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CEFALEA

Dra. Mouesca
PRESENTACION
 Definición
 Casos clínicos
 Clasificación
 Pautas de alarma
 Examen físico
 Estudios complementarios
 Resolución de casos clínicos
DEFINICION

 Es el dolor más frecuente.


 El más prevalente es la cefalea tensional.
 En adultos: 75% a 90% al menos una vez
en el último año. Más del 90%, alguna vez
en la vida. Sólo 5% consulta. El 1%
presenta patología intracraneal grave.
 30% son migrañas
CASO CLINICO Nº 1

 Mujer de 28 años consulta por cefalea


opresiva de 72 hs de evolución, moderada,
sin síntomas asociados. Examen físico
normal. Refiere episodios previos
similares que cedieron con AINES.
CASO CLINICO Nº 2

 Varón de 65 años, cefalea intensa


temporal derecha de 10 días de evolución,
de aparición súbita que dura 20 minutos y
cede espontáneamente. Se asocia a
rinorrea y lagrimeo durante el episodio.
CASO CLINICO Nº 3

 Mujer de 63 años, que presenta cefalea


persistente de 4 hs de evolución, que no
alivió con AINES. Sin foco neurológico
pero con tendencia al sueño.
CASO CLINICO Nº 4

 Varón de 25 años, con antecedete de


cefalea migrañosa intensa habitual.
Consulta por otro episodio, que esta vez
no mejoró con los medicamentos
habituales.
CASO CLINICO Nº 5

 Mujer de 28 años, residente, inicia durante


la guardia con escotomas centellantes y
alteración del campo visual. Sin
antecedetes de relevancia previos.
CLASIFICACION
PRIMARIAS, sin causa identificable.

 Migrañas: teoría vasogénica y neurogénica


 Cefaleas tensionales
 Cefalea trigémino-autonómicas
 Otras cefaleas primarias
CLASIFICACION
NEUROPATÍAS CRANEALES
DOLOROSAS

 Cefalea en racimos
 Hemicránea paroxística
 Hemicránea continua
 Cefalea trigémico-autonómica
 Neuralgia glosofaríngea
 Neuritis óptica
CLASIFICACION
OTRAS CEFALEAS
 Tusígena
 Por esfuerzo físico
 Por actividad sexual
 Por crioestímulo
 Por presión externa
 Punzante
 Numular
 Hípnica
CLASIFICACION
SECUNDARIAS

 Por trauma
 Por trastorno vascular
 Por trastorno intracraneal no vascular
 Por sustancias, uso o suspensión
 Por infección
 Por alteración de la homeostasis
 Por trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos,
nariz, senos paranasales, dientes, boca, y otras
estructuras faciales.
 Por casuas psicosomáticas.
CLASIFICACON
POR TRASTORNOS VASCULARES

 Accidente isquémico
 Hemorragia intracraneal no traumática
 Malformación vascular
 Arteritis
 Disección arterial
 Vasoconstricción cerebral
CLASIFICACION
Por trastorno intracraneal no vascular

 Hipertensión endocraneana
 Hipotensión endocraneana
 Neoplasias intracraneales
 Crisis epiléptica
CLASIFICACION
Por administración o supresión de
sustancias
 Nitritos, inhibidores de la fosfodiesterasa
 Intoxicación con CO.
 Por alcohol
 Drogas
 Abuso de ergotamina, triptanes, AINES.
 Supresión de cafeína, opioides, estrógenos
CLASIFICACION
Infecciones

 Intracraneal: meningitis, encefalitis,


abscesos, empiema subdural
 Sistémicas
CLASIFICACION
TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS

 Hipoxia, hipercapnia
 Hipertensión arterial
 Hipotiroidismo
 Ayuno
 Cardiaca
CLASIFICACION
Por trastornos del cráneo, cuello, ojos,
oídos, nariza, senos paranasales, dientes,
boca, y otras estructuras faciales

 Glaucoma agudo
 Traumas
 Sinusitis
 Trastornos dentales o maxilares
CLASIFICACION
TRASTORNOS PSQUIATRICOS

 Somatización
 Trastorno psicótico
CEFALEA EN LA URGENCIA
ANAMNESIS: determinar si es primaria o secundaria.
 Edad
 Forma de inicio
 Frecuencia
 Localización
 Duración
 Cronología
 Calidad
 Intensidad
 Factores agravantes
 Remisión
 Síntomas asociados
 Síntomas autonómicos
 Antecedentes personales, medicación, antecedentes familiares
SOSPECHA CLINICA
Criterios de alarma:
Epidemiológicos:

 Cefalea reciente en mayores de 50 años


 Antecedentes oncológicos
 Paciente inmunodeprimido
 Paciente anticoagulado
 Paciente con poliquistosis renal,
antecedentes familiares de HSA.
SOSPECHA CLINICA
Criterios de alarma:
Clínicos
 Inicio súbito
 Inicio tras valsalva
 Vómitos asociados
 Alteración del estado de conciencia
 Asociación con focos neurológicos
 Crisis epilépticas
 Cefalea con edema de papila
 Cefalea con alteraciones pupilares
SOSPECHA CLINICA
Criterios de alarma:
Evolutivos

 Persistencia, sin antecedentes previos


 Dolor progresivo en aumento
 Cefaleas que aparecen durante el sueño
 Cambio de características de la cefalea
habitual.
Signo y síntomas de alarma
 Cefalea que despierta por la noche
 Cefalea refractaria
 Cambios en la cefalea habitual
 Cefalea en pacientes mayores de 50 años
 Cefalea en paciente anticoagulado con
TEC
 Cefalea en pacientes febriles
 Cefalea en inmunosuprimidos
EXAMEN FISICO
 Nivel de conciencia: Escala de Glasgow
 Signos vitales: temperatura, presión
arterial
 Fundoscopía: edema de papila, campo
visual, reactividad pupilar
 Signos meníngeos
 Palpación craneocervical: arterias
temporales, senos paranasales,
articulación temporomaxilar.
ESCALA DE FOUR
 Respuesta ocular  Refejos de tronco
- Ojos abiertos4 - Reflejo pupilar y corneal presente
- Ojos abiertos pero no seguimietn3 - Una pupila dilatada y fija
- Ojos cerrados pero abren al llamad - Reflejo pupilar o corneal ausente
2 - Reflejo pupilar y corneal ausente
- Ojos cerrados pero abren al dolor - Reflejo pupilar, corneal y tusígeno
1 ausente.
- Ojos cerrados
 Respiración
 Respuesta motora - No intubado
- Obedece a órdenes - No intubdo, Chayne Stocks
- Localiza el dolor - No intubado, resp. irregular
- Respuesta flexora - ARM, dispara
- Respuesta extensora - ARM, no dipara
- Sin respuesta
Fondo de ojos normal
Edema de papila
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 INDICACIONES PARA TC CEREBRO:
- Cefalea intensa desde el inicio
- Cefalea que empeora progresivamente
- Cefalea asociada a síntomas o signos
neurológicos
- Cefalea con papiledema
- Cefalea con fiebre inexplicable por
enfermedad sistémica
- Cefalea con síntomas de hipertensión
endocraneana.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 INDICACIONES PARA RMN
- Hidrocefalia en TC
- Sospecha de lesiones de difícil
visualización por TC (fosa posterior, silla
turca, seno cavernoso)
- Cefalea tusígena o por Valsalva (descartar
malformación de Arnold Chiari)
- Sospecha de trombosis venosa cerebral
- Sospecha de enfermedad neoplásica.
Malformación de Arnold Chiari
Trombosis de los senos venosos y
venas cerebrales
 Cuadro clínico: cefalea, convulsiones,
papiledema, defecto neurológico focal,
trastorno de conciencia.
 Trombosis del seno cavernoso: proptosis,
quemosis y oftalmoplejía
 Trombosis del seno sagital superior:
hipertensión endocraneana
 Trombosis del seno lateral: hipertensión
endocraneana
 Trombosis del sistema venoso profundo:
trastorno de conciencia, somnolencia, sme
confusional.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 ANGIOGRAFIA CEREBRAL
- Sospecha de aneurismas o
malformaciones vasculares
- Sospecha de disecciones arteriales
- Sospecha de trombosis venosas, vasculitis,
vasoespasmo.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 PUNCION LUMBAR: ante la sospecha
de:
- Meningitis y encefalitis
- Metástasis leptomeníngeas.
- HSA, con TC normal.
- Hipertensión intracraneal idiopática
- Hipotensión de LCR, con RMN normal.
CONTRAINDICACIONES

 Masa ocupante: en pacientes con


alteración del sensorio.
 Alteración de la coagulación,
plaquetopenia.
 Infección en la zona de punción.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 LABORATORIO:

- Hemograma
- Función renal
- Estudio de coagulación
- ERS, PCR
- Estado ácido base
Y ENTONCES
MIGRAÑA
 Cefalea unilateral, pulsátil, de intensidad
moderada a severa, que impide la
actividad física. Asociada a vómitos,
náuseas, fotofobia o fonofobia
 Aura: síntomas neurológicos: escotomas
centellantes, alteración del campo visual,
parestesias, afasia.
 Gatillos: ayuno, perfumes, comidas,
deprivación de sueño, etc.
MIGRAÑA
 Diagnóstico: clínico.
 Tratamiento:
- Educación
- Tratamiento abortivo:
- AINES (aspirina 500 mg a 1 g; naproxeno 500 mg
a1,5 g; ácido tolfenámico 200 a 400mg; ibuprofeno
400 mg a 1,6 g, diclofenac 75 mg, dexketoprofeno 50
a 100mg)
- Ergotamina: 1mg, la asociación con caféína mejora la
absoción.
- Triptanes (agonistas serotoninérgicos; sumatriptan 50
a 100mg, almotriptán 12,5 mg; eletriptan 40mg;
rizatriptán 10mg)
MIGRAÑA
 Tratamiento profiláctico:
- Indicaciones: uno o dos ataques por mes,
intolerancia al tto abortivo, requerimiento
de tto abortivo más de 2 veces por semana,
migraña de patrón predecible.
- Betabloqueantes: propranolol, atenolol
- Amitriptilina, venlafaxina
- Lisinopril, candesartan.
- Acido Valproico, topiramato.
- Flunarizina
STATUS MIGRAÑOSO
 Dexametasona 4 a 20 mg
 AINES EV
 Diazepam 5 a 10mg
 Metoclopramida 10 a 20 mg
 Clorpromazina 10 mg
CEFALEA TENSIONAL
 Cefalea que dura entre 30 min y 7 días,
dolor gravativo u opresivo, en banda, de
intensidad leve a moderada, bilateral, no
se agrava con la actividad física, ausencia
de síntomas asociados.
 Diagnóstico clínico, búsqueda de
estresores ambientales
 Tratamiento:
- Educación: técnicas de relajación, ejercicio
físico, masajes.
CEFALEA TENSIONAL
 Tratamiento farmacológico:
- AINES

 Tratamiento de mantenimiento:
- Amitriptilina
CEFALEA EN RACIMO (cluster)
 Forma episódica o crónica
 Dolor severo unilateral orbital o
periorbital de entre 15 minutos y 3 horas,
asociada a congestión conjuntival o nasal,
lagrimeo, rinorrea, sudoración facia,
miosis, ptosis, edema palpebral.
 Uno a ocho ataques en el día.
CEFALEA EN RACIMO
 Diagnóstico clínico
 Tratamiento abortivo:
- Oxigenoterapia
- Sumatriptan
- Ergotamina
 Tratamiento profiláctico:
- Prednisona 40 a 60mg
- Verapamilo 240 a 480 mg
- Ergotamina 1 a 2 mg
- Topiramato 50 a 200 mg
- Gabapentin 900 a 3600 mg
NEURALGIA DEL TRIGEMINO
 Paroxismos de dolor unilateral, en las
ramas del V par. ( Sensibilidad táctil,
térmica, dolorosa y propioceptiva; tres
ramas: oftálmica, mx superior, mx inferior)
 Dolor muy inteso de 20 a 30 segundos de
duración, que se reiteran durante el día
intercalándose con períodos libres de
dolor.
 Diagnóstico diferencial: tumor que
comprime el nervio o esclerosis múltiple.
Neuralgia del trigémino
 El examen físico es normal.
 Algunos expertos sugieren realizar RMN.
 Tratamiento:
- Carbamazepina 100 a 200 mg c/ 8hs
- Oxcarbazepina 600 a 2400 mg/dia
- Baclofeno 15 a 75mg/ dia
- Gabapentin 900 a 2400 mg/dia
- Pregabalina 300 a 600 mg /dia
- Clonazepam 1 a 2 mg /dia
- Lesión con radiofrecuencia
DISFUNCION
TEMPOROMAXILAR
 Asociada a bruxismo crónico
 Dolor mandibular o facial crónico, más
intenso por la mañana que se exacerba con
la masticación.
 Palpación mandibular dolorosa
 Tratamiento sintomático local, mordillos,
placas de descanso
 Tratamiento farmacológico: AINES,
benzodiazepinas.
 En casos refractarios: RMN, para decidir tto
quirúrgico
RESOLUCION DE CASOS
CASO CLINICO N 1
 Mujer de 28 años consulta por cefalea
opresiva de 72 hs de evolución, moderada,
sin síntomas asociados. Examen físico
normal. Refiere episodios previos
similares que cedieron con AINES.
¿ Qué pedimos?
CASO CLINICO Nº1
 No le pedimos nada
 Impresión diagnóstica: CEFALEA
TENSIONAL
 Tratamiento:
- AINES
- Educación
CASO CLINICO Nº2
 Varón de 65 años, cefalea intensa
temporal derecha de 10 días de evolución,
de aparición súbita que dura 20 minutos y
cede espontáneamente. Se asocia a
rinorrea y lagrimeo durante el episodio.
CASO CLINICO Nº 2
 Impresión diagnóstica: CEFALEA TIPO
CLUSTER.
 Solicitar TC por la edad.
 Tratamiento:
- Abortivo
- Profiláctico
CASO CLINICO Nº 3
 Mujer de 63 años, que presenta cefalea
persistente de 4 hs de evolución, que no
alivió con AINES. Sin foco neurológico
pero con tendencia al sueño.
 Qué hacemos?
CASO CLINICO Nº 3
 Signos vitales
 Fondo de ojos
 Laboratorio
 Tc cerebro.

 Impresión diagnóstica: meningitis, masa


ocupante?
CASO CLINICO Nº 4
 Varón de 25 años, con antecedete de
cefalea migrañosa intensa habitual.
Consulta por otro episodio, que esta vez
no mejoró con los medicamentos
habituales, intensidad 10/10
 Qué hacemos?
CASO CLINICO Nº 4
 Volvió a su casa, fallece 48 hs posteriores.
 Impresión diagnóstica: Hemorragia
subaracnoidea
CASO CLINICO Nº 5
 Mujer de 28 años, residente, inicia durante
la guardia con escotomas centellantes y
alteración del campo visual. Sin
antecedetes de relevancia previos.
CASO CLINICO Nº 5
 Migraña con aura.
 Lo curioso del caso es que desarrolla con
24hs de antelación los síntomas
neurológicos, sin cefalea previa.
MUCHAS GRACIAS
BIBLIOGRAFIA
 III Edición de la Clasificación Internacional
de las Cefaleas (marzo 2013)
 Guías diagnósticas y terapéuticas de la
Sociedad Española de Neurología. (2016)
 Tratado de Medicina Interna Cecil (2013)
 PROFAM. (2005)
 International headache society.