Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Imam Adi Nugroho 12211101077

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

KSM Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember


Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2017
Identitas Pasien
Nama : Sdr FU
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Perkawinan : Belum menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Desa Balung Kidul, Balung
No. Rekam Medis : 170187
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2017
Follow Up 3 Juni 2017
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Ruang IGD RSD Dr. Soebandi pada 30 Mei 2017 pukul 23.00
Anamnesis (30 Mei 2017)
IGD RSD dr. Soebandi Jember (30 Mei 2017)

a. Keluhan Utama:
Gaduh gelisah
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesis :
Pasien ketika ditanya namanya pasien menjawab dengan benar.
Beberapa saat kemudian pasien mengamuk dan mulai melantur.
Pasien mengucapkan berbagai kata seperti promag, ganja dan
merah. Pasien meronta dan menolak ketika ingin dipasang infus.
Pasien berusaha melepas infusnya sendiri. Pasien berjalan-jalan di
IGD RSD dr. Soebandi
Anamnesis (30 Mei 2017)
IGD RSD dr. Soebandi Jember (30 Mei 2017)

Heteroanamnesis :
Menurut ibu pasien, pasien mulai nampak kejang dan muntah sejak 4 hari yang
lalu. Kemudian pasien mengalami gaduh gelisah setelah kejang tersebut. Pasien
memang sering keluar malam hingga pukul 24.00 dalam kesehariannya namun
tidak pernah sampai seperti ini. Pasien mulai berlagak aneh sejak 2 bulan ini.
Pasien sering murung dan kadang nampak seperti orang marah ketika ditanyai
pertanyaan. Pasien memang sering tidur di siang hari karena kelelahan dan mulai
jarang makan teratur sejak 2 bulan ini. Ibu pasien curiga kalau pasien
mengkonsumsi obat-obatan terlarang karena pasien sering pulang malam hingga
pukul 24.00 pasien sekarang sedang mencari pekerjaan namun masih mengalami
kendala KTP yang belum jadi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Disangkal
d. Riwayat Pengobatan:
Belum pernah berobat
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Disangkal
f. Riwayat Sosial
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Premorbid : kepribadian terbuka
Faktor Organik :-
Faktor Keturunan :-
Faktor Pencetus :Belum dapat kerja padahal sudah mencari sejak lama
Faktor Psikososial :hubungan pasien dan orang tua baik. Hubungan antar teman baik
Pemeriksaan(30 Mei 2017)
IGD RSD dr. Soebandi Jember (30 Mei 2017)

1. Status interna singkat


• Keadaan Umum
 Kesadaran : Composmentis, Berubah, GCS 4-4-6
 Tensi : 140/70 MmHg
 Nadi : 88x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 36,8 °C
Pemeriksaan(30 Mei 2017)
IGD RSD dr. Soebandi Jember (30 Mei 2017)

Pemeriksaan Fisik
 Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
 Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada 5
anterior axila line, redup, S1S2 tunggal
e/g/m = -/-/-
 Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Cembung, BU (+) normal, timpani, soepel
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak
ada edema di keempat ekstremitas
2. Status Psikiatri
Kesan Umum : Pasien datang dengan pakaian santai sesuai umur dan
jenis kelamin. Pasien tampak gaduh gelisah
Kontak : Mata (+) verbal (+) tidak relevan lancar
Kesadaran : Kualitatif: Berubah
Kuantitatif: GCS 4-4-6
Afek/emosi : labil
Proses berpikir : Bentuk: non realistik
Arus: tidak koheren
Isi: inadekuat
Persepsi : Halusinasi (-)
Intelegensi : sulit dievaluasi
Kemauan : menurun
Psikomotor : meningkat
Tilikan : Derajat 1 (sama sekali denial terhadap sakitnya)
FOLLOW UP
Ruang Tulip RSD Dr. Sobendi tanggal 4 Juni 2017
FOLLOW UP
Ruang Tulip RSD Dr. Sobendi tanggal 4 Juni 2017

