Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

Anestesi Spinal pada Pasien


Hernia Scrotalis Dextra
Pembimbing: dr. Edwin, Sp.An
Oleh :Yudianto Eko (2010730117)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Umum Sekarwangi
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2016
IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. JJ
Umur : 24 tahun
Alamat : Sekarwangi
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :Wiraswasta
Ruangan : Aisyah Bedah
Tanggal MRS : 17 Mei 2016
Tanggal operasi : 18 Mei 2016
ANAMNESIS

KELUHAN
UTAMA

Benjolan pada buah zakar sebelah kanan


RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada buah zakar sejak ± 6 balun yang lalu.
Awalnya benjolan terdapat di lipat paha sebelalah kanan, namun makin lama benjolan
semakin membesar bahkan sampai membesar ke kantung buah zakar sebelah kanan.
Benjolan berjumlah satu, berbentuk bulat dengan permukaan yang rata dan warna
seperti warna kulit sekitarnya. Permukaan benjolan rata dengan konsistensi kenyal.
Ukuran benjolan kira-kira berdiameter 10cm. Benjolan dapat digerakan, tidak dapat
dikembalikan lagi, tidak terasa sakit, tidak merah, dan tidak tegang. Menurut psien
ukuran benjolan tidak berubah-ubah saat pasien sedang batuk atau mengejan, dan tidak
hilang saat berbaring. Hanya ada benjolan daerah tersebut, tidak ada benjolan ditempat
lain.
Pasien tidak pernah mengalami trauma pada daerah buah zakar, lipat paha maupun perut
sebe;umnya. Pasien mengaku kadang mengangkat beban berat. Pasien juga mengalahkan terkadang
sulit buang air besar dan terasa keras sehingga harus mengedan ketika BAB. BABA tidak berdarah
dan tidak pernah keluar benjolan dari dubur. Pasien mengeluh sulit BAK karena benjolan yang
semakin membesar. BAK berwarna kuning jernih dan tidak kemerahan, tidak ada nyeri saat BAK.
Pasien juga tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah. Pasien menyangkal adanya riwayat batuk
lama dan penurunan berat badan.
Anamnesis
• Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat diabetes melitus : tidak ada
Riwayat Penyakit kardiovaskular : tidak ada
Riwayat Penyakit Pernapasan : tidak ada
Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada

• Riwayat Psikososial
merokok (-), minum alkohol (-), os mengaku sering
mengangkat beban berat
Riwayat Penyakit Keluarga
 Hipertensi : tidak ada
 Riwayat Asma : tidak ada
 Riwayat Alergi Obat : tidak ada

Riwayat Penyakit Pengobatan


 Tidak sedang menjalani pengobatan jangka panjang
 Os mengkonsum secara rutin multivitamin kehamilan

Riwayat Penyakit Alergi


 Riwayat alergi makanan, obat-obatan dan cuaca tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan


Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital :
TD= 130/80mmHg RR= 18x/menit
HR= 84x/menit T= 36.5ºC

Status Gizi
BB : 50kg
TB : 150cm
Kesimpulan : 22 (normoweight)
Status Generalis Internus

Kepala : Normocephal, rambut lurus, tidak mudah dicabut dan


tidak rontok, laserasi (-).
Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra -/-
Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-),
massa (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), darah (-/-), Pembesaran
KGB retro/post auricular (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), faring
hiperemis (-), tonsil membesar (-), gigi goyang (-), gigi ompong (-), gigi
palsu (-), Mallampati I.
Leher : Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-)
Jantung
 I : Ictus Cordis terlihat di linea mid clavicularis
 P : Teraba Ictus Cordis di ICS ke 5 line mid clavicularis
 P : Batas jantung kanan setiinggi ics 4 linea parasternal dekstra, Batas jantung kiri setinggi ics
4 linea midclavikularis sinistra.
 A : BJ 1 BJ II reguler, murmur (-), galoop (-)
Paru-Paru
 I :Tidak ada dinding torax yang tertinggal
 P : Vocal premitus sama di kedua lapang paru
 P : Sonor di kedua lapang paru
 A : vesikuler dikedua lapang paru
Abdomen
 I : Datar (-), distensi (-)
 A : BU (+)
 P : Nyeri tekan (-), Hepatospenomegali (-)
 P : Timpani di seluruh lapang abdomen
 Ektremitas Atas dan Bawah : Akral hangat ; CRT < 2dt
STATUS LOKALIS

