IDENTITAS

Nama : Tn. N
Umur : 65 th
Jenis kelamin : laki-laki
Agama: Islam
Alamat : mojokerto
Tanggal MRS : 19/2/2018
ANAMNESA
Keluhan Utama
lemah separuh badan
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD pukul 20.00 dengan keluhan lemah
separuh badan kiri sejak tadi pagi sewaktu bangun tidur, pasien ingin
ke kamar mandi namun badan pasien terasa lemas, pasien juga
mengeluh pusing (+), nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), bicara
pelo (+), makan dan minum dalam batas normal, BAK dan BAB tidak
ada keluhan
Riwayat Penyakit dahulu
DM (+)
HT (+)
Jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga

DM disangkal
HT disangkal
Jantung disangkal
Stroke disangkal
tidak ada keluarga yang menderita seperti pasien
Riwayat pengobatan
-
Riwayat MRS
-
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : composmentis
TTV
TD : 210/100 mmhg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,2
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%
STATUS GENERALIS
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
Thorax :
Pulmo
- Simetris kanan/kiri
- vesikuler +/+
Cor
- S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : tidak ditemukan luka bekas operasi
Soepel (+)
BU (+) Normal
Tympani
STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5M6

N. Cranialis
N.VII : dbn
N. XII : dbn
Meningeal Sign
kaku kuduk : (-)
brudzinski : (-)
Motorik
5 3
5 4

Sensorik
Rangsang nyeri (+)
Otonom
BAB dalam batas normal
Sering berkeringat (+)
BAK dalam batas normal
STATUS NEUROLOGI
Reflek Fisiologis
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologi
babinski -/- hoffman -/-
chaddok -/- tromner -/-
gordon -/- schafner -/-
Columna Vertebralis
Gibbus (-)
Nyeri telan (-)
Skoliosis (-)
Laboratorium
Darah lengkap
WBC : 7.9 10^3/uL
HBG : 14.5 g/dL
HCT : 37.9 %
PLT : 270 10^3/uL
GDA : 99 mg/dL
DIAGNOSIS
Klinis : hemiparese sinistra,
Topis : hemisfer cerebri dextra
Etiologi : stroke infark

PLANNING TERAPI
- Inf. Pz 14 tpm
- citicollin 3x 250 mg
- atorvastatin 1x40mg
- valsartan 1x80mg

PLANNING TINDAKAN
- MRS
- Bed Rest Total
- Evaluasi TTV