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Pasien terkadang gaduh gelisah
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis:
Ketika pemeriksa datang, pasien baru datang dari luar kamar dan naik
kasur untuk tidur. Setelah beberapa saat, pasien pun tertidur. Pemeriksa
memcoba membangunkan pasien untuk dianamnesis. Pasien tidak dapat
langusng terbangun meski dipanggil dan di rangsang nyeri pasien dalam
keadaan tertidur. Pasien sulit dibangunkan. Ketika pasien bangun, ditanya
kabar dan namanya, pasien hanya bergumam tidak jelas kemudian tertidur
kembali.
FOLLOW UP
Ruang Tulip RSD Dr. Sobendi tanggal 4 Juni 2017

Autoanamnesis
Setelah tidur selama beberapa jam pasien membuka matanya. Ketika diajak
berkomunikasi dengan pemeriksa, pasien hanya melihat pemeriksa, dan tidak
menjawab pertanyaan sama sekali. Beberapa saat kemudian pasien nampak
sangat gelisah dan mulai meracau. Pasien menanyakan ada bir ada tuak dan
lain-lain. keluarga menjawab tidak ada. Pasien tiba-tiba gaduh gelsiah selama
beberapa saat kemudian terdiam kembali. Setelah terdiam dan tenang pasien
masih tidak dapat menjawab dan hanya melihat pemeriksa. Pasien dapat
mengerti apa yang diperintahkan oleh keluarganya. Pasien dapat makan
dengan baik dengan bantuan keluarganya. Pasien tidak dapat berjalan sendiri
tanpa dibantu keluarga. Pasien tidak dapat mengurus dirinya tanpa bantuan
keluarga.
FOLLOW UP
Ruang Tulip RSD Dr. Sobendi tanggal 4 Juni 2017

Heteroanamnesis
Menurut Ibu pasien keadaan pasien sudah lebih baik daripada kemarin. Ibu
pasien berkata bahwa pasien sudah tidak marah-marah lagi seperti biasanya
dan mampu diajak berkomunikasi oleh keluarga meskipun beberapa kata. Ibu
pasien mengeluhkan pasien tidak dapat tidur di malam hari namun dapat tidur
di siang hari. Ibu pasien mengeluhkan pasien sempat beberapa kali mengalami
gaduh gelisah. Ibu pasien mengaku pasien sudah dapat makan dengan bantuan
dari keluarga. Pasien sudah tidak mual dan muntah ketika disuapi makan oleh
keluarga seperti biasa. Ketika diatanya apakah pasien memang dulunya
sebelum 2 bulan ini apakah juga seperti ini, ibu pasien menjawab anaknya
normal sebelum 2 bulan terakhir dan masih mau membantu orangtua mengurus
usaha keluarga yaitu bengkel.
FOLLOW UP
Ruang Tulip RSD Dr. Sobendi tanggal 4 Juni 2017

Heteroanamnesis
Menurut ibu pasien, pasien memang sering keluar malam hingga pukul
24.00. Ibu pasien tidak mengetahui kegiatan pasien ketika di luar rumah.
Ibu pasien mengaku bahwa ayah pasien sering pergi keluar kota untuk
bekerja dan ibu pasien yang ada di rumah. Ibu pasien juga curiga kepada
pergaulan pasien karena menurut teman pasien, pasien sudah jarang
berkumpul dengannya akhir-akhir ini. Ibu pasien merasa curiga pasien
meminum alkohao dan menggunakan obat-obatan terlarang juga
berdasarkan permintaan pasien ketika meracau yang selalu meminta bir,
tuak dan lain sebagainya. Meskipun begitu, ibu pasien tidak mengetahui
secara pasti pasien benar-benar menggunakan obat-obatan terlarang
atau tidak.
Status Psikiatri
Kesan Umum : Pasien tampak sedang tiduran di kamarnya dengan menggunakan
kaos dan sarung sesuai gender dan usia
Kontak : Mata (+) verbal (+) relevan, lancar
Kesadaran : Kualitatif: CM, berubah
Kuantitatif: GCS 4-3-6
Afek/emosi : labil
Proses berpikir : Bentuk: non realistik
Arus: tidak koheren
Isi: inadekuat
Persepsi : Halusinasi (-) Ilusi (-)
Intelegensi : Sulit dievaluasi
Kemauan : Menurun
Psikomotor : Menurun
Tilikan : Derajat 1 (sama sekali denial terhadap sakitnya)
Diagnosis
Ruang Tulip RSD Dr. Sobendi tanggal 4 Juni 2017

