LAPORAN KASUS

“TETANUS”
Pembimbing : dr. Erwin Sopacua, Sp.PD

Disusun Oleh :
WISTY CHINTIA PUTRI 133307010076
DIAN ARDHI 143307010093

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA MEDAN
2018
Definisi Tetanus

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama

kekakuan otot (spasme) tanpa disertai
gangguan kesadaran. Gejala ini bukan
disebabkan kuman secara langsung, tetapi
sebagai dampak eksotoksin (tetanospasmin)
yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps
ganglion sambungan sumsum tulang belakang,
sambungan neuro muskular (neuromuscular
junction) dan saraf otonom.
 Kuman tetanus
yang dikenal
sebagai
ETIOLOGI TETANUS Clostridium
Tetani;
 EPIDEMIOLOGI TETANUS

•Di negara yang telah maju seperti Amerika Serikat, tetanus

sudah sangat jarang dijumpai, karena imunisasi aktif telah
dilaksanakan dengan baik di samping sanitasi lingkungan yang
bersih
•Di negara sedang berkembang termasuk Indonesia penyakit ini
masih banyak dijumpai, hal ini disebabkan karena tingkat
kebersihan masih sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi,
perawatan luka kurang diperhatikan, kurangnya kesadaran
masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kekebalan terhadap
tetanus
PATOGENESIS TETANUS
 DIAGNOSIS TETANUS

Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik di jumpai

•Trismus
•Risus sardonicus
•Opistotonus
•Perut seperti papan
•Kejang
•Gangguan pernafasan
Phillips Score
 (a) skor < 9 tetanus ringan
Philips Score
(b) skor 9-18 tetanus sedang
(c) skor > 18 tetanus berat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah dan cairan
serebrospinal biasanya normal.
Jumlah leukosit normal atau sedikit
meningkat.
DIAGNOSIS BANDING TETANUS
 TerapiUmum
1. Hendaknya pasien berada di ruangan
yang tenang dengan maksud untuk
meminimalisasi stimulus yang dapat
memicu terjadinya spasme
2. Cairan infus D5 untuk mencegah
dehidrasi dan hipoglikemi
3. Debridement luka
 Terapi Khusus
1. Human Tetanus Imunoglobulin (hTIG 3000-6000
IU i.m)
2. Antibiotik
3. Benzodiazepine
4. Tetanus Toxoid (Td 0,5 ml i.m)
5. ß-adrenergik blocking agents (Labetolol 0,25-1
mg/menit melalui infus i.v setelah dititrasi
6. Intubasi endotrakeal atau trakeostomi pada
tetanus berat (stadium III-IV) untuk atasi
gangguan napas
7. Pada pasien dengan tetanus, imunisasi aktif
dengan Td harus mulai diberikan atau
dilanjutkan sesegera mungkin setelah kondisi
pasien stabil
Prognosis Tetanus
Secara umum, interval yang lebih pendek menunjukkan tetanus
yang lebih berat dan prognosis yang lebih buruk
LAPORAN KASUS
 STATUS ORANG SAKIT
 Status Orang Sakit
 No. Rekam Medis : 06.35.16
 Tanggal masuk : 30 Desember 2017
 Jam : 20.50WIB
 Dokter PJP : dr. Erwin Sopacua, Sp.PD
 Ruang : Lantai 7B kamar 710

 ANAMNESA PRIBADI :
 Nama : Suman Rajagukguk
 Umur : 45 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Status : Menikah
 Agama : Kristen Protestan
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Jalan Gereja Sukadono
 ANAMNESA PENYAKIT:
 Keluhan utama : Sakit menelan
 Telaah :
 Os bernama Tuan Suman Rajagukguk, laki-laki berusia 45 tahun, datang ke
Rumah Sakit Royal Prima Medan tepatnya di ruangan Instalasi Gawat Darurat
(IGD) dengan keluhan sakit saat menelan dan leher bengkak bagian kiri dan
kanan ± 3 hari. Sebelumnya pasien juga mengeluh sakit pada telinga kiri.
Telingan sakit setelah pasien membersihkan telinga dengan tusuk konde rambut,
tetapi tetap merasa penuh pada telinga kirinya. Kemudian pasien membeli obat
tetes telinga sendiri yang dibeli di apotik tetapi tetap tidak ada perubahan. Pasien
mengorek-ngorek kembali telinga kirinya. Telinga sebelah kiri mengeluarkan
cairan setelah pasien mengorek-ngorek telinganya. Pasien mengatakan cairan
yang keluar berbau tetapi pasien tidak ingat warna cairan yang keluar tersebut.
Pasien pergi berobat ke dokter dan dokter mengatakan pada gendang telinga
pasien sudah pecah. Setelah ± 4 hari kemudian pasien merasa sakit saat
menelan, kaku pada tubuhnya, mulut terasa tidak dapat membuka lebar, dan
lidah terasa tertarik ke dalam. Pada pemeriksaan dijumpai Kesadaran :
Composmentis, Tekanan Darah : 130/90 mmHg, Frekuensi Nadi : 72x/menit,
Respiratory Rate : 28x/menit, Suhu : 38 C.
 RIWAYAT