Status Lokalis : Regio Scrotalis dekstra


- Inspeksi : Tampak benjolan sebesar telur ayam, tidak berwarna merah, tidak
tegang.
- Palpasi : Benjolan terpisah dari testis, nyeri tekan (-), kenyal, test transiluminasi (-).
- Auskultasi : Bising Usus (+) meningkat
- Rectal Toucher : Tonus sfingter ani (+), ampula rekti kolaps (-), mukosa licin,
pembesaran prostat (-).
- Sarung tangan : feses (-), darah (-), lendir (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 17-05-2016
Pemeriksaan Hasil
Hb 16.2 g%
Leukosit 10.500 mm3
Trombosit 221.000 mm3
Hematokrit 49%
BT 3’
CT 6’
Ureum 23 mg/dL
Kreatinin 0.7 mg/dL
SGOT 24 U/L
SGPT 59 U/L
Kalium 3.8 mEq/L
Natrium 148 mEq/L
STATUS ANESTESI
PS.ASA : I
Hari/Tanggal : 18/05/2016
Ahli Anestesiologi : dr. Edwin, Sp.An
Ahli Bedah : dr. Lukman, Sp.B
Diagnosa Pra Bedah : - Hernia Scrotalis (D) reponible

Diagnosa Pasca Bedah : - Hernia Scrotalis (D) reponible

Makan terakhir : 6 jam yang lalu


IMT : Normoweight
TTV : TD :130/80 mmHg, N: 84x/m, SB: 36,5
SpO2 : 100 %
Jenis Pembedahan : Hernioraphy

Lama Operasi : (11.45 –12.30 WIB)

Jenis Anestesi : Blok subaraknoid (blok spinal)

Anestesi Dengan : Buvivacain 0,5% 10mg


B1 :Airway bebas, thorax simetris, ikut gerak napas,RR:18 x/m,
palpasi:Vocal Fremitus D=S, perkusi: sonor, suara napas
vesikuler+/+, ronkhi-/-, wheezing -/-,malampati score: II
B2 :Perfusi: hangat, kering, merah. Capilari Refill Time< 2 detik, BJ: I-
II murni regular, konjungtiva anemis -/-
B3 :Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15(E4V5M6), riwayat kejang
(-), riwayat pingsan (-)
B4 :Terpasang DC, produksi urin durante op 50 cc, warna kuning
jernih.
B5 :Perut tampak cembung, palpasi: nyeri tekan (-), perkusi :
tympani, BU (+) normal
B6 :Akral hangat (+), edema (-), fraktur (-).
PERSIAPAN PRA-OPERATIF

3.Tindakan Anestesi, persiapan :

1. Puasa 6 jam • Menyiapkan meja operasi

• Menyiapkan mesin dan alat anestesi


2. Premedikasi:
• Menyiapkan komponen Spinal Anestesi
Ondansentron 4mg
• Menyiapkan Komponen Anestesi Umum

• Menyiapkan obat-obat anestesi yang diperlukan

• Menyiapkan obat-obat resusitasi : adrenalin,

atropin
Waktu Tekanan Darah Nadi Saturasi

11.45 130/80 mmHg 88 x/m 99%

12.00 110/70 mmHg 83 x/m 100%

12.15 110/77 mmHg 89 x/m 100%

12:30
Monitoring 120/86 mmHg
Cairan 88 x/m 100%
Kebutuhan cairan : Maintenance (50kg) = 2100 cc/jam
Cairan pengganti puasa : lama puasa x maintenance. 6 x 2100 cc/jam =
12600 cc TOTAL : 12600 cc
Cairan stress operasi : 2cc/kgbb/jam = 100cc/jam
Cairan yang keluar :
Kassa Basah : 10x10 cc = 100 cc
Kassa ½ Basah : 5 x 5 cc = 25 cc TOTAL : 375 cc
Suction : 250
 Jam I : Maintenance + ½ pengganti puasa + stress operasi
2100 ml + 300 ml + 142 ml = 2542 ml/jam = 847 tpm
 Jam II : Maintenance + ¼ pengganti puasa + stress operasi
2100 ml + 150 ml + 142 ml = 2392 ml/ jam = 797 tpm
 Jam III : Maintenance + ¼ pengganti puasa + stress
operasi
2100 ml + 220 ml + 142 ml = 2542 ml/ jam = 847 tpm
 Jam IV : Maintenance + Perdarahan
2100ml + 375 ml = 2475ml/jam = 825 tpm
 Selanjutnya : Maintenace
TD: 110/70 mmHg, N:84x/m, SB: 36,6°C RR: 20
x/m
Medikasi : Durante Operasi
Bupivacain 0,5% (10 mg)
Ondansentron 4 mg
Keadaan pasien pasca operatif
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
POST-OPERATIVE
Keadaan pasien pasca operatif
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : CM
 Tekanan Darah : 120/86 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit

Bromage Score (spinal anestesi)


Kriteria Nilai
Gerakan penuh dari tungkai, 0
Tak mampu ekstensi tungkai, 1
Tak mampu fleksi lutut, 2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki, 3
TERAPI POST-OP

Observasi KU, TTV, Perdarahan Luka Operasi


O2 3LPM via NC
Posisi Supine, head up 30 derajat
Tidak puasa, Boleh makan dan minum
Tramadol 200 mg + Ketorolac 30 mg dalam RL
500 cc 20 tpm
Th/ Lain-lain sesuai terapi T.S dr. Lukman, Sp.B
TINJAUAN PUSTAKA
ANESTESI SPINAL
Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi
regional dengan tindakan penyuntikan obat
anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid.

Anestesi spinal dihasilkan bila kita


menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam
ruang subaraknoid di daerah antara vertebra
L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5.
INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI

Indikasi :
Bedah ekstremitas bawah
Bedah panggul
Tindakan sekitar rektum perineum
Bedah obstetrik-ginekologi
Bedah urologi
Bedah abdomen bawah
Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik
biasanya dikombinasikandengan anesthesia umum
ringan.
Kontraindikasi absolut:
 Pasien menolak
 Infeksi pada tempat suntikan
 Hipovolemia berat, syok
 Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
Kontra indikasi relatif:
 Tekanan intrakranial meningkat
• Infeksi sistemik (sepsis,
 Fasilitas resusitasi minim
bakteremi)
 Kurang pengalaman atau tanpa didampingi • Infeksi sekitar tempat
konsulen anestesi.
suntikan
• Kelainan neurologis
• Kelainan psikis
• Bedah lama
• Penyakit jantung
• Hipovolemia ringan
• Nyeri punggung kronis
PERSIAPAN ANESTESI SPINAL

Peralatan monitor
Peralatan
(TD,nadi,saturasi
resusitasi
O2)

Anastetik lokal
Jarum spinal untuk analgesia
spinal
TEKHNIK ANESTESI SPINAL
TEKNIK ANASTESI SPINAL
 Posisi duduk/posisi tidur lateral dekubitus
 Buat pasien membungkuk maksimal agar processus
spinosus mudah teraba
 Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis
Krista iliaka, missal L2-L3, L3-L4, L4-L5.
 Sterilkan tempat tusukan
 Cara tusukan median atau paramedian
 Tusukkan introduser sedalam kira – kira 2cm agak sedikit
kearah sefal
 masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum.
 Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut
dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat
dimasukkan pelan – pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi
sedikit
OBAT ANESTESI SPINAL
 Lidokain (xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis
20-100 mg (2-5ml).
 Lidokain (xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis
1.003, sifat hiperbarik, dosis 20-50 mg (1-2 ml).
 Bupivakain (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik,
dosis 5-20 mg
 Bupivakain (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027,
sifat hiperbarik, dosis 5-15 mg (1-3 ml)
KOMPLIKASI

Komplikasi tindakan : Komplikasi pasca tindakan:


Hipotensi berat
Bradikardia
• Nyeri tempat suntikan
• Nyeri punggung
Hipoventilasi • Nyeri kepala
Mual-muntah
DAFTAR PUSTAKA

1. dr. Muhardi Muhiman, dr. M. Roesli Thaib, dr. S. Sunatrio, dr. Ruswan
Dahlan. 2004. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan terapi
Intensif FKUI.
2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Breathing System. In: Clinical
Anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill. New York: Lange Medical Books,
2006
3. Roth PA, Howley JE. Anesthesia Delivery Systems. In: Basic of
Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2007
4. Michael AE, Ramsay, MD. Anesthesia and Pain Management at Baylor
University Medical Center. New York: BUMC Proceedings, 2000
5. Sabiston and Lyerly, Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern
Surgical Practice, 15nd ed, 1.219- 1.23