Jaminan Kesehatan Nasional

Oleh BPJS Kesehatan

Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK

Kepala Divisi Regional VI

Yogyakarta, 3 Februari 2014

Divisi Regional VI
BPJS Kesehatan
Jl. Teuku Umar No. 43 Semarang
Telp. 8501429 -30
 CURRICULUM VITAE
Nama : Andayani Budi Lestari, SE. MM. AAK

Lahir : Yogyakarta, 26 Februari 1960

Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI

(Jawa Tengah – DIY)

Alamat Kantor : Jalan Teuku Umar No. 43 Semarang

Telp 024 8501429 - 30 , fax : 024 8315466
email : dr-vi@bpjs-kesehatan.go.id
Email : andayani.budi@ bpjs-kesehatan.go.id
Status : Menikah ( 2 anak )

Pendidikan terakhir :
Pasca Sarjana Universitas Atmajaya Yogyakarta
 RIWAYAT PEKERJAAN
NO NAMA JABATAN NAMA UNIT KERJA MASA JABATAN

1 Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI Jateng & DIY 1 Januari 2014 - sekarang

2 Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Jateng & DIY Feb 2013 – 31 Des 2014

Grup Kepesertaan dan

3 PT Askes (Persero) Juli 2009 - Feb 2013
Pemasaran

4 Kepala Divisi Askes Komersial PT Askes (Persero) Juni 2008 – Des 2009

Regional IV
5 Kepala PT Askes (Persero) (DKI Jakarta, banten dan Feb 2008 – Juni 2008
Kalimantan Barat)

6 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Jakarta Pusat Jan 2007 – Feb 2008

7 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Yogyakarta Feb 2006 – Jan 2007

8 Kepala Bidang Pemasaran Regional VII Jawa Timur Sept 2005 – Feb 2006

9 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Pasuruan Sept 2001 – Sept 2005

Pelaksana & Kepala Seksi

10 Cabang Utama Yogyakarta 1989 – Sept 2001
Pemasaran
 Dilemma Indonesia
Pertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan masyarakat.

Urbanisasi : Penumpukan penduduk dikota-kota besar,

kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan limbah,
kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa

Perubahan Gaya Hidup : Kurang gerak, gemar

makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial merenggang
individualis

Gangguan Kondisi Kesehatan:

Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan kadar
lemak gerak, peningkatan berat badan
So what next…………………………………..
 Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat !
80,000,000,000 900,000 80,000,000,000 1,000,000

70,000,000,000 800,000 70,000,000,000 900,000

700,000 800,000
60,000,000,000 60,000,000,000
700,000
600,000
50,000,000,000 50,000,000,000 600,000
500,000
40,000,000,000 40,000,000,000 500,000
400,000
30,000,000,000 30,000,000,000 400,000
300,000
300,000
20,000,000,000 20,000,000,000
200,000 200,000
10,000,000,000 100,000 10,000,000,000 100,000
- - - -
2008 2009 2010 2008 2009 2010
Diabetes Mellitus Primary Hypertension

35,000,000,000 350,000 90,000,000,000 250,000

80,000,000,000
30,000,000,000 300,000
70,000,000,000 200,000
25,000,000,000 250,000
60,000,000,000
150,000
20,000,000,000 200,000 50,000,000,000

15,000,000,000 150,000 40,000,000,000

100,000
30,000,000,000
10,000,000,000 100,000
20,000,000,000 50,000
5,000,000,000 50,000
10,000,000,000

- - - -
2008 2009 2010 Data PT.Askes 2010 2008 2009 2010
Hypertensive Heart Diseases Stroke Non Haemorrage
Pentingnya ASURANSI
 Kita Perlu Asuransi Kesehatan !
Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup
Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua
Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan

Jaminan Kesehatan Nasional

• Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Dimulai Per 1 Januari 2014

UU no 40/2004 & UU no 24/21011

Sistem Jaminan Sosial Nasional
1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi BPJS Kesehatan
1 Januari 2014
• Badan Hukum Persero
• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan
TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran

• Badan Hukum Publik (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat (1))

• Koordinasi langsung dibawah Presiden (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat (2))
• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia
 Kepesertaan JKN
UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib
Perpres 111/2013 pasal 6 (1) :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk Indonesia
Pentahapan (Perpres 111/2013 pasal 6 (1) (2)

01/01/ • PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK Jamsostek
2014

01/01/ • Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah, usaha kecil
2015

01/01/ • Pemberi kerja usaha mikro

2016

01/01/ • Seluruh penduduk Indonesia

2019

Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaan
yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan Bukan Pekerja
 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
Pekerja c. Anggota Polri
d. Pejabat Negara
Penerima e. Pegawai Pemerintah Non PNS
PENERIMA Upah f. Pegawai Swasta
BANTUAN g. Pekerja yang tidak termasuk poin a sd f yang menerima
IURAN (PBI) JK upah

BUKAN PBI Pekerja Mandiri Profesional

Pekerja Bukan
JK Penerima Upah
Sektor Informal

a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
Bukan
d. Veteran
Pekerja e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai
dengan huruf e yang mampu membayar iuran

• Peserta PBI JK adalah Peserta Jamkesmas kartu biru yg ada di Masterfile, sumber data dari Kemenkes
• Peserta Jamkesmas non kartu, tidak ada di Masterfile, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia
paling singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
 Tempat Pendaftaran Peserta

1
Melalui Kantor BPJS Kesehatan
• Alamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id
• Pilih menu info peserta

2 www.bpjs-kesehatan.go.id
Pendaftaran melalui web  untuk PBPU dan BP

3 Melalui Mobile Customer Service *

BPJS Corner di instansi terpilih
Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL
 KETENTUAN IURAN
Sumber : Perpres 111/2013
Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya
Sumber : Perpres 111/2013

Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU)

1 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:
• Anak ke 4 dan seterusnya
• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)
• Mertua
Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan

Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat

2
lain, asisten rumah tangga dan lainnya, dan pekerja bukan
penerima upah serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat
yang dipilih:
 Pendaftaran Peserta

1 Mahasiswa
Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan
Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan
Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

2 Harian Lepas
Iuran Keterangan
Pemberi Kerja 3% % dari Gaji atau Upah per bulan
Pekerja 2% % dari Gaji atau Upah per bulan
 MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

 PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku
hidup bersih dan sehat.
 IMUNISASI DASAR
Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B
(DPT-HB), Polio, dan Campak.
 KELUARGA BERENCANA
meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja
sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
 SKRINING KESEHATAN
diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit
dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.
Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan
jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan
Peraturan Menteri
Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah
20
 MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN
TK PERTAMA
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:
 Administrasi pelayanan
 Pelayanan promotif dan preventif.
 Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
 Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif
 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
 Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis.
 Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama.
 Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi medis
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 22
PELAYANAN KESEHATAN
TK LANJUTAN
RAWAT JALAN
• Administrasi pelayanan
• Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
• Tindakan medis spesialistik baik bedah
maupun non bedah sesuai indikasi medis
• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis
• Rehabilitasi medis
• Pelayanan darah
• Pelayanan kedokteran forensik
• Pelayanan jenazah pada pasien yg
meninggal di fasilitas kesehatan
RAWAT INAP
• Perawatan Inap non Intensif
• Perawatan Inap di Ruang Intensif
21
PELAYANAN KATASTROPIK
seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik

JENIS PENYAKIT MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal

• Penyakit Jantung (Tindakan Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
invasive / non invasive) Laboratorium maupun Tindakan
yang dibutuhkan baik untuk
• Kanker penanganan penyakit katastrofik
sebagai penyakit utama maupun
• Penyakit Kelainan Darah kondisi penyulit yang menyertai
(Thalasemia, Hemofilia)
 MANFAAT AKOMODASI
1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) : Kelas III

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) :

• Pekerja Penerima Upah: Kelas I dan II
 PPU Pemerintah
- setara gol I & II : Kelas II
- setara gol III & IV : Kelas I
 PPU Swasta
- s.d 1,5 x PTKP K/1 : Kelas II
- >1,5 x s.d 2 x PTKP K/1 : Kelas I

• Pekerja Bukan Penerima Upah: Kelas I, II dan III

(sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)

• Bukan Pekerja: Kelas I, II dan III

(sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)
 PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali untuk kasus gawat darurat;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas ;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan
estetik;
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja
menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri
sendiri;
• Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
• Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,
dan susu;
• Perbekalan kesehatan rumah tangga;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
• Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian
tak diharapkan yg dapat dicegah
• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
24
PROSEDUR PELAYANAN
Bagi Peserta BPJS Kesehatan
 Sistem Rujukan Berjenjang
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan
yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan
primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata
pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan,
dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

• Permenkes 001 tahun 2012;

• Pedoman Sistem Rujukan Nasional
• Pedoman BPJS
 Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider

Jenjang Pengertian Fasilitas pelayanan monitoring dan evaluasi

Rujukan kesehatan oleh
Tingkat I Mampu memberikan 1. Puskesmas Dinkes Kabupaten/Kota dan
pelayanan kesehatan 2. Dokter Praktek mandiri organisasi profesi cabang
dasar 3. Klinik Pratama kabupaten/kota
4. Klinik 24 jam

Tingkat II Mampu memberikan RS kelas C baik milik pemerintah, Dinkes Provinsi dan
pelayanan kesehatan TNI/Polri, BUMN maupun swasta organisasi profesi cabang
spesialistik provinsi

Tingkat III Mampu memberikan RS kelas A dan B baik milik Kementerian Kesehatan,
pelayanan kesehatan sub pemerintah, TNI/Polri, BUMN organisasi profesi, Institusi
spesialistik maupun swasta pendidikan

Sesuai dg Ketentuan Menteri Kesehatan

 SISTEM PEMBAYARAN JKN

Besaran Dan Waktu Pembayaran

Pasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 2013

1. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di
wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Menteri.
2. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas
program Jaminan Kesehatan yang diberikan.
3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima
lengkap.