 Riwayat Penyakit Terdahulu :

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes (-)
 Riwayat Pemakaian Obat : Ibuprofen, ciprofloxacin
 Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
 ANAMNESA ORGAN

 Kepala : Normocephali
 Mata : Pupil : isokor Sklera: Anikterik
Konjungtiva : Merah Muda Refleks cahaya (+/+)
 Telinga : Deformitas (-/-) Sekret (+) bau
Serumen (-/-) Liang telinga lapang
 Hidung : Deviasi septum (-) Sekret (-)
 Mulut : Sianosis (-) Hipoksia (-)
 Leher : TVJ (-) KGB (+/+)
 Jantung : Angina Pectoris (-) .
 Saluran Pernafasan : Sesak nafas (-) Batuk (+)
 Saluran Pencernaan : Mual (-) Muntah (-)Nyeri perut (-)
 Saluran Urogenital : Sulit BAB (-) Sakit BAK (-)
 Pembuluh Darah : Petechiae (-) Purpura (-)
Pemeriksaan Fisik Diagnostik
 STATUS PRESENS
 Keadaan Umum : Sedang
 Sensorium : Composmentis

 Tekanan Darah : 130/90 mmHg

 Heart Rate : 72 x/ i
 Respiratory Rate : 28 x/ i
 Temperature : 38 C
 RESUME
ANAMNESA
 Os bernama Tuan Suman Rajagukguk, laki-laki berusia 45 tahun, datang
ke Rumah Sakit Royal Prima Medan tepatnya di ruangan Instalasi Gawat
Darurat (IGD) dengan keluhan sakit saat menelan dan leher bengkak
bagian kiri dan kanan ± 3 hari.

PEMERIKSAAN FISIK
 Sensorium : Compos mentis
 GCS : E=4, V=5, M=6
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 Heart Rate : 72x/i
 Respiratory Rate : 28x/i
 Temperatur : 38ᵒC
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Darah Lengkap
 Pemeriksaan Kadar Gula Darah
 Pemeriksaan Foto Thoraks
DIAGNOSA BANDING
 Tetanus
 Meningoensephalitis
 Abses peritonsil
DIAGNOSA KERJA
 Tetanus
PENATALAKSANAAN
 Aktivitas :  Inj. Azitromycin 500 mg/24 jam
Tirah baring  Inj. Diazepam 10 mg/jam
 Suportif  Inj. Vomizole 1 flc/24 jam
: IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i  Inj. Tetagram 3000 UI
 Medikamentosa :  Dex 5 % + 4 amp diazepam 10 mg
 Inj. Levofloxacin/ jam
Terapi IGD  Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
 inj. Ketorolac/ 24 jam  Ambroxol syr 3 x CI
 inj. Ranitidine/ 12 jam  Tarivid otic 4 x 5 tetes telinga kiri
 inj. Dexametason 1 amp/ 12 jam  H2O2 3 % 4 x 10 tetes telinga kiri
 infus Livoksin 500 gr/ 24 jam
 infus Azytromycin 500 gr/ 24 jam Terapi PBJ
Terapi Ruangan  Volequin 2 x 1
 Inj. Ketorolac 1 ap
 Ranitidine 1 ap/ 12 jam
 Dexametason 1 ap/12 jam
 Inj. Novalgin 1 amp/8 jam
 Inj. Difloxin 1 flc/24 jam
 Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
 Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap
Tanggal : 31 Desember 2017
Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 14,9mg/dl 13,5-15,5 mg/dl

Leukosit 13020/mm³ 5000-11000/mm³

Laju Endap Darah 6 mm/jam 0-20 mm/jam

Trombosit 337.000/mm³ 150.000-450.000/mm³

Hematocrit 48,3% 30,5%-45,0%

Eritrosit 5,22x106/mm³ 4,50-6,50 x106/mm³

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil 0,7% 1-3%

Basofil 0,2% 0-1%

Monosit 6,4% 2-8%

Neutrofil 69,1% 50-70%

Limfosit 21,2% 20-40%

Pemeriksaan Laboratorium : Diabetic
Tanggal : 20 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Normal

Glukosa ad random 79 mg/dl <200 mg/dl

Pemeriksaan Foto Thoraks
Tanggal : 04 Januari 2018
 Jantung ukuran membesar.
 Hilus membesar dengan cranialisasi vaskular.
 Sinus costofrenicus kanan dan kiri lancip.
 Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru.
 Kesan : Cardiomegali, CHF.
 FOLLOW UP
Tanggal S O A P

