Anda di halaman 1dari 26

Pembimbing

dr. Kote Noordhianta, SpTHT-KL

Penyusun
NatharinaYolanda (2010-61-023)

Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL


FK UNIKA Atma Jaya - RSUD R. Saymsudin SH, Sukabumi
 Nama : Ny. Y
 Usia : 52 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Gegerbitung, Sukabumi
 Agama : Islam
 Tanggal masuk : 11 Agustus 2012
 Tanggal pemeriksaan : 12 Agustus 2012
 Dilakukan secara autoanamnesis

 Keluhan Utama : sulit menelan sejak 3 hari SMRS

 Keluhan Tambahan: nyeri di tenggorokan, sulit


membuka mulut, bagian bawah rahang kiri membesar
dan nyeri, demam
 Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh sulit
untuk mulai menelan. Pasien dapat menelan
cairan perlahan – lahan, namun tersedak atau
batuk ketika mencoba menelan makanan
padat seperti nasi. Pasien merasa nyeri di
tenggorokan ketika mulai menelan dan sulit
membuka mulut lebar sehingga pasien sulit
menelan air liur. Pasien merasakan sensasi
tidak nyaman pada mulut belakang bagian
kiri.
 Pasien juga merasakan adanya
pembengkakan pada bawah rahang kiri yang
terasa nyeri, terutama ketika mencoba
menelan. Pembengkakan ini tidak dirasakan
semakin membesar. Selain itu, pasien
mengalami demam yang cukup tinggi, nyeri
kepala dan mual. Beberapa jam SMRS, pasien
mengaku adanya nanah berwarna kuning
yang bercampur air liur dari dalam mulutnya.
 Keluhan napas berbau, sulit bernapas
ataupun sulit bicara, mendengkur atau
terbangun karena sesak napas pada saat
tidur, serta nyeri telinga disangkal. Riwayat
sakit gigi sebelumnya disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat darah tinggi diakui, pengobatan ke dokter
tidak rutin
 Riwayat radang amandel dan nyeri tenggorokan
berulang disangkal
 Riwayat kencing manis, penyakit paru – jantung
disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga


 Disangkal
 Tanggal 12 Agustus 2012 (hari Rawat II) di Bangsal
Perawatan RSUD R. Saymsudin SH.
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos menits
 Tanda-tanda vital
 TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 94 kali/menit
 RR : 20 kali/menit
 Suhu : 37,6o C
TELINGA
 Telinga Kanan
 Aurikula : normal
 Canalis akustikus eksternus:
Hiperemis (-), edema (-), massa (-), laserasi (-), sekret (-), serumen (+)
 Membran timpani: Intak, hiperemis (-), refleks cahaya (+)

 Telinga Kiri
 Aurikula : normal
 Canalis akustikus eksternus:
Hiperemis (-), edema (-), massa (-), laserasi (-), sekret (-), serumen (+)
 Membran timpani: Intak, hiperemis (-), refleks cahaya (+)
CAVUM NASI
 Cavum Nasi Dextra
 Membran mukosa:
Hiperemis (-), edema (-), sekret (-), konka inferior eutrofi,
massa (-), laserasi (-), krusta (–)
 Pasase udara : normal

 Cavum Nasi Sinistra


 Membran mukosa:
Hiperemis (-), edema (-), sekret (-), konka inferior eutrofi,
massa (-), laserasi (-), krusta (–)
 Pasase udara : normal
OROFARING
 Pembukaan mulut : maksimal 2 cm
 Hipersalivasi : (+)
 Posterior pharynx : hiperemis (-), granulasi (-)
 Arkus posterior : simetris, hiperemis (-)
 Tonsil palatina : T1/T3, tonsil kiri tampak swelling
(+), hiperemis (+), eksudat kekuningan (+) pada
permukaan medial tonsil
 Arkus anterior : simetris, hiperemis (-)
 Uvula : di tengah, hiperemis (-), swelling (-)
 Dasar lidah : dalam batas normal
 Dental : karies dentis pada semua gigi
 Maxillofacialis : simetris

 Leher: tampak daerah swelling minimal pada


submandibula kiri sampai submental,
hiperemis (+), teraba agak keras, hangat,
fluktuasi (+)
 Abses intratonsilar sinistra
 Abses submandibula sinistra – submental
 Abses peritonsilar
 Abses parafaringeal
 Laboratorium: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit,
GDS
 Foto thorax dan soft tissue leher AP dan
lateral
 Rawat dalam bangsal
 Diet cair tinggi kalori dan protein betahap
 IVFD RL : D5 = 2: 1, 1500 cc/24 jam
 Ceftriaxone 2 x 1 gram IV
 Metronidazole 3 x 500 mg IV
 Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Ranitidin 3 x 50 mg IV
 Konsultasi hipertensi ke Bagian Penyakit Dalam
 Laboratorium
 Rontgen Soft Tissue Leher AP dan Lateral
Rontgen Thorax
 Kesan: kor dan pulmo dalam batas normal.
 Pasien wanita, 52 tahun, datang dengan keluhan
disfagia, odinofagia, dan trismus sejak 3 hari
SMRS. Disfagia terutama pada makanan padat
dan dirasakan ketika mulai menelan. Nyeri saat
menelan dirasakan pada bagian posterior mulut.
Pasien juga merasakan pembesaran pada leher
di bawah mulut kiri yang terasa nyeri. Terdapat
gejala konstitusional, yaitu demam, nyeri kepala
dan mual. Keluhan gangguan bicara dan
gangguan napas disangkal. Riwayat hipertensi
diakui.
 Dari pemeriksaan tanda – tanda vital ditemukan
hipertensi dan demam. Telinga dan hidung dalam
batas normal. Pada pemeriksaan orofaring,
didapatkan adanya trismus (pembukaan maksimal 2
cm), tonsil kiri membengkak (T3), hiperemis, dengan
eksudat kekuningan pada permukaan medial tonsil,
uvula di tengah, arkus faring dalam batas normal, dan
karies dentis pada semua gigi – geligi. Pada
pemeriksaan leher didapatkan pembesaran di region
submandibula sinistra dan submental, hiperemis,
hangat, dan fluktuatif. Dari pemeriksaan laboratorium
didapatkan leukositosis (28.300/ul).
 Ad vitam : bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam