Anda di halaman 1dari 40

Oleh : Lydia Setiawan

2010.061.043
Pembimbing : dr. Ricky Yue, Sp THT-KL
Anatomi hidung
Anatomi vaskularisasi
hidung
 A. CAROTIS INTERNA
 A. OPHTALMICA:
○ A. ETHMOIDALIS ANTERIOR
○ A. ETHMOIDALIS POSTERIOR

 A. CAROTIS EXTERNA
 A. MAKSILARIS INTERNA
○ A. SPHENOPALATINA
 A. FASIALIS (MAKSILARIS EXTERNA)
○ A. LABIALIS SUPERIOR
 PLEXUS KIESSELBACH
 A. SPHENOPALATINA
 A. SPHENOPALATINA MAYOR
 A. ETHMOIDALIS ANTERIOR
 A. LABIALIS SUPERIOR
 CABANG NASAL A.FASIALIS
 PLEXUS WOODRUFF
 A. SPHENOPALATINA
 A. PHARYNGEAL POST
Vaskularisasi septum
Vaskularisasi dinding lateral
Epistaxis
 BUKAN SUATU PENYAKIT 
TANDA PERUBAHAN
HEMOSTASIS NORMAL
 ABNORMALITAS MUKOSA
 PATOLOGI PEMBULUH DARAH
 GANGGUAN KOAGULASI
 90% PERDARAHAN HIDUNG
ANTERIOR
 ANAK > DEWASA
Sumber perdarahan
 Anterior
 PLEKSUS KIESSELBACH (LITTLE’S AREA)
 Sering terjadi pada anak dan dewasa
muda
 Dapat berhenti spontan dan lebih mudah
diatasi
 Posterior
 Biasanya dari Woodruff’s area
 Perdarahan hebat, jarang berhenti spontan
 Biasanya terjadi pada orang tua, atau
komorbiditas dengan penyakit sistemik lain
etiologi

LOKAL SISTEMIK
LOKAL
 Trauma
 Digital trauma
 Fraktur nasal
 Iatrogenik
 Antihistamine and steroid nasal
sprays
 Benda asing
LOKAL
 INFLAMASI
 NEOPLASMA
 KELAINAN STRUKTURAL
 MALFORMASI PEMBULUH DARAH
 CHEMICAL IRRITANS
SISTEMIK
 Hipertensi
 Gangguan Vaskular
 Gangguan Koagulasi
o Selular
o Faktor pembekuan
 Ggn sistemik lain
o Obat-obatan
o Nutrisi
o Penyakit2 : hepatitis, gagal ginjal, dll
diagnosis
 Initial evaluation ABC
 Setelah keadaan stabil
anamnesa lengkap :
 Lokasi → unilateral / bilateral
 Durasi
 Tanda-tanda epistaxis posterior → hematemesis,
darah bercampur dahak
 Riwayat trauma, medikasi, riwayat epistaxis,
rieayat penakit sistemik, riwayat keluarga
Pemeriksaan fisik
 Dapat dimulai dengan pemeriksaan
otolaryngology → visualisasi indirek
nasopharynx, larynx, hipolarynx, telinga
 Pemeriksaan hidung
 Pemeriksaan hidung luar
 Pemeriksaan rongga hidung → evakuasi bekuan
darah, berikan anestesi dan dekongestan topikal
(lidocaine 4% dan phenylephrin 4%)
 Identifikasi sumber perdarahan
Tatalaksana

 Sebagian besar epistaxis adalah


minor dan dapat berhenti spontan
 Posisikan pasien duduk atau setengah
duduk, tekan kedua alae nasi
 Untuk epistaxis minor berulang →
 antiseptic cream, barrier ointment
 Jaga kelembaban mukosa hidung
 AgNO3
 Local nasal pack
Terapi konservatif
 Epistaxis anterior
 Menekan alae nasi ke arah septum
 Nasal cream
 Cauter
 Local resorbable hemostatic agent
(Gelfoam, Surgicel)
 Local thrombin application (bovine gelatin–
human thrombin → FloSeal, Baxter)
 Nasal packing

• Epistaxis posterior
 Posterior nasal packing
 Folley catheter 12 F / 14 F
 Endoscopic nasal cautery
Anterior nasal cautery
 Chemical → AgNo3
 Thermal
 Setelah chemical cautery dan tampon
anterior gagal
 Dapat digunakan anestesi lokal dengan
tehnik infiltrasi 2-3 cc Lidocain 1%
dengan epinefrin 1 : 100.000
 Apabila sumber perdarahan di posterior
/ tdk dapar diidentifikasi → tampon
posterior / posterior endoscopic nasal
cautery
Tampon anterior
(anterior nasal packing)
 ‘traditional ribbon gauze pack’
→ Tampon hidung anterior tradisional dari gauze
(kasa) dilapisi salep anti bakteri ditempatkan
secara halus lapis demi lapis ke arah khoanae,
dimulai dari inferior sepanjang lantai sampai
menampon bagian superior.
→ Pemberian anestesi lokal sebelum pemasangan
tampon akan mengurangi ketidaknyamanan dan
dapat menghambat refleks naso-vagal.

 Materi tampon hidung terbaru yang


volumenya dapat mengembang. Bahan
yang bersifat hidrofilik ini umumnya
dibuat dari hydoxylated polyvinyl acetal
(Merocel) dan polyvinyl alcohol
(Expandacell, Rhino Rocket)
Tampon anterior
(anterior nasal packing)
peralatan
Tampon hidung posterior
diindikasikan untuk pasien yang
gagal dengan tampon anterior atau
dengan epistaxis posterior.
 Pemasangan tampon posterior
memerlukan instruksi khusus
kepada pasien sebelum tindakan
karena ketidaknyamanan dan
manipulasi jalan nafas. Dianjurkan
sedasi ringan intravena bila tidak
ada kontraindikasi.
Tampon hidung posterior
 Setelah anestesi yang adekuat, masukkan kateter melalui lubang
hidung, melewati nasofaring hingga keluar lagi melalui mulut
 Gauze pack diikatkan pada ujung kateter, dan benang disisakan
hingga keluar dari mulut
 Gauze pack diarahkan ke kavum nasi posterior melalui rongga
mulut dan palatum molle dengan kombinasi traksi lembut pada
kateter dan pendongrongan gauze pack dengan jari. Langkah ini
merupakan yang paling tidak nyaman dan berbahaya
 Gauze pack harus berada pada kavum nasi posterior, dan difiksasi
dengan firm gauze roll yang diletakkan di depan lubang hidung
 Ujung benang yang keluar dari mulut akan digunakan untuk
melepskan tampon, difiksasi ke pipi pasien.
Tampon Hidung Posterior
Tampon hidung posterior
 Dapat digunakan foley cathteter ukuran 12 F
dengan balon 30cc
 Setelah dilakukan ecvakuasi bekuan darah,
pemberian anestesi lokal, dan dekongestan pada
kavum nasal, kateter yang telah dilumasi dengan
lubrikan dimasukkan melalui nares hingga kira-
kira mencapai nasofaring (± 8-9 cm dari nares)
 Pasien diminta untuk membuka mulut, apabila
ujung kateter terlihat, kateter harus ditarik
kembali ± 2-3 cm.
 Setelah kateter berada pada lokasi yang tepat,
balon dikembangkan dengan 5-10 cc saline,
sampai terdapat tahanan ketika akan melewati
koana dengan traksi anterior.
 Setelah dilakukan traksi anterior, balon dapat
dikembangkan lagi dengan 3-5 cc saline untuk
mencegah migrasi ke anterior.
Endoscopic Nasal Cautery
 Endoscopic nasal cautery pertama kali
digunakan pada tahun 1988, dan saat ini
menjadi populer dalam terapi epistaxis
yang refrakter, mulai menyingkirkan
terapi ligasi arteri pada banyak kasus.
 Evaluasi kavum nasi dan nasofaring dan
identifikasi sumber perdarahan dengan
endoskopi,
 Lakukan kauterisasi dengan suction
cautery atau dengan standard
monopolar cautery
 Eksplorasi ulang, bila perlu dapat
dipasang tampon hidung untuk
mencegah perdarahan ulang.
Indikasi terapi embolisasi
dan bedah
 Perdarahan berlanjut setelah
pemasangan tampon hidung
 Pasien membutuhkan transfusi
atau Ht< 38%
 Kelainan anatomi hidung
 Intoleransi atau penolakan pasien
terhadap tampon hidung posterior
Selective
Angiography/embolization
 Membantu dalam idetifikasi sumber
perdarahan
 Embolisasi efektif untuk pasien yang :
 Perdarahan berlanjut setelah terapi ligasi
arteri
 Sumber perdarahan sulit dicapai dengan
operasi
 Memiliki komorbiditas yang merupakan
kontraindikasi anestesi umum
 Hanya untuk A. carotis eksterna dan
cabang-cabangnya
 Kontraindikasi : arterisklerosis dan
perdarahan dari A. ethmoidalis
 Success rates : 80% to 90% &
complication rates : 27%.
terapi bedah
 Transmaxillary IMA ligation
 Intraoral IMA ligation
 Anterior/Posterior Ethmoidal
ligation
 Transnasal Sphenopalatine
ligation
 External carotid artery ligation
 Septodermoplasty/Laser
ablation
Ligasi A. ethmoidalis
 Insisi sirkumlinear normalnya dibuat antara kantus
medialis dan garis tengah hidung (Lynch incission).
 Periosteum diinsisi dan dielevasi. Garis sutura
frontoethmoidal diikuti dari arah posterior sekitar
14-22 mm ke arah arteri ethmoidalis anterior dan
foramennya.
 Arteri dapat dikauter atau dengan neurosurgical
clips.
 Arteri ethmoidalis posterior lebih ke posterior pada
jarak yang sangat bervariasi.
 Nervus optikus terletak 4 sampai 7 mm lebih
posterior dari foramen ethmoid posterior.
Transmaxillary IMA ligation
 Caldwell-Luc incision
 dinding posterior sinus maksilaris
diidentifikasi dan dibuat insisi mukosa
lateral.
 Dinding posterior maksila diangkat, area
diperbesar dengan kuret mastoid kecil.
 Dilakukan microcopic dissection dan ligasi
arteri maxillary dalam fossa
pterygopalatina
 Recurrence rate (failure rate) of 10-15%
 Complication rate of 25-30%
Intraoral IMA ligation
 Incisi pada mukosa gingivobucal
dimulai pada M2
 Dilkukan diseksi M,temporalis,
identifikasi A.maxilaris anterior,
dilakukan clippinf atau ligasi
 Keuntungan : untuk pasien dengan
midfacial trauma, tumor maxilla
 Kerugian : sering gagal karena
ligasi lebih proximal
Transnasal Endoscopic
Sphenopalatine Artery ligation
 Dengan endoskopi, ligasi A.
sphenopalatina saat keluar dari
foramen sphenopalatina
 Incisi mucoperiosteal pada dorsal dari
posterior attachment konka media,
dibuat mukosal flap, identifikasi
A.sphenopalatiina, kemudian
dilakukan clipping dan ligasi
 Complications –few, Failures—0-13%
Edukasi pasien
 Gunakan nasal saline spray
 Hindari hard nose blowing
 Usahakan bersin dengan mulut terbuka
 Hidari mengorek-ngorek hidung
 Hindari makanan pedas dan panas
 Hindari obat-obatan NSAID, nasal spray
corticosteroid
 Pertolongan diri pada epistaxis minor :
penekanan cuping hidung selama 5-
10menit, bisa dikompres dengan es batu
sumber
 Bailey, B.J,et all. 2006: Epistaxis. In: Head and Neck
Surgery-Otolaryngology, 4nd ed., Lippincott-Raven,
Philadelphia-New York.
 Cummings, Charles.W, et all..2005: Epistaxis. In:
Otolaryngology-Head and Neck Surgery 4nd .
Elseiver Mosby : Philadelphia-New York
 Schlosser, Rodney J. Epistaxis. New England Journal
of Medicine. February 2009; 360:784-789
 Bertrand, B.,et all. Guidelines to the Management of
Epistaxis. ENT and HNS Department Catholic
University of Louvain.Belgium. B-ENT, 2005, 1,
Suppl. 1, 27-43
 Kucik, Corry.J, et all. Management of Epistaxis.
American Family Physician Journal. 2005. Jan 15;
71(2):305-311.