Diagnosis Multiaxial
Axis I : F20.2 Skizofrenia Katatonik
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Belum memiliki pekerjaan
Axis V : GAF 30-21 (disabilitas berat dalam berkomunikasi dan
mengurus diri)
Diagnosis Banding
F1x.3 Keadaan Putus Zat
F1x.4 Keadaan Putus Zat dengan Delirium
Terapi
Ruang Tulip RSD Dr. Sobendi tanggal 4 Juni 2017

A. Somatoterapi
Farmakoterapi
- Clozapine 1x 25 mg
 Clozapine dikenal sebagai antipsikotik golongan atipikal. Disebut atipikal karena
golongan obat ini sedikit menyebabkan reaksi ekstrapiramidal (EPS: extrapyramidal
syndrome) yang umum terjadi pada obat antipsikotik tipikal yang ditemukan lebih
dahulu.
 Mekanisme kerja obat (secara umum) dengan memblokade dopamine pada
reseptor pasca sinaptik di otak khususnya di sistem limbik dan sistem
ekstrapiramidal (reseptor D2) yang efektif untuk gejala positif sekaligus terhadap
serotonin 5 HT2 Reseptor sehingga efektif juga untuk gejala negatif.
Terapi
Ruang Tulip RSD Dr. Sobendi tanggal 4 Juni 2017

 Dosis anjuran 25-100 mg/hari

 Indikasi utama mengatasi gejala negatif maupun positif skizofrenia. Efektivitas


pada pasien depresi dengan gejala psikotik tinggi.

 Clozapine dapat ditoleransi dengan baik dengan efek ekstrapiramidal yang


minimal. Efek samping yang sering dilaporkan adalah peningkatan berat
badan
Terapi
Ruang Tulip RSD Dr. Sobendi tanggal 4 Juni 2017

A. Psikoterapi
(Suportif)

Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita mengeluarkan isi hati
sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya berkurang. Dokter melakukan dengan
sikap penuh pengertian (empati) dan dengan anjuran, tidak terlalu banyak memotong.

Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya gejala-gejala serta
baik-buruknya atau fungsi gejala-gejala itu.

Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien atau
membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala akan hilang. Dokter sendiri
harus mempunyai sikap yang meyakinkan dan otoritas profesional.
Terapi(25 April 2017)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

(Suportif)

Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus (spesifik) yang


berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar ia lebih sanggup
mengatasinya, mengadakan hubungan antar-manusia, cara berkomunikasi,
belajar dan sebagainya.

Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan


yang dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima dan mendukung
terapi yang diberikan pada pasien serta mengingatkan untuk kontrol. Motivasi
keluarga pasien untuk lebih sering berkomunikasi dengan pasien agar pasien
lebih terbuka dan merasa nyaman
Prognosis

Dubia ad bonam
Dubia karena:
a. Premorbid (Kepribadian terbuka) : Baik
b. Perjalanan penyakit (akut) : Baik
c. Umur permulaan (muda) : Buruk
d. Riwayat Pengobatan (cepat) : Baik
e. Jenis penyakit (skizofrenia katatonik) : Baik
f. Faktor keturunan (tidak ada) : Baik
g. Faktor pencetus (diketahui) : Baik
h. Perhatian keluarga (tanggap) : Baik
i. Ekonomi (Menengah) : Baik
j. Kepatuhan dlm pengobatan (patuh) : Baik