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SODIO

Osmolaridad de las soluciones

 Concentración de una solución: cantidad de soluto


disuelto en el volumen de una solución.

Solución = soluto + solvente

 1 mol de soluto en una solución con 1 litro de solvente,


creará 1 OSMOL.

 Las mediciones de la concentración osmolar es con


frecuencia expresada como osmolaridad u osmolalidad.
Osmolaridad de las soluciones

 OSMOLARIDAD: una solución con un determinado


número de moles de soluto por litro de solución.
moles de soluto /Litro solución (mol/L)
(mOsm/L)

 OSMOLALIDAD: una solución con determinado número


de moles de soluto por kilogramo de solvente.
moles de soluto / Kg solvente (mol/Kg)
Osmolaridad de las soluciones

 1 Mol = peso molecular de la sustancia en gramos


Equivale al número de Avogrado ( 6,02 x 1023 moléculas)

 Ejemplos:
 Glucosa (pm=180) = 1 mol =180 g
 NaCl (pm=58,5) = 1 mol =58,5 g
 Na+ (pa= 23) = 1 mol = 23 g
 Urea (pm0 60) = 1 mol = 60 g
Osmolaridad de las soluciones

 UN OSMOL /LITRO (Osmol/L) ES


LA UNIDAD EN QUE SE EXPRESA
LA OSMOLARIDAD DE UNA
SOLUCIÓN.
Osmolaridad de las soluciones

 1 Osmol =
1 Mol de sustancia x número de partículas en que se
disocia.

1 mol de glucosa equivale a 1 osmol


1 mol de NaCl equivale a 2 osmoles
1 mol de CaCl2 equivale a 3 osmoles
Osmolaridad

 Forma sencilla de calcularla:

OSM = g . C

Donde:
g = número de partículas/mol (osm/mol)
C = concentración (mol/L)
Osmolaridad de las soluciones

 Trucos en química o enredos de los químicos ???


Para convertir una solución expresada en mg/L hay que
dividirla por el peso molecular de la sustancia y luego
multiplicarla por el número de partículas disociadas.
Así:
 Una solución de NaCl al 0,9 % (solución fisiológica), posee:

0,9 g 100 ml
x 1000 ml
9 g/L = 9000 mg/L

9000 mg/L x 2 = 308 mOsm/L (solución isosmolar con el plasma)


58, 5
Osmolaridad de las soluciones

 Solución de Dextrosa al 5%:

Posee 5 gramos de glucosa en 100 ml solución


o lo que es igual, 50 gramos en 1 Litro de solución.

50000 mg/L x 1 = 277 mOsm/L


180

Solución isosmolar con el plasma


Soluciones y Tonicidad

 LA OSMOLARIDAD DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES


ORGÁNICOS EN GENERAL, ES DE
APROXIMADAMENTE:

280 ± 10 mOsm/L
Soluciones y Tonicidad

 TONICIDAD: define la osmolaridad de una solución


comparándola con el plasma sanguíneo. El concepto se
refiere a si la solución provocará un cambio o no en el
volumen celular.
 Depende de la concentración de solutos no difusibles.

 Cambios relativamente pequeños en la concentración de


solutos no difusibles en el líquido extracelular pueden
causar cambios importantes en el volumen celular.
 Clasificación de las soluciones en base a la tonicidad.
Siguiente:::
Soluciones y Tonicidad

 ISOTONICAS: las que poseen la misma


osmolaridad que el plasma sanguíneo.
 Ejemplos: solución salina fisiológica (NaCl 0,9%),
solución glucosada al 5%, Ringer, entre otras.

Eritrocitos colocados en
solución salina fisiológica
Soluciones y Tonicidad

 HIPOTONICAS: las que poseen menor


osmolaridad que el plasma sanguíneo

 Al colocar una célula en solución hipotónica (menos de


280 mOsm/L), el agua comenzará a fluir al interior de la
misma, aumentando su volumen, concentrando el
espacio extracelular.

 Las soluciones de NaCl con una concentración menor al


0,9% son hipotónicas.
Soluciones y Tonicidad

Eritrocitos en solución hipotónica


Soluciones y Tonicidad

 HIPERTONICAS: las que poseen mayor


osmolaridad que el plasma sanguíneo.
 Al colocar una célula en solución hipertónica (mayor de
280 mOsm/L), el agua comenzará a fluir al exterior de la
misma, disminuyendo su volumen, concentrando el
espacio intracelular.

 Las soluciones de NaCl con una concentración mayor al


0,9% son hipertónicas. Ejemplo: solución de manitol al
20%
Soluciones y Tonicidad

Eritrocitos en solución hipertónica


Glóbulo rojo: osmómetro perfecto
Glóbulo rojo: osmómetro perfecto

Crenación Hemólisis
Medio hipotónico

Medio
Isotónico

Medio
Hipertónico
Soluciones

 Soluciones Isosmóticas, hiposmóticas, hiperosmoticas:


Como algunos solutos pueden atravesar la
membrana, esta clasificación de soluciones es
independiente de si el soluto puede o no
atravesar la membrana. Si la osmolaridad es
igual a la de la célula es isosmótica la solución.
Hiperosmóticas e hiposmóticas son las
soluciones con osmolaridad mayor o menor a la
del líquido extracelular.
Medición de la osmolaridad

 Método Indirecto: mediante cálculos para fines prácticos


en las salas de atención médicas.

Osmolaridad = 2 [Na+ mEq/L] + K (mEq/L) + B.U.N(mg/dl) + glicemia (mg/dl)

Plasmática 2.8 18

*La osmolaridad efectiva depende de la [Na] en plasma básicamente, ya que la


de K es baja, la urea por su coeficiente de reflexión poco contribuye, y la
glucosa penetra al interior celular y se metaboliza (salvo en las diabetes
mellitus).
COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS
CORPORALES
GENERALIDADES
OSMOLALIDAD. Normal: 275 – 290 mosm/ kg.
EQUILIBRIO OSMOTICO: Osm ECF = Osm ICF
Osmoles extracelulares : Na+, Cl- , HCO3-
Osmoles intracelulares : K , fostatos orgánicos: ATP, fosfato de
creatina, fosfolípidos
Osmolalidad eficaz ( tonicidad )
Adaptación osmótica y osmolítos
Osmoles ineficaces
El movimiento del agua entre el EVF e IVF está sometido a las
BALANCE DEL AGUA
REQUERIMIENTO BASALES DE FLUIDOS Y
ELECTROLITOS (
INGRESOS )

1. Volumen 30 ml /kg/ 24 horas o 1800 a 2500 ml/ 24 h


2. Electrolitos: Sodio Potasio Magnesio
40 - 150 40 - 80 8 - 12 mEq
(5 - 9) (4-5) ( 1- 3 ) gr.
3. Agua metabólica, produce en:
* Paciente 70 kg. no hipercatabólico : 300 ml
* Paciente 70 kg. hipercatabólico : 600 – 1000 ml
Debe administrarse 100 – 150 gr. glucosa para evitar
catabolismo interno incrementado + 30 gr. aminoácidos
CONTROL DEL BALANCE DEL AGUA Y LA
CONCENTRACION DEL SODIO SERICO
BALANCE DE SODIO

ENTRADAS
(alimentos)
130 meq/dia
SALIDAS
(orina)
130 meq/dia
La mayor parte del sodio que se ha filtrado se reabsorbe

Na+

67% 7.5%

Se filtran
26000 meq/día
25%

0.5% se excreta
130 meq/día
Reabsorción de sodio en el túbulo proximal

Túbulo proximal

Na+ Na+ Glucosa, etc.

H+

Na+

K+
En el túbulo proximal la angiotensina II y el sistema nervioso simpático
incrementan la reabsorción de sodio

Túbulo proximal

Na+ Na+ Glucosa, etc.

H+

Angiotensina II
Na+ SN simpático
Estimulan la reabsorción
K+
La presión hidrostática en el líquido peritubular estimula la excreción de sodio

Túbulo proximal Na+

Na+ Na+ Glucosa, etc

H+

Na+
Estimula la excreción
K+ presión

presión
En la rama ascendente del asa de Henle el sodio se reabsorbe acoplado con el
potasio y el cloruro

Na+
Na+
2Cl-
K+
K+

Rama ascendente
del asa de Henle
Reabsorción de sodio en el túbulo distal

Túbulo distal
Na+
Cl- Na+ ENaC

Na+

K+
Reabsorción de sodio en las células principales del túbulo colector

Túbulo colector
(células principales)
Na+
ENaC

Na+

K+
En el túbulo distal y colector la reabsorción de sodio está controlada por la
aldosterona y por el péptido atrial natriurético

Túbulo distal y colector


Angiotensina II (células principales)

Aldosterona

Péptido atrial natriurético Na+


Angiotensina II
Inhibe la ENaC
reabsorción

Aldosterona
Na+
Estimula la reabsorción

K+
La angiotensina II produce retención de agua y sodio

Angiotensina II

Flujo sanguíneo aldosterona


renal
Reabsorción de Na+
en el t. distal
Filtrado glomerular Reabsorción de Na+ y H2O
en el t. proximal

Reabsorción de H2O
en el t. colector

Excreción de Na+ y H2O


El sistema nervioso simpático produce retención de agua y sodio

S.N. simpático

Flujo sanguíneo
renal

Filtrado glomerular Reabsorción de Na+- y H2O


en el t. proximal

Excreción de Na+ y H2O


El péptido atrial natriurético estimula la eliminación de agua y sodio

Péptido atrial
natriurético

aldosterona

Reabsorción de Na+ y H2O


en el túbulo distal

Excreción de Na+ y H2O


HIPONATREMIA
 Es la concentración de Na+ por debajo de 135
mEq/L

Hiponatramia severa: < 125 mEq/l


La Hiponatremia casi siempre refleja retención
excesiva de agua con respecto al Na+
(importancia del rol la HAD).
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA

Categorias principales:
*Pseudohiponatremias
*Hiponatremias hipovolemicas (las más frecuente en DE)
(se pierde agua y sodio, pero más sodio)
*Hiponatremias hipervolemicas
(incremento del sodio corporal con ganancia
relativamente mayor de agua corporal total)
*Hiponatremias euvolémicas
(incremento del agua corporal total con sodio
corporal total cerca del valor normal)
PSEUDOHIPONATREMIA
Hiponatremia Isotónica
(Osmolaridad entre 280 y 295 mosm/kg)

*Disminución relativa de sodio respecto a otras


moléculas grandes

 Hiperproteinemia con valores > 10gr%


(paraproteinemia- tratamiento con IG)
Ejemplo: mieloma múltiple

 Hiperlipemia (aumento de los triglicéridos,


quilomicrones y menos el colesterol)
Ejemplo: hipertrigliceridemia > 1500 mg% en pancreatitis
PSEUDOHIPONATREMIA
Hiponatremia
Hipertónica Osmolaridad
alta. (>295 mos/kg)

Hiperglucemia severa (CAD) (SHONC)


Infusión de Azúcares (Manitol o Glicerol)
Medio de Contraste.
Error de la muestra (extracción cerca de infusión de
solución parenteral) o del laboratorio
¿Qué pasa con el Sodio en la
Hiperglucemia?

 La Hiperglucemia condiciona movimientos del agua


desde el espacio intracelular al liquido extracelular.
Natremia corregida = natremia + 1,6 x (glu -100)
100
Cada aumento de 100 mg% de Glucosa se correlaciona
con un descenso de 1,6 a 2,4 meq/l de Na+
HIPONATREMIA
*Hiponatremias hipovolemicas
(se pierde agua y sodio, pero más sodio)
*Pérdida de fluidos corporales
Sudoración, vómitos, diarrea, SNG
*Tercer espacio
Obstrucción intestinal , quemaduras
*Causas renales
Diuréticos (tiazidas 73%, asociadas a retenedores de
K 20%, furosemida 8% asociada a insuficiencia cardíaca),
déficit de mineralocorticoides, diuresis osmótica, acidosis
tubular renal, nefropatias perdedoras de sal, síndrome de
pérdida de sal cerebral
HIPONATREMIA

*Hiponatremias hipovolemicas pistas diagnósticas


(se pierde agua y sodio, pero más sodio):
deshidratación
*Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia
Vómitos
*Acidosis metabólica con anión gap normal
Diarrea
*Hiperkalemia con acidosis metabólica con anión gap
normal
Insuficiencia suprarrenal
HIPONATREMIA

*Hiponatremias hipervolemicas
(incremento del sodio corporal total con
ganancia relativamente mayor de agua corporal total):

Aumento del volumen extracelular: edemas

*Insuficiencia cardíaca
*Insuficiencia renal crónica/ renal aguda
*Insuficiencia hépática/cirrosis
*Síndrome nefrótico con hipoalbuminemia > 2gr.%
HIPONATREMIA

*Hiponatremias euvolemicas
(incremento del agua corporal total con sodio corporal
total cercano al valor normal): SIN EDEMAS SIHAD
Drogas que causan SIHAD
Polidipsia psicogénica
Potomania con cerveza
Hipotiroidismo
Diuréticos en ICC leve
Insuficiencia adrenal
Intoxicación con agua
Intoxicación con extasis
SIHAD
Criterios diagnósticos:
*Hiponatremia e hipoosmolaridad (< 275)
*Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta
(> 100mOsm)
*Sodio urinario > 20-30 mEq/l con ingesta de sodio y
agua normal
*Normovolemia
*Función renal ( y ausencia de uso de diuréticos),
suprarrenal y tiroidea normal
*EAB y balance de K normales
Causas de la Hiponatremia relacionadas con
Una elevación de HAD

 Causas Hormonales
Hipotiroidismo severo
Insuficiencia Suprarrenal
 Farmacos
Diuréticos tiazídicos
Antidepresivos
Hipoglucemiantes orales
Antineoplasicos
Vincristina
Carbamazepina
Extasis
Clofibrato
Neurolepticos. (tioridazina, flufenazina, haloperidol)
Causas de la Hiponatremia relacionadas con Una
elevación de HAD

 Trastornos SN Central
Traumas(hematoma subdural), ACV, Tumores,
Meningoencefalitis, Guillain Barré, Psicosis, porfiria intermitente.
 Lesiones Pulmonares
Tuberculosis.
Numonias bacterianas y micoticas.
Bronquiectasias.
Neoplasias (Ca. de células pequeñas)
Abscesos
 Otros
Postoperatorio.
Dolor.
Stress.
SIDA.
Hipopotasemia
Ejercicio Físico de Resistencia.
HIPONATREMIA

*Valoración del estado de hidratación:

Normohidratado

Deshidratado
Sed, piel y mucosas secas, disminución de presión
ocular, signo del pliegue .(baja sensibilidad)
Aumento de la urea y del Hto, alcalosis metabólica
HIPONATREMIA

Sobrehidratado
Edemas, ascitis, derrame pleural, edema pulmonar

Confusa
Combinación de signos de deshidratación y
sobrehidratación

Indefinida
En ancianos y obesos es dificultoso
HIPONATREMIA
Valoración de la volemia:

Hipovolemia:
Hipotensión y taquicardia ortostática
Hipotensión y shock
Colapso yugular
PVC < 8cm H2O??
VCI < 2 cm con colapso inspiratorio > 50%

Hipervolemia:
Hipertensión arterial
Ingurgitación yugular
PVC > 12cm H2O??
VCI > 2 cm sin colapso inspiratorio
HIPONATREMIA
Pruebas de laboratorio:
Na+ en sangre y Orina
Osmolaridad urinaria (por osmómetro o a través
de la densidad urinaria)
Osmolaridad plasmática
Osmolaridad plasmática efectiva=
2 X Na plasmática + Glucosa plasm./18
Creatinina plasmatica, K plasmático, EAB
 Pruebas de Función Tiroidea y Suprarrenal
(no disponibles en el departamento de emergencia)
HIPONATREMIA
Natremia < 135 mEq/l
Osmolaridad plasmática(Osm.)

Osm.280-295 Osm. < 280 Osm. >295

Hiponatremia Hiponatremia Hiponatremia


Isotónica Hipotónica Hipertónica
(VERDADERA)
HIPONATREMIA

Osmolaridad urinaria(Osm.u.)
Osm.u.= (Densidad urinaria -1000)X 35

Osm.u. < 100 Osm.u. > 100

Exceso de ingesta hídrica Excreción renal


alterada
de agua
HIPONATREMIA
Relación entre osmolaridad plasmática y urinaria:
Osmolaridad plasmática debe reflejar el estado de
volumen:
Deshidratación-contracción de volumen:
hiperosmolaridad plasmática: orina concentrada
con hiperosmolaridad urinaria
Sobrecarga de volumen:
hipoosmolaridad plasmática: orina muy diluida con
hipoosmolaridad urinaria
HIPONATREMIA SINTOMATICA
La presencia de síntomas depende de:
• Gravedad de hiponatremia y velocidad de instalación
del síndrome. Leve a moderada hiponatremia
(125-135 mEq/l ) en general no causa alteracion del
estado
mental o convulsiones

Síntomas:
Anorexia, náuseas, vómitos, debilidad.
Cefalea, delirio, síndrome confusional, temblor,
asterixis, convulsiones, rabdomiolisis, hernia temporal,
E.A.P. no cardiogénico y paro .
HIPONATREMIA-
TRATAMIENTO
Principios generales:

*Aumentar la concentración de sodio plasmáticos


hasta niveles seguros

*Tratar la causa subyacente


HIPONATREMIA-
TRATAMIENTO
Consideraciones básicas para decidir tratamiento:

*Rapidez de instalación

*Severidad y duración de signos y sintomas

*Presencia o ausencia de factores de riesgo para


desarrollar complicaciones neurológicas
HIPONATREMIA-
TRATAMIENTO
Hiponatremia sintomatica aguda: tratar

*Intoxicación acuosa aguda autoinfligida (enfermedad


psiquiatrica, ejercicio, extasis)

*Duración conocida : < 24-48 hs( postoperatorio)

*Patologia intracraneal o hipertensión endocraneana

*Convulsiones o coma
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
Tratamiento
Hiponatremia con Hipovolemia
(e Insuficiencia Suprarrenal)

 Se debe expandir con solución de Cl.Na al 0.9%


con el objeto de reponer volemia-corregir hipotensión,
disminuir la HAD y normalizar la Osmolaridad.
El riñón expulsará el exceso de agua libre.
Tratamiento
Hiponatremia Leve o Asintomática

 NO es Urgente la corrección.
 Se debe suprimir la causa.
 NO usar soluciones Hipertónicas.
 Debemos restringir la ingesta de agua libre aportando
ClNa por vía oral o solución fisiológica endovenosa.
Tratamiento

Hiponatremia Sintomática o Grave

 Suspensión de fármacos
 Preparar Solución Fisiológica al 3%
 Solución fisológica normal 450 ml + 50 ml de cloruro de
sodio hipertonico al 20%

Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10


The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
El objetivo es aumentar la natremia en torno
a 5 mEq/l. Se basa en la administración de
solución salina hipertónica al 3% a dosis
de 0,5 ml/kg/h o 1-2 ml/kg/h si la
sintomatología es grave.

Asociar furosemida 1 mg/kg/4-6 h si hay cardiopatía


y/o orina muy hipertónica (Osm u >350 mOsm/kg)

Se interrumpirá la perfusión de suero salino


hipertónico cuando se alcance uno de los tres criterios
siguientes:

a)Se resuelven los síntomas.


b)Se alcance una corrección total de 8 mEq/l en 24
horas.
c) Se alcance una natremia superior a 120 mEq/l,

Nefrologia Sup Ext 2011;2(6):3-12


Tratamiento

 Hiponatremia Sintomática o Grave


 Calcular el Goteo de dicha solución a una velocidad de 1-2 ml
 /Kg/h. o un bolo de 100ml en 10 minutos (se puede repetir dos
veces más) y luego 100ml /hora y luego de 2 o 3 horas repetir la
medición del Sodio Plasmático (natremia)
 Objetivo es aumentar 1-2 mEq/l/h en las primeras 3-4 hs o hasta
que los síntomas neurológicos desaparezcan.
 Si no hay ascenso del mismo se puede repetir la carga no debiendo
superar el limite de ascenso de 10 meq/l/día.
 La Furosemida puede ser usada en casos de retención de volumen.
 Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10
 The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
Formula para el Calculo de la Cantidad
Na+ a
Cantidad de Na+ (en meq) a reponer=
(Na+ deseado: “120”- Na+ medido) X Agua corporal total