28
 Pengertian Kapitasi
• Kapitasi berasal dari kata “Kapita” yang berarti “Kepala”.
• Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah
peserta (Kapita ) yang terikat dalam kelompok tertentu.
Contoh :
Peserta terdaftar di Dokter Praktek Mandiri 3.000 orang,
besaran kapitasi Rp. 8.000,-/orang/bulan
Jumlah kapitasi yang diterima Klinik 24 jam per bulan
= Rp. 24.000.000,- (baik ada peserta yang berobat atau tdk)

Misal : Angka kunjungan 15% (15/100)*3000=450 orang

maka Biaya per kunjungan = Rp. 24,000,000 /450
= Rp. 53,333,-
 GAMBARAN PESERTA BPJS
& FASILITAS KESEHATAN DI DIVRE VI
Jumlah Penduduk : 35,8 Juta Fasilitas Kesehatan:
Coverage JKN : 19,2 Juta (53,6%) Tk Pertama : 2.312
*) Per 31 Des 2013
Tk Lanjutan : 243

Fasilitas Kesehatan Tk Pertama

Jateng DIY
Puskesmas 873 121
Dokter Umum 809 85
Dokter Gigi 139 18
Klinik Pratama 131 24
Faskes TNI Polri 99 13
Fasilitas Kesehatan Tk Lanjutan
Jateng DIY
RS Pemerintah 56 9
RS Swasta 118 35
Pendaftar Mandiri rata-rata per hari RS TNI Polri 11 3
- Jateng : 3.737 jiwa - DIY : 426 jiwa Klinik Utama 10 1
 PELAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN

1 Call Center 24 Jam BPJS Kesehatan 500400

Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area

2 Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id

Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html

Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI

3 1. KCU Semarang
2. KC Pekalongan
3. KCU Purwokerto
08156579791
0811291924
0816697429
4. KCU Magelang 08156579760
5. KC Boyolali 082135485050
6. KCU Surakarta 08156579754
7. KCU Kudus 08156579258
8. KCU Yogyakarta 08156579780
 Pengecekan Data Peserta
4 SMS gateway Cek Kartu : 081 136 999 77
1. Format permintaan : "noka (spasi) 0xxxxxxxxxxxx (nomor kartu BPJS)

2. Kirim sms ke 081 136 999 77

3. Peserta akan menerima jawaban seperti berikut :

 Untuk Kartu Peserta Aktif : nama, jenis kelamin, PISA, tgl lahir, Jenis
Kartu, Kls Rawat, Faskes I

 Untuk Kartu Peserta tidak Aktif : jawaban sesuai dengan keterangan tidak
aktif di kepesertaan (misal : belum bayar premi, meninggal ... dll)
 Informasi dalam kartu BPJS Kesehatan

Informasi yang muncul di kartu :

1. Logo JKN (printing)
2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan
3. Nama
4. Tanggal lahir
5. NIK (sebagai Identitas Tunggal)
6. Faskes TK I
7. Barcode nomor register
8. Tgl cetak kartu

Kartu bagian belakang :

 Tantangan
• Kesadaran masyarakat akan pentingnya asuransi kesehatan
• Kesadaran bagi peserta mandiri untuk membayar iuran secara
kontinyu
• Peserta Jamkesmas / masyarakat belum paham sistem rujukan
berjenjang dan prosedur pelayanan JKN
• Orang miskin tdk ada dlm MF tdk dijamin BPJS Kesehatan
• Peserta Jamkesmas non Kartu bila tidak ada dlm MF tidk dijamin
BPJS Kesehatan
• Program promotif dan preventif belum optimal
• Pemahaman seluruh stakeholder tentang program Jaminan
Kesehatan Nasional
• Jumlah faskes dan nakes belum memadai
• Penyebaran faskes dan nakes belum merata
• Peraturan perundang-undangan yang mendukung belum selesai
 Harapan
• Sinergi seluruh stakeholder (termasuk organisasi
profesi) dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional
• Kesiapan faskes dan nakes dalam pelaksanaan
JKN 1 Januari 2014 (rujukan berjenjang, rujuk
balik, bisnis proses/alur pelayanan, percepatan
penagihan dengan sistem INA-CBG)
• Kesamaan persepsi stakeholder (termasuk
organisasi profesi) tentang JKN yang dilaksanakan
oleh BPJS Kesehatan (benefit, prosedur
pelayanan, besaran tarif )
Terima Kasih