARA
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam batas normal
 Satuan Rujukan 09
November
HEMATOLO
GI
Hb g% 11.7 – 15.5 6.30

Eritrosit 106/mm3 4.20 – 4.87 -

Leukosit 103/mm3 4.5 – 11.0 10.7

Hematokrit % 38 – 44 20.9

Trombosit 103/mm3 150 – 450 213

Masa detik 14.0 14.4
Prothrombin
APTT detik 29.7 29.1

KESAN :
Tanggal 09 November 2012
Anemia
 Rujukan Satuan 09
November
KIMIA KLINIK
Metabolisme Karbohidrat
 Glukosa Darah Puasa 70 - 150 Mg/dL 137
Ginjal
 Ureum 20 – 40 Mg/dL 237
 Kreatinin 0.6 – 1.1 Mg/dL 3.6
 Uric acid 3.4 – 7.0 Mg/dL 8.4
Lipid
 Total Cholesterol < 220 Mg/dL 96
 Triglycerides 50 – 170 Mg/dL 3159
 HDL >55 Mg/dL 137
 LDL <190 Mg/dL 21
Fungsi Hati
 Billirubin Total 0.3 – 1 Mg/dL 0.47
 Billirubin direct < 0.25 Mg/dL 0.10
Hasil Urinalisa dan Sedimen Urin

Warna Kuning Jernih

Protein - Epitel 0-1

Reduksi - Leukosit 0-2

Bilirubin - Eritrosit 0-1

Urobilinogen -
  P : Tirah baring
 Tanggal : 09/11/17
S : BAB Hitam, Muntah Hitam
O : Sens : CM
 TD : 130/70 mmHg
 HR : 76 x/i
 Diet MB RG
 IVFD RL 10 gtt/i
 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
 Inj. Transamine 1 amp/12 jam
 Inj. Vit K 1 amp/hari
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Ozid 1 fls/12 jam
 Sangobion 1x1

 RR : 24x/i  Cooling-Spooling

 T: 37 °C
A : PSMBA
  P : Tirah baring
 Tanggal : 10/11/17
S : BAB Hitam, Muntah Hitam
O : Sens : CM
 TD : 130/70 mmHg
 HR : 76 x/i
 Diet MB RG
 IVFD RL 10 gtt/i
 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
 Inj. Transamine 1 amp/12 jam
 Inj. Vit K 1 amp/hari
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Ozid 1 fls/12 jam
 Sangobion 1x1

 RR : 24x/i
 T: 37 °C
A : PSMBA + CKD
St III
  P : Tirah baring
 Diet MB RG
 IVFD RL 10 gtt/i
 Tanggal : 11/11/17
 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
S :-  Inj. Transamine 1 amp/12 jam
O : Sens : CM  Inj. Vit K 1 amp/hari
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 TD : 130/70 mmHg
 Ozid 1 fls/12 jam
 HR : 76 x/i  Sangobion 1x1

 RR : 24x/i
 T: 37 °C
A : PSMBA + CKD
St III
  P : Tirah baring
 Diet MB RG
 IVFD RL 10 gtt/i
 Tanggal : 12/11/17
 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
S :-  Inj. Transamine 1 amp/12 jam
O : Sens : CM  Inj. Vit K 1 amp/hari
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 TD : 130/70 mmHg
 Ozid 1 fls/12 jam
 HR : 76 x/i  Sangobion 1x1

 RR : 24x/i
 T: 37 °C
A : PSMBA + CKD
St III
  P:
 Inj. Lasix 1 amp
 Tanggal : 12/11/17 Siang  Inj. Novalgin 1 amp

S : Demam  Inj. Ondancentron 1 amp/8 jam

 Nifedipin 10 mg sublingual
O : Sens : CM
 Ventolin nebul
 TD : 200/90 mmHg  Concor 5 mg 1x1

 HR : 80 x/i  Monitor vital sign

 RR : 24x/i
 T: 39 °C
A : PSMBA + CKD
St III
  P : Tirah baring
 Diet MB RG
 IVFD RL 10 gtt/i
 Tanggal : 13/11/17
 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
S :-  Inj. Transamine 1 amp/12 jam
O : Sens : CM  Inj. Vit K 1 amp/hari
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 TD : 130/70 mmHg
 Ozid 1 fls/12 jam
 HR : 84 x/i  Sangobion 1x1

 RR : 24x/i
 T: 36.4 °C
A : PSMBA + CKD
St III
 Perdarahan saluran
makanan bagian atas
adalah perdarahan yang
terjadi di sebelah
proksimal ligamentum
Treitz pada duodenum
distal.
 PSMBA

Varises Nonvarises
•Duodenal ulcer
Penyakit Hati / •Gastric atau
duodenal erosions
alkohol •Gastric ulcer
•Keganasan
lambung
 Hematokezia
Gejala
Melena
Klinis
Hematemesis
 Gejala klinis bila PSMBA akibat pecahnya
varises esophagus sesuai dengan gejala sirosis
hati, antara lain mual, muntah, lemas, juga dapat
ditemukan riwayat konsumsi alkohol yang lama,
riwayat penyakit hati kronis, dll.
 Untuk etiologi nonvarises, penyebab PSMBA
antara lain gastritis erosiva, tukak peptic, stress
ulcer, dan keganasan ( Ca lambung). Gejala
klinis untuk kelompok ini hampir sama, yaitu
nyeri epigastrium, mual, rasa kembung, mudah
kenyang, sendawa, dll.
 Keadaan umum meliputi kesadaran, tekanan darah,
denyut nadi, pernapasan, dan suhu sangat penting
untuk merencanakan resusitasi yang dibutuhkan
oleh pasien.
 Akral dingin, waktu pengisian kapiler (capillary
refill time) >3detik, konjungtiva palpebra inferior
pucat, denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah
sistolik <90mmHg atau MAP <70mmHg
kemungkinan perdarahan yang terjadi sangat
banyak sehingga dibutuhkan resusitasi segera.
 Tanda-tanda sirosis hati bila dicurigai PSMBA
akibat varises esophagus: spider nevi, eritema
Palmaris, vena kolateral, asites, dan splenomegali.
 Darah lengkap
 Feses Rutin
Pemeriksa  Aspirasi
an Nasogastrik
Penunjang HST
LFT
RFT
Barium Meal
 Endoskopi
 Hematemesis/Melen
a

Dengan
Tanpa Gangguan
Gangguan
Hemodinamik
Hemodinamik

•Infus NaCl, RL •Infus NaCl, RL

• Transfusi PRC •NGT
•NGT
Pendarahan EGD’scopy Pendarahan
berhenti menetap

Dengan
Tanpa Varises
Varises

•Somatostatin •PPI
• Selang SB •Adrenalin
•Skleroterapi
•Ligasi
Pendarahan
berhenti
Pendarahan
menetap Konservati
f
Operasi