LAPORAN KASUS

Disusun oleh : dr. Benedictus Yohanes

No. STR : 3111100117190105

Program Internship Dokter Indonesia

RSUD Arjawinangun, Cirebon
2018
Identitas Pasien
• Nama : Ny. M
• Umur : 67 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Alamat : Rawa Ternate
• Nomor CM : 873603
• Dikirim oleh : IGD
• Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2018
Anamnesis
• Cara anamnesis :
• Autoanamnesis dan aloanamnesa tanggal 15 Januari
pukul 14.00 WIB

• Keluhan utama: Luka pada bokong

Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD (tanggal 13 Januari 2018) dengan
keluhan luka di bokong, luka kecil dan dalam tersebar
didaerah bokong dan punggung, luka juga terdapat pada
pinggang kanan. Luka yang timbul dirasakan nyeri dan
berbau sudah kira-kira 7 hari SMRS. Pasien juga
mengeluh lemas diseluruh badan yang timbul 2 hari
SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada riwayat asma
• Tidak ada riwayat trauma
• Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
• Tidak ada riwayat penyakit jantung
• Tidak ada riwayat TB paru
• Ada riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama (luka
pada bokong) dengan pasien.
• Ayah pasien mempunyai riwayat Diabetes Mellitus
Pemeriksaan Fisik (15 Januari 2018)
Keadaan umum Tampak sakit ringan

Kesadaran Compos Mentis

TD 120/90 mmHg

Nadi 115 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Laju napas 20 x/menit

Suhu 37,5⁰C
Pemeriksaan Fisik
Kulit sianosis (-),ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala Normochepal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata Pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis
(+/+), sclera ikterik (-/-), edema palpebra(-/-), exopthalmus (-/-)

Telinga Nyeri tekan tragus (-), secret (-), edema (-), edema (-), hiperemis (-)

Hidung Deviasi septum hidung (-), rhinorhea (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung
(-/-)

Mulut Sulcus nasolabialis simetris, sianosis (-), lidah normal, tremor (-), deviasi
lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula normal, mouth ulcer(-)

Leher Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-), pembesaran
tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5+2cm H20, kulit tampak terkelupas
Pemeriksaan Fisik
•Thorax
Paru depan kanan Kiri
Inspeksi Pergerakan normal Pergerakan normal
Rongga dada normal Rongga dada normal
Retraksi ICS (-) Retraksi ICS (-)
Palpasi Stem fremitus simetris kanan kiri, tidak terdapat adanya benjolan, pergerakan
simetris

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi SdV normal SdV normal

Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
 Paru Kanan Kiri
belakang
Inspeksi Skapula dan vertebra normal
Palpasi Stem fremitus simetris kanan kiri, pergerakan simetris, tidak terdapat
benjolan
Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi SdV normal

Wheezing (-)
Ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 2 cm, kuat angkat

Perkusi Batas atas : ICS III parasternal line sinistra

Batas kanan : ICS IV sternal line dextra
Batas kiri : ICS V axilla anterior line sinistra

Auskultasi Katup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmur

Katup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar murmur
Katup trikuspid: T1 > T2, tidak terdengar murmur sistolik
Katup mitral : M1 > M2,murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi flat, simetris, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi pada
epigastrium (-), bekas luka (-)

Auskultasi bising usus (+) normal 15x/menit

Perkusi timpani seluruh kuadrant abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi Supel, tahanan (-), tidak teraba hepar dan lien, pulsasi aorta (-),
nyeri tekan dan nyeri lepas (-) pada 4 kuadran abdomen,
ballottement ginjal (-/-)
Ekstremitas
Ektremitas Superior Inferior
Pembesaran kel. Limfe aksiler - -

Pembesaran kel. Limfe inguinal - -

Edema - -

Sianosis - -

Petechiae - -

Akral - -

Ulkus dekubitus - -/+

Deskripsi luka
• Regio: gluteus dextra
• Distribusi: lokalisata
• Efloresensi: ulkus dengan
kedalaman 0,5-1 cm
• Warna: hiperpigmentasi
• Ukuran: Plakat dengan diameter
±5cm
• Stadium 3
Deskripsi luka
• Regio: lumbal dextra
• Distribusi: lokalisata
• Efloresensi: ulkus dengan
kedalaman 0,5-1 cm
• Warna: hiperpigmentasi
• Ukuran: Plakat dengan diameter ±
4 cm
• Stadium 3
• Genitalia dan anus : tidak diperiksa
Pemeriksaan Penunjang
13 Januari 2018 HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN

Hemoglobin 10.3 g/dL 12.0-15.0

Eritrosit 4.15 Jt/ul 4.0-5.1
Hematokrit 32.1 % 36-47
Trombosit 406 10^3/ul 150-400
Lekosit 12.4 10^3/ul 4.0-12.0
Netrofil 87.4 % 50-70
Limfosit 5.0 % 25-40
Monosit 4.1 % 2-8
Eosinofil 0 % 2-4
Basofil 0.1 % 0-1
Pemeriksaan Penunjang
MCH 27.8 Pg 27.0-31.0
MCHC 33.5 g/dL 33.0-37.0
MCV 80.6 fL 79.0-99.0
RDW 12.0 % 10.0-15.0
MPV 9.0 fL 6.5-11.0
PDW 9.1 fL 10.0-18.0

Pemeriksaan Kimia Klinik (13-1-2018)

HASIL NILAI RUJUKAN

GDS >500 mg/dl <200
Albumin 2,47 3,4 – 4,8
Problem
Anamnesa
• Lemas
• Nyeri pada luka di bokong
Subjektif
• Ulkus dekubitus
• Diabetes mellitus
Hasil pemeriksaan laboratorium
• Anemia Normositik Normokrom
• Leukositosis, trombositosis
• Hiperglikemi
• Hipoalbumin
 Objektif
13 Januari HASIL SAT NILAI
• Objektif (15 Januari 2018) 2018 UAN RUJUKAN

• Keadaan umum : Tampak Hemoglobin 10.3 g/dL 12.0-15.0

lemas Eritrosit 4.15 Jt/ul 4.0-5.1
Hematokrit 32.1 % 36-47
• TD : 100/70 mmHg
Trombosit 406 10^3/ 150-400
• Nadi : 115x/menit
ul
• Laju pernafasan: 25x/menit Lekosit 12.4 10^3/ 4.0-12.0
• Suhu : 39 c ul
• GDS : 206