Sólo se aplica para la administración del cloruro de


sodio como solución hipertónica

No incluye pérdidas de los líquidos isotónicos

Es una medida estimada que no reemplaza la


medición seriada cada 2-3 hs de la natremia
Formula para el Calculo de la
Cantidad de solución a reponer en
una Hiponatremia

Líquido en litros a reponer=


(Na+ deseado - Na+medido) X Agua corporal total

mEq/L de solución – Na medido


HIPONATREMIA

*Preparación de la solución salina hipertónica al 3%:

Solución fisiológica: 900 ml ( 139 mEq de Cl.Na) +


100 ml de cloruro de sodio hipertonico al 20% (340 mEq
de ClNa): la solución final tiene 479 mEq/L de Cl.Na

Solución fisiológica: 450 ml (69 mEq de Cl.Na) +


50 ml de cloruro de sodio hipertonico al 20% ( 170 mEq de
Cl.Na): la solución final tiene 239 mEq / 500 ml de Cl. Na
Formula para el Calculo de la
Cantidad de solución a reponer en
una Hiponatremia

Líquido en litros a reponer=


(Na+ deseado - Na+medido) X Agua corporal total

mEq/L de solución – Na medido

Paciente de 50 años de 80 Kg masculino con natremia


de 110 mEq/l y convulsiones.
Formula para el Calculo de la Cantidad
de solución a reponer en una
Hiponatremia

Líquido el litros a reponer=


(Na+ 115 - Na+ 110) X 80 X 0,6
= 0,650 L (650ml)
479 mEq/L de solución – Na 110

Se administran 650 ml de Solución ClNa hipertónica en


2-3 hs para elevar natremia de 110 a 115 mEq/l.
Fórmulas de corrección de la natremia
utilizando infusiones hipertónicas

Cambio en el sodio del plasma

Entonces, debemos conocer:

• Que el ACT es el 50-60% del peso de un paciente. En caso de un paciente


anciano corresponde el 45-50% y en un niño 60%
• Que una corrección más fidedigna es aquella que contempla la corrección de
potasio
• El contenido de mEq de sodio que tiene cada solución utilizada para la
corrección
NEJM 2000, 342 (21); 1581-89
Ejemplo: cálculo para un paciente de 60 kg de peso tiene
síntomas neurológicos
por presentar una natremia de 110 meq/L

11 mEq 1000 ml
2 mEq X
Una solución al 3% en bomba de infusión a 181
X= 180 ml/h va a aumentar la natremia 2 mEq/ hora

NEJM 2000, 342 (21); 1581-89


TRATAMIENTO
1. ¿La hiponatremia es sintomática?
2. ¿La hiponatremia es aguda?

Tratamiento urgente con solución al 3%

513 – 112 / 37= 11

11 mEq 1000 ml
X = 91 cc/h. y
1 mEq X
revaloración en 2
horas.
FÓRMULA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA

Na+ paciente x ACT/Na+ ideal = ACT ideal para


corregir la natremia
Ejemplo: si un paciente con LEC aumentado pesa 70 kg, tiene sodio plasmático de
110 mEq/L y deseo corregirlo a 120 mEq/L en 24 hs

Debo hacer un balance negativo de – 3.8L


110 x 40 /120 = 38.5L
en 24 hs

Por una regla de tres simple se considerará que si 3800 ml deberá ser la pérdida en
24 hs, por hora el paciente se deberá eliminar 158 ml/h. Si el paciente no mantiene
un ritmo diurético acorde a estos cálculos en forma espontánea podrá utilizarse
furosemida para forzar diuresis
NEJM 2000, 342 (21); 1581-89
HIPONATREMIA

48 HS
Complicación de la Corrección de
la Hiponatremia

Mielinolisis pontina central


(Síndrome de desmielinización osmótica)
Se caracteriza por:
 Disartria, Disfagia, Paraplejía o Tetraplejía, Convulsiones, Estupor y
Coma.
 Depende de la velocidad de infusión y otros factores de riesgo
(alcoholismo, desnutrición, añoso, Na+ inicial menor a 105meq/l,
hipopotasemia, enfermedad hepática, hiponatremia crónica, quemados,
uso de diuréticos).

 Conclusión:
 EL Na+ PLASMATICO NO DEBE ASCENDER MAS DE 10 mEq/l EL
PRIMER DÍA DE TRATAMIENTO y DE 18 mEq/l AL SEGUNDO DIA
DEL TRATAMIENTO.
HIPONATREMIA

Tratamiento en hiponatremia crónica:

*Corrección mínima de natremia de 4-8 mEq/L /día


y máxima de 10-12 mEq/L día si es bajo el riesgo de
síndrome de desmielinización y de 4-6 mEq/L/día
y máxima de 8 mEq/L día si hay riesgo incrementado
de síndrome de desmielinización.
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
HIPERNATREMIA

 Concentración de Na+ >145 meq/l


 El Na es un soluto funcionalmente
impermeable, contribuye a la tonicidad e
induce el cruce de agua a través de las
membranas
 La hipernatremia denota invariablemente
hiperosmolaridad hipertónica y siempre
causa deshidratación celular
Definición
 Consideraciones:
• Los pacientes con hipernatremia, siempre
tienen hiperosmolaridad, y en la mayoría
de los casos hay hipovolemia.

* La hipernatremia se debe a una alteración del


mecanismo de la sed, al acceso limitado de
la ingestión de agua o excesiva pérdida de
agua libre renal (y menos frecuente al aporte
exógeno de Na+).
HIPERNATREMIA
Grupos de riesgo por alteración en la sed o
falta de acceso al agua:
*Estado mental alterado
*Pacientes en ARM
*Añosos
*Hospitalizados
*Internados en geriátricos
*Neoplasias
HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:
*Hipovolémica: disminución del sodio y del
agua corporal total
*Euvolémica: disminución del agua
corporal total con sodio corporal total
normal
*Hipervolémica: incremento del agua y del
sodio corporal total
HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:

*Hipernatremia hipovolémica: la más frecuente en el


Servicio de Emergencia

Aumento de pérdidas insensibles: sudor, quemaduras


Pérdida gastrointestinal: diarrea, vómitos, SNG
Diuresis osmótica: glucosa, manitol, alimentación enteral
Injuria por calor
HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:

*Hipernatremia euvolémica:
Diabetes insípida
Añosos con reseteo del omostato
Disfunción hipotalámica
Tumores infra o supraselares
Enfermedad renal
Drogas(anfotericina, fenitoina,litio, AG)
HIPERNATREMIA

Diabetes insipida neurogénica:


*Postraumatica
*Postneurocirugia
*Tumores primarios o MTS, quistes
*Granulomatosas: TBC, sarcoidosis, histiocitosis
*Idiopática
*Aneurisma, meningitis, encefalitis, S. de Guillan Barre
*Hipoxia-isquemia: shock, postparo
HIPERNATREMIA

Diabetes insipida nefrogénica adquirida:


*Enfermedad renal aguda o crónica
*Por hipercalcemia o hipokalemia
*Por drogas: litio, demeclociclina, foscarnet,
anfotericina B.
HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:
*Hipernatremia hipervolémica:
Infusiones salinas en paciente internado
Ingesta de sal
Enemas salinos
Bicarbonato de sodio EV
Hiperaldosteronismo primario
Síndrome de Conn
Síndrome de Cushing
Hemodiálisis
HIPERNATREMIA

Manifestaciones Clínicas:

Dependen de la magnitud y/o la


velocidad de instalación
HIPERNATREMIA
Manifestaciones Clínicas
Precoces:
* Sed inicial
* Náuseas, dolor abdominal, taquipnea
* Cansancio, irritabilidad, debilidad muscular y
letargo.
HIPERNATREMIA
Manifestaciones Clínicas:
Tardías:
* Temblor y asterixis
* Espasmos tónicos
* Confusión, convulsiones y coma
(con Na+ >160 meq/l)
* Edema pulmonar
* Paro
HIPERNATREMIA
Complicaciones:
Deshidratación cerebral:
*Ruptura vascular
*Hemorragia cerebral
*Hemorragia subaracnoidea
*Muerte
ETIOLOGIA

 Osmolaridad
urinaria: Ideal por
osmómetro Fórmulas:
 Osm.u.= (Na u.+Ku.) X 2 + urea u./5,6
Osm.u.= (Densidad urinaria -1000)X 35
ETIOLOGIA

Osmolaridad urinaria:
> 600: hipernatremia con osmolaridad
urinaria adecuada
< 300: hipernatremia con diuresis acuosa
300-600: hipernatremia con diuresis de
solutos
ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria >600:
Respuesta renal adecuada.
Concentración de orina adecuada a la
hiperosmolaridad plasmática.
En general no se acompaña de poliuria.

*Pérdida extrarrenal de líquidos hipotónicos


(depleción del volumen extracelular)
*Aporte de soluciones hipertónicas
ETIOLOGIA

Osmolaridad Urinaria <300:


Sin causas de diuresis osmótica.
Se acompaña de poliuria.
*Diabetes insípida.
ETIOLOGIA
Diabetes Insípida
*Central
Se caracteriza por: hipernatremia, poliuria,
polidipsia, densidad urinaria de 1,006 o <.
 L a prueba con 1 mcg. subcutáneo o
endovenoso de desmopresina corrige el
cuadro(aumenta > 150 Osm.u)
*Nefrogénica
 Porinsensibilidad a la HAD
 Aumento < 150 Osm.u con desmopresina
ETIOLOGIA

Osmolaridad Urinaria 300-600:


Grupo heterogéneo de causas.
*Poliurias osmóticas
*Diabetes insípidas parciales.
ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria 300-600:
Poliurias osmóticas
*Solutos no habituales en orina
Glucosa
DBT
Alimentación enteral
Glucosuria renal
Bicarbonato de Na
Exógeno
Acidosis tubular renal
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Manitol, glicerol, cuerpos cetónicos, aminoácidos
ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria 300-600:
Poliurias osmóticas

*Solutos habituales en orina


Cloruro de Na: postobstructiva, exógeno, IRC,
diuréticos, nefropatia perdedora de sal,
hipoaldosteronismo.
Urea: IRC, recuperación de NTA, diuresis postobstructiva
HIPERNATREMIA
Tratamiento: 3 objetivos interdependientes

1)Corregir rápidamente la hipovolemia, shock


o hipoperfusión con solución salina
2)Tratar la causa subyacente
3)Descender cuidadosamente la natremia
remplazando el déficit del agua corporal total
HIPERNATREMIA

TRATAMIENTO URGENTE:
*De la causa
*Compensación hemodinámica
*Reposición de agua libre: descenso de
3-6 mEq/l en las primeras 3 hs de tratamiento
(1-2 mEq/L/hora) si es aguda, si es crónica o
desconocida (0,5 mEq/L/hora)
Luego se sigue con reposición lenta que no supere
la disminución de la natremia > 10 mEq/L/día
HIPERNATREMIA

TRATAMIENTO PACIENTE ASINTOMATICO:


*De la causa.
*Reposición de Agua:
Si bien no hay una fórmula exacta que establezca
la velocidad ideal, se debe generar un descenso por
debajo de (0,5 mEq/l/hora o 10 mEq/l/día) pues una
velocidad mayor produce edema cerebral y daño
neurológico.
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CORRECCIÓN DEL DÉFICIT
DE AGUA

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HIPERNATREMIA

Controles del tratamiento:


*Síntomas
*Diuresis/Balance/Pérdidas
*Estado del volumen extracelular-hemodinámico
*Ionograma cada 3-4 hs.
• DIABETES INSÍPIDA CENTRAL:
 5-10 U de Vasopresina acuosa, Vía IM o SC c/4-
6h.Poliuria
 Clorpropamida (250-500mg/dia)
 Clofibrato (500mg/dia)
 Carbamazepina (400-600mg/dia)

• DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA:


 Dieta hipoproteica e hiposódica
 Diuréticos Tiazídicos (Hidroclorotiazida [25-50 mg/dia])
HIPERNATREMIA

Diabetes insipida central:


Desmopresina: 4mg/ml:2-4 mg cada 12-24 hs EV

Diabetes insipida nefrogénica:


Hidroclorotiazida: 50-100 mg/d
Amiloride 5-20 mg/d ( en DIN por litio)
Indometacina 100-150 mg cada 8-12 hs