Sabtu - Nyeri bagian leher TD:130/90 mmHg Tetanus - Tirah Baring

kiri dan kanan ± 2
30-12-2017 HR:72x/i - IVFD RL 20 gtt/i
hari
(IGD) RR:28x/i - inj. Ketorolac 1
- Mulut susah di buka
amp/12 jam
- Susah menelan T:38oC
- inj. Ranitidine 1
amp/12 jam
- Dexametason 1 amp
/12 jam
Tanggal S O A P

Minggu -Nyeri menelan TD:120/80 mmHg Tetanus Tirah baring

31-12-2017 -IVFD RL 20 gtt/I
-Susah makan HR:80x/i
-Inj. Ranitidine 1
-Sakit dipangkal RR:20x/i amp/12 jam
tenggorokan
-Inj. Dexametason 1
T:39oC
amp/ 12 jam

-Inj. Novalgin 1 amp/8

jam

-Inj. Metronidazole
500 mg/8 jam

-Inj. Ranitidine 50
mg/8 jam

-Inj. Azitromycin 500

mg/24 jam

-Inj. Diazepam 10
mg/jam

-Inj. Vomizole 1 flc/24

jam
S O A P
Inj. Tetagram
3000 UI

-Dex 5 % + 4
amp diazepam 10
mg

-Inj.
Levofloxacin/
jam

-Tarivid otic 4 x
5 tetes telinga kiri

-H2O2 3 % 4 x
10 tetes telinga
Tanggal S O A P
Senin -Nyeri menelan TD : 120/80 mmHg Tetanus Tirah baring
-Dexametason 1
1/01/2018 -Kejang rangsang (-) HR : 80x/i amp/12 jam
-Kejang spontan (-) RR : 20x/i
T : 36oC -Inj. Novalgin 1 amp/8
Trismus (+) jam
Rhisus sardonicus(+) -Inj. Metronidazole
Opistotonus (+) 500 mg/8 jam

-Inj. Ranitidine 50
mg/8 jam

-Inj. Azitromycin 500

mg/24 jam

-Inj. Vomizole 1 flc/24

jam

Dex 5 % + 4 amp
diazepam 10 mg

-Inj. Levofloxacin/ jam

-Tarivid otic 4 x 5 tetes

telinga kiri
-H2O2 3 % 4 x 10
tetes telinga.
Tanggal S O A P

Selasa Nyeri menelan TD : 120/80 mmHg Tetanus Tirah baring

2/01/2018 -Kejang rangsang (-) HR : 80x/i -Dexametason 1
-Kejang spontan (-) RR : 20x/i amp/12 jam
T : 36oC
-Inj. Novalgin 1
Trismus (+) amp/8 jam
Rhisus sardonicus (+)
Opistotonus (+) -Inj. Metronidazole
500 mg/8 jam

-Inj. Ranitidine 50
mg/8 jam

-Inj. Azitromycin
500 mg/24 jam

-Diazepam 10
mg/jam

-Inj. Vomizole 1
flc/24 jam

-Dex 5 % + 4 amp
diazepam 10 mg
Tanggal S O A P

- Inj.
Levofloxacin/
jam

-Inj.
Meropenem 1
gr/ 12 jam

-Ambroxol syr
3 x CI

-Tarivid otic 4
x 5 tetes telinga
kiri

-H2O2 3 % 4 x
10 tetes telinga
kiri
Tanggal S O A P

Rabu -Batuk TD : 120/80 mmHg Tetanus -Tirah baring

3/01/2018 -Nyeri menelan HR : 80x/i -Dexametason 1
-Susah membuka mulut RR : 20x/i amp/12 jam
-Kejang rangsang (-) T : 36oC -Inj. Novalgin 1
-Kejang spontan (-) Trismus (+) amp/8 jam
Rhisus sardonicus -Inj. Metronidazole
(+) 500 mg/8 jam
Opistotonus (+) -Inj. Ranitidine 50
mg/8 jam
-Inj. Azitromycin
500 mg/24 jam
-Inj. Vomizole 1
flc/24 jam
-Inj. Levofloxacin/
jam
-Inj. Meropenem 1
gr/ 12 jam
-Ambroxol syr 3 x
CI
-Tarivid otic 4 x 5
tetes telinga kiri-
-H2O2 3 % 4 x 10
Tanggal S O A P

Kamis -Batuk TD : 120/80 mmHg Tetanus Tirah baring

4/01/2018
-Kejang rangsang (-) HR : 80x/i -Dexametason 1
-Kejang spontan (-) RR : 21x/i amp/12 jam
T : 36,2oC -Inj. Novalgin 1
Trismus (+) amp/8 jam
Rhisus sardonicus -Inj. Metronidazole
(+) 500 mg/8 jam
Opistotonus (+) -Inj. Ranitidine 1
amp/ 8 jam
-Inj. Azitromycin
500 mg/24 jam
-Inj. Vomizole 1
flc/12 jam
-Dex 5 % + 4 amp
diazepam 10 mg
-Inj. Levofloxacin/
hari
-Inj. Meropenem 1
gr/ 12 jam