HASIL NILAI RUJUKAN

GDS >500 mg/dl <200
Albumin 2,47 3,4 – 4,8
Problem
• Demam, takikardi, takipneu, leukositosis, trombositosis, limfositopeni
• Initial assessment : suspek sepsis
• IP diagnostic : IP monitoring :
• Lab Darah Lengkap EKG
• Elektrolit TTV
Urin output
• Uji faal hati dan ginjal
Ulangi laboratorium
• Kadar asam Laktat IP terapi :
• Biakan kuman Ceftriaxon 2x1gr
• C-reactive Protein Metronidazole 3 x 1amp
• TTV Pasang DC
• IP edukasi
• menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita
pasien dan komplikasi yang bisa terjadi
Problem
Lemas dan GDS tinggi
• Initial assessment : Diabetes Mellitus
• IP diagnostic :
• GDS, GDP, GD2PP, Hba1c
• IP monitoring :
• GDS, GDP, GD2PP, Hba1c
• IP terapi
• Novorapid 3 x 5 IU
• IP edukasi
• menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita pasien dan komplikasi yang bisa terjadi.
• Diet pembatasan makanan tinggi glukosa yang bisa meningkatkan
kadar gula dalam darah.
Problem
Nyeri pada luka di bokong dan punggung
• Initial assessment : Ulkus dekubitus
• IP diagnostic :
• PF
• IP monitoring :
• PF
• IP terapi
• Debridement ulkus
• IP edukasi
• menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita pasien, operasi bila akan dilakukan, komplikasi yang bisa
terjadi.
• Diet pembatasan makanan tinggi glukosa yang bisa meningkatkan
kadar gula dalam darah
Problem
Hipoalbumin
Initial assessment : Acute Kidney Injury
• IP diagnostic :
• Kadar faal ginjal darah ( ureum, kreatinin )
• Darah lengkap (Hb, PH darah, BUN/kreatinin, elektrolit)
• USG ginjal
• TTV
• Gejala klinis ( penurunan urine output, edem tungkai, mual,
muntah, chest pain)
• IP terapi
• Pengurangan intake kalium pada diet
• IP edukasi
• menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita pasien dan komplikasi yang bisa terjadi.
Problem
Penurunan kadar hemoglobin
• Initial assessment : Anemia
• IP diagnostic : Mencari etiologi ( defisiensi Fe, penyakit kronis,
pendarahan, gagal ginjal kronis)
• Darah lengkap (Hb, eritrosit, trombosit, HT)
• TIBC, ferritin, retikulosit.
• IP terapi: -
• IP edukasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita pasien dan komplikasi yang bisa terjadi.
Follow Up
16 Januari 2018
• S : Nyeri luka di bokong
• O : Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• TD : 100/80 mmHg
• Nadi : 115 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular
• RR : 24 x/menit
• Suhu : 37.5°C (aksila)
• GDS pagi : 235
• Pemeriksaan fisik : - konjungtiva anemis
• - ulkus Punggung dan bokong dan kanan
• - amputasi digiti 3 manus dextra
•A : Ulkus dekubitus, Diabetes mellitus, hipoalbumin
•P : Ceftriaxone 2 x 1gr Ranitidine 2x1 amp
Ketorolac 3x1 amp Metronidazole 3x1 amp
Infus NS 20tpm Albumin 25%
Novorapid 3x5IU
Follow Up
19 Januari 2018
S : Nyeri luka di bokong
O : Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• TD : 90/60 mmHg
• Nadi : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular
• RR : 22 x/menit
• Suhu : 37.5°C (aksila)
• GDS pagi : 196
• Pemeriksaan fisik :
• - konjungtiva anemis
• - ulkus Punggung dan bokong dan kanan
• - amputasi digiti 3 manus dextra
• A : Ulkus dekubitus, Diabetes mellitus, hipoalbumin
• P : Ceftriaxone 2 x 1gr Ranitidine 2x1 amp
Ketorolac 3x1 amp Metronidazole 3x1 amp
Infus NS 20tpm Novorapid 3 x 5 IU
Follow Up
• 21 Januari 2018
• S : Nyeri luka di bokong, lemas, sulit diajak bicara
• O : Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : somnolen
• TD : 90/70 mmHg
• Nadi : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular
• RR : 25 x/menit
• Suhu : 37.8°C (aksila)
• GDS pagi : 235
• Pemeriksaan fisik : - konjungtiva anemis
• - ulkus Punggung dan bokong dan kanan
• - amputasi digiti 3 manus dextra
•
• A : Ulkus dekubitus, Diabetes mellitus, hipoalbumin
• P : Ceftriaxone 2 x 1gr Ranitidine 2x1 amp
Ketorolac 3x1 amp Metronidazole 3x1 amp
Infus NS 20tpm Novorapid 3 x 5 IU
Pindah HCU
Follow Up
• 22 Januari 2018
• S : Nyeri luka di bokong, lemas, tidak bisa diajak bicara
• O : Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : sopor
• TD : 87/61 mmHg
• Nadi : 115 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular
• RR : 23 x/menit
• Suhu : 37.4°C (aksila)
• GDS pagi : 91
• Pemeriksaan fisik : - konjungtiva anemis
• - ulkus Punggung dan bokong dan kanan
• - amputasi digiti 3 manus dextra
•
• A : Ulkus dekubitus, Diabetes mellitus, hipoalbumin
• P : Ceftriaxone 2 x 1gr Ranitidine 2x1 amp
Ketorolac 3x1 amp Metronidazole 3x1 amp
Infus NS 20tpm Novorapid 3 x 5 IU
ULKUS DEKUBITUS
• Definisi
• Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat
kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang
menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut
mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips,
pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka
panjang.
Etiologi dan faktor resiko
• tekanan yang menyebabkan iskemik adalah penyebab
utama.
• kurangnya mobilitas, kontraktur, spastisitas, berkurangnya
fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi,
anemia, hipoproteinemia, dan infeksi bakteri.
• usia yang tua, perawatan di rumah sakit yang lama, orang
yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok,
penurunan kesadaran mental dan penyakit lain
Predisposisi
Klasifikasi
• Stadium 1
• Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan
eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik
akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel
dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.
• Stadium 2
• Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai
ke jaringan adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium
ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.
• Stadium 3
• Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan
otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema,
inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus
tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi
dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan
infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
• Stadium 4
• Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang
serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis
dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6
bulan.
Pemeriksaan
• Kultur dan analisis urin
• Kultur Tinja
• Biopsi
• Pemeriksaan Darah
• Keadaan Nutrisi
• Radiologis
Tatalaksana
• Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode
operatif dan nonoperatif.
• Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan
untuk ulkus dekubitus stadium 1 dan 2, sedangkan untuk
stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode operatif.
• Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan
sembuh dengan penyembuhan sekunder.
• Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.
Tatalaksana
Nonmedikamentosa
• Diet
• Rehabilitasi medik,
Medikamentosa
• Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan
sekitarnya
• Mengangkat jaringan nekrotik.
• Menurunkan dan mengatasi infeksi.
• Merangsang dan membantu pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi.
• Tindakan bedah
TERIMA KASIH