CASE REPORT 1

HIPERTENSI EMERGENSI DENGAN PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Pembimbing :
dr. Auliya Andriyati, Sp.PD

Diajukan Oleh :
Raden Sakya Pradipta Gunadarma J510165018

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
PENDAHULUAN
Hipertensi atau tekanan darah tinggi diderita oleh hampir semua golongan
masyarakat di seluruh dunia.

Menurut perkiraan, sekitar 30% penduduk dunia tidak terdiagnosa adanya

hipertensi (underdiagnosed condition). Hal ini disebabkan tidak adanya gejala
atau dengan gejala ringan bagi mereka yang menderita hipertensi.

Sedangkan, hipertensi ini sudah dipastikan dapat merusak organ tubuh, seperti
jantung (70% penderita hipertensi akan merusak jantung), ginjal, otak, mata
serta organ tubuh lainnya. Sehingga, hipertensi disebut sebagai silent killer.1

Penderita hipertensi yang tidak terkontrol sewaktu - waktu bisa jatuh kedalam
keadaan gawat darurat. Diperkirakan sekitar 1-8% penderita hipertensi berlanjut
menjadi “Krisis Hipertensi”, dan banyak terjadi pada usia sekitar 30-70 tahun.
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M

Umur : 53 tahun

Alamat : Bombongan, 2/3 Godog, Polokarto, Sukoharjo

Agama : Islam

Status : Menikah

No. RM : 298xxx

Penerimaan : IGD

Tanggal masuk : 22 Oktober 2017 jam 22:30 WIB

Tanggal pemeriksaan : 29 Oktober 2017

 ANAMNESIS

Keluhan Utama
• Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien laki-laki 53 tahun datang ke IGD
RSUD Sukoharjo, ditemukan oleh keluarga
dalam keadaan tidak sadar kemungkinan
tidak sadar sejak sabtu siang ditemukan
bekas muntahan di dekat pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Sakit Serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit asma : disangkal

Riwayat penyakit TB paru : disangkal

Riwayat gastritis : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Riwayat Sakit Serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat Sakit Jantung : disangkal

ANAMNESIS SISTEM

Sistem cerebrospinal : lemas (+)

Sistem cardiovaskular : sianosis (-) anemis (-)

Sistem respiratorius : Sesak (-), SDV (+/+)

Sistem genitourinarius : BAB normal, BAK menggunakan kateter

Sistem gastrointestinal : Nyeri ulu hati (-), mual (-) muntah (-)

Sistem muskuloskeletal : