LAPORAN KASUS

CKD STAGE V et Causa Batu Saluran

Kemih

OLEH : Rani Widiantari

PEMBIMBING : dr. Nurita Indarwulan, Sp.Pd.

1
 I D E N T I T A S PASIEN

 NAMA : Tn.S  STATUS : Menikah

 USIA : 53 tahun  AGAMA : Islam
 TTL :Mojokerto, 20-09-1965  SUKU BANGSA : Jawa
 ALAMAT :Purwojali, Ngoro  TGL MRS:3 Januari 2018
 PEKERJAAN :Buruh Pabrik (karyawan  TGL KRS : 16 Januari 2018
swasta)  NO. RM : W1712272593

2
anamnesis
 Keluhan utama : Nyeri Pinggang
 Riwayat penyakit sekarang (RPS)
Tn.S, 52 tahun datang ke poli Urologi RSU dr Wahidin Sudiro
Husodo Mojokerto dengan keluhan nyeri pinggang. Nyeri
pinggang dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu, awalnya
nyeri dirasakan tidak mengganggu tapi semakin lama nyeri
pinggang semakin nyeri, tapi pasien hanya minum obat anti nyeri
kemudian nyeri hilang. Selain nyeri pinggang yang dirasakan, pasien
juga mengeluh pipis berwarna keruh tidak seperti biasanya. kira-
kira 2 minggu sebelum ke Poli Urologi RSU dr.Wahidin Sudiro
3
 Husodo Mojokerto pasien mengeluh mual-mual hampir setiap
hari dan mengganggu keseharian pasien hingga akhirnya pasien
periksa ke dokter. Makan dan minum biasa, BAB 1x sehari dalam
batas normal. Setelah kontrol ke poli Urologi, kemudian pasien
disarankan ke poli penyakit dalam untuk pengobatan selanjutnya
sebelum dilakukan operasi.

4
 Riwayat Penyakit Dahulu :

DM disangkal
Hipertensi disangkal
Infeksi saluran kencing disangkal Riwayat Pengobatan :

 Obat anti nyeri biasanya

Riwayat Penyakit Keluarga : didbeli di apotik

Tidak ada keluarga yang sakit

seperti ini.

5
Pemeriksaan fisik

 Kesadaran : Compos Mentis  Tekanan Darah: 140/90mmHg

 GCS :4 5 6  Nadi : 82 x/m; regular;
 KU : Lemah kuat angkat
 BB : 75 kg  RR : 20 x/m
 Suhu : 36,4°C (aksila)
 SPO2 : 99% (tanpa
nasal kanul)

6
Pemeriksaan fisik
KEPALA/LEHER THORAX
A/I/C/D: -/-/-/-  INSPEKSI:
MATA: Simetris, iktus kordis tdk tampak, retraksi (-)
Konjungtiva hiperemi, sklera normal, lensa  PALPASI:
jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+) Gerak nafas simetris, Fr. Raba simetris, Fr. Suara
HIDUNG & TELINGA: simetris, iktus kordis teraba di ICS V
midclavicular line sinistra
Sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
 PERKUSI:
MULUT:
Sonor pada seluruh lapang paru.
Sianosis (-), gusi berdarah (-), bercak putih
(-)  AUSKULTASI:
LEHER: Pulmo Pulmo: vesikuler +/+ rhonki -/-; wheezing
-/-
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran
kelenjar  Cor: S1/S2 tunggal; Murmur (-); Gallop (-)

7
Pemeriksaan fisik

ABDOMEN EKSTREMITAS
INSPEKSI: SUPERIOR:
Flat, jejas (-), bekas operasi (-)  Akral hangat +/+
AUSKULTASI:  Pucat -/-
Bising usus (+) kesan normal  Edema -/-
PALPASI:
Soepel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak INFERIOR:
teraba, asites (-)  Akral hangat +/gangren
PERKUSI:  Pucat -/-
Timpani (+)  Edema -/-
NYERI KETOK COSTOVERTEBRA (+)

8
 DIAGNOSIS KERJA
Susp. Batu Ginjal

9
Pemeriksaan penunjang
Renal Fuction Test (3 januari-2018)
BUN 115 mg/dL 6 – 20 mg/dL

Creatinin 13,36 mg/dL 0.7 – 1.3 mg/dL

Serum Elektrolit (5-Mei-2017)

Natrium 139,3 mmol/L 135-155 mmol/L

Kalium 3,61 mmol/L 3,6-5,5 mmol/L

Chlorida 105,6 mmol/L 95-108 mmol/L

9
11
Pemeriksaan penunjang

Kesimpulan : Batu ginjal bilateral

12
Pemeriksaan Penunjang

Ukuran ginjal d/s normal. Tampak

Batu pada ginjal d/s, ektasis (+)
Kesimpulan : CKD Bilateral; Batu
Ren bilateral.

13
 Problem List

ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN

PENUNJANG
Nyeri pinggang TD: 140/90 mmHg BUN : 115 mg/dL
Lemas Nadi : 82x/menit, reguler, kuat Creatinin : 13,36 mg/dL
Pipis berwarna keruh angkat GFR : 6,78 ml/men/1,73 m2
Mual & muntah RR : 20x/menit Kalium : 5,36 mmol/L
Suhu : 36,4
Spo2 : 99%
NYERI KETOK Foto BOF: Batu ginjal bilateral
COSTOVERTEBRA (+) USG Uro: Batu ren bilateral,
CKD bilateral

14
 DIAGNOSIS AWAL
 DIAGNOSIS PRIMER
Nefrolitiasis D/S
 DIAGNOSIS SEKUNDER
-
 DIAGNOSIS KOMPLIKASI
CKD stage V

15
PLANNING

PL. DIAGNOSIS PL. TERAPI PL. MONITORING

Inf. PZ 20 tpm TTV

Inj. Acetyl systein 1x1 Keluhan Pasien
Inj. Kidmin 1x1 Produksi Urin
Inj. Renofer 1x1 RFT
Inj. Lansoprazol 2x1
Inj. Granicentron 2x1
inj. Metamizole 3x1 amp

16
 FOLLOW UP

17
Tanggal 4 januari 2018 5 januari 2018 6 januari 2018
S
nyeri pinggang (+) (+) (+)
Badan lemas (+) (+) (+)
Mual (+) (+) (+)
muntah (-) (-) (-)
BAB Dbn Dbn Dbn
BAK Produksi urin 600 ml/24 jam Produksi urin 550 ml/24 jam Produksi urin 750 ml/24 jam
O
Vital sign 130/90/82/18/36,2
TD/N/RR/S 140/70/86/20/36,5 120/80/20/36 (+)
Nyeri ketuk (+) (+) BUN : 97
Laboratorium SK : 10,29
UA-IIq : 7
A Nefrolitiasis Nefrolitiasis Nefrolitiasis
CKD stg V CKD stg V CKD stg V
P Inf. PZ 20 tpm Terapi Tetap Terapi tetap

Inj.Acetyl systein 1x1 pasang doble lumen Pro HD hari Senin

Inj. Kidmin 1x1 Cek RFT ulang

Inj. Renofer 1x1
Inj. Lansoprazol
Inj. Granicentron 2x1
inj. Metamizole 3x1 amp
-Pro pasang double lumen 18
Tanggal 7 januari 2018 8 januari 2018 9 januari 2018
S
nyeri pinggang (+) (+) (+)
Badan lemas (-) (-) (-)
Mual (+) (+) (+)
muntah (-) (-) (-)
BAB Dbn Dbn Dbn
BAK Produksi urin 550 ml/24jam Produksi urin 600 ml/24 jam Produksi urin 500/24jam
O
Vital sign 120/80/84/20/36 120/80/20/36 110/70/82/18/36,1
TD/N/RR/S (+)
Nyeri ketuk (+) (+) BUN : 97
Laboratorium SK : 10,29
UA-IIq : 7
A Nefrolitiasis Nefrolitiasis Nefrolitiasis
CKD stg V CKD stg V CKD stg V

P Terapi Tetap Terapi Tetap Terapi tetap 19

Tanggal 13 januari 2018 14 januari 2018 15 januari 2018
S
nyeri pinggang (+) (+) (+)
Badan lemas (-) (-) (-)
Mual (-) (-) (-)
muntah (-) (-) (-)
BAB Dbn Dbn Dbn
BAK Produksi urin 500ml/24jam Produksi urin720ml/24jam Produksi urin 700ml/24jam

O
Vital sign 140/90/86/20/36,5 140/80/20/36 140/90/82/18/36,2
TD/N/RR/S (+) (+) (+)
Nyeri ketuk BUN : 65 BUN : 26
Laboratorium SK : 5,29 SK : 2,18
UA-IIq : 5,09 UA-IIq : 2,21

A Nefrolitiasis Nefrolitiasis Nefrolitiasis

CKD stg V CKD stg V CKD stg V

P Terapi tetap Terapi Tetap Terapi tetap

Pre op Pre op HD ke III

Pre Op 20
Tanggal 16 januari 2018 17 januari 2018 26 januari 2018
S
nyeri pinggang (-) Nyeri bekas operasi (-)
Badan lemas (-) (-) (-)
Mual (-) (-) (-)
muntah (-) Dbn (-)
BAB Dbn Dbn Dbn
BAK Dbn Dbn
O 120/80/86/20/36,5
Vital sign +/-/-/- 120/80/20/36 110/70/18/36,3
TD/N/RR/S RFT post op DL post op +/-/-/- +/-/-/-
K/L (A/I/C/D) BUN : 47 WBC:17.400 (+) RFT DL

RBC : 4,71 WBC:15,260 (+)

Laboratorium SK : 2,24 BUN : 27
HCT : 28,4 RBC : 4,71
UA-IIq : 3,37 SK : 2,79 HCT : 28,4
HGB : 9,1 (-)
HGB : 8,5 (-)
MCV : 60,3 (-)
MCV : 59,4 (-)
MCH : 19,3 (-)
MCH : 18,4 (-)
MCHC : 32,0
MCHC : 31,0
PLT : 318 PLT : 473

A CKD stg V \CKD stg V CKD stg V

Anemia Anemia Anemia

P Tindakan Operasi KRS Asam folat 3x1

Asam folat 3x1 Vit B12 3x1

Vit B12 3x1 Sulfas feros 3x1
Sulfas feros 3x1 Aff double lumen 21
22
 Teori Fisiko-Kimiawi:
Teori Vaskuler: Teori Epitaksi
Hipertensi Teori Supersaturasi
Kolesterol Teori Kombinasi
Teori Tidak Adanya Inhibitor
Teori Infeksi
Teori Matrik
Batu saluran Kemih

Batu < 5 mm Batu > 5 mm

Obstruksi Kolik Renal

Batu biasanya
dapat keluar
spontan
melalui urin Penekanan pada medulla/ sel-sel ginjal

Gagal ginjal Gangguan fungsi ginjal

23
 CKD

Fungsi ginjal ↓ BUN & S.Cr ↑

Kemampuan Azotemia
Produksi
eritropoietin ↓
Uremia syndrome

Pembentukan
eritrosit ↓ Mual + muntah

Low intake

Defisiensi Fe,
Anemia Asam folat, vit. B12

24
 Dasar diagnosis CKD
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative
TEORI PADA PASIEN

Definisi CKD menurut NKF-KDOQI*: Foto BOF: Batu ginjal bilateral

1. Kerusakan ginjal selama ≥ 3 bulan
Kerusakan ginjal adalah adanya kelainan struktur
atau fungsi ginjal dengan manifestasi:
Kelainan patologi, atau
Penanda kerusakan ginjal, atau kelainan radiologi
USG : Ukuran ginjal d/s normal. Tampak Batu pada ginjal
d/s, ektasis (+)
Kesimpulan : CKD Bilateral; Batu Ren bilateral.

2. GFR < 60 ml/men/1,73 m2 ≥ 3 bulan, dengan atau tanpa GFR = 6,78 ml/men/1,73 m2
kerusakan ginjal

25
STAGE CKD (NKF-DOQI)

STADIUM 1 STADIUM 2 STADIUM 3 STADIUM 4 STADIUM 5

Kerusakan ginjal Kerusakan ginjal Penurunan GFR penurunan GFR Gagal ginjal
dengan GFR dengan sedang berat
normal atau penurunan GFR
meningkat ringan
(GFR < 15
(GFR > 90 (GFR 60-89 (GFR 30-59 (GFR 15-29 ml/m/1,73 m²
ml/m/1,73 m²) ml/m/1,73 m²) ml/m/1,73 m²) ml/m/1,73 m²) atau Dialisi)

GFR pada pasien : 6,78 ml/m/1,73 m² (Stadium 5)

26
 TEORI PASIEN
Sesuai dengan
penyakit yang
DM - Manifestasi Klinis
Infeksi Traktus Urinarius -
mendasari
Batu traktus urinarius +
Hipertensi -
Hiperurikemia -
SLE -
Sindrom Lemah +
Uremia Letargi -
Anorexia -
Mual muntah +
TEORI PASIEN
Nokturia -
Komplikasi Hipertensi -
Kelebihan volume cairan (volume -
overload) Anemia +
Neuropati perifer - Osteodistrofi renal TDP
Pruritus - Payah jantung -
Uremic frost - Asidosis Metabolik TDP
Perikarditis - Imbalanced elektrolit TDP
Kejang, Koma - TDP = Tidak Dilakukan Pemeriksaan
27
Source: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV, 2007
 NO TEORI PASIEN
1. Terapi spesifik terhadap Konservatif
penyakit dasarnya: Medikametosa Operasi
Non operasi
nefrolitiasis Operasi

2. Pengendalian Keseimbangan Pemberian cairan per 24 jam Balance cairan

Air dan Garam disesuaikan dengan produksi urin 24 Monitor produksi urin
jam ditambah 500ml. Furosemid dosis
tinggi masih dapat dipakai pada awal
CKD, Asupan garam tergantung evaluasi
elelktrolit, KDIGO 2012
merekomendasikan asupan sodium
<90mmol/hari atau <2 gram/hari pada
orang dewasa.

28
 NO TEORI PASIEN
3. Diet Rendah Kebutuhan kalori minimal 35 kcal/kgBB/hari. TKRPRG
Protein dan KDIGO 2012 mengusulkan asupan protein 0,8 g/kgBB/hari
untuk orang dewasa disertai DM atau tidak dan GFR < 30
Tinggi Kalori
ml/menit/1,73m2.

4. Pengendalian Ca Glukonat 10% sebanyak 10ml dalam waktu lebih dari 2 -

gangguan menit untuk menstabilkan myokardium.
Menurunkan K dengan:
imbalanced
Pencegahan hiprekalemia meliputi diit K dibatasi 40-60 mEq/
elektrolit dan hari
asam-basa Asidosis Metabolik:
• NaHCO3 pada keadaan asidosis berat,
• Bila konsentrasi bikarbonat serum < 22 mmol/l : terapi
bikarbonat oral

5. Pengelolaan • Penggunaan ARB atau ACE-I -

Hipertensi

6. Pengobatan • Diet rendah phospatase (800-1000 mg/hari), -

Metabolic Bone pemberian oral phospatase binder
Disease • Pemberian suplemen vitamin D atau analog vitamin D
29
No. TEORI PASIEN
7. Pengelolaan anemia • Maintenance • Tab. Sulfas Ferosus 3x1
• Transfusi • Tab. Asam Folat 3x1
• Pemberian eritropoietin

8. Deteksi dan Pengobatan Infeksi Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram

9. Tata laksana pengobatan Penyesuaian dosis penggunaan obat nefrotoksik -

dan keselamatan pasien

10. Persiapan dialisis dan Dilakukan pada CKD stage V, pada GFR < 15 Hemodialisis
transplantasi/ ml/men/1,73 m2
Terapi pengganti ginjal Berupa Hemodialisis, peritoneal dialisis, atau
transplantasi ginjal.

30
 KESIMPULAN

 Diagnosa kasus ini adalah Chronic Kidney Disease Stage V dengan

Nefrolitiasis dengan Anemia
 Terapi yang diberikan pada kasus ini berupa Hemodialisis beserta
pemberian cairan serta pengaturan intake makanan.
 Terapi yang diberikan untuk penyakit dasarnya adalah operasi.
 Setelah dilakukan operasi didapatkan perbaikan RFT pada pasien.
 Prognosis pada pasien ini adalah Dubia ad Bonam

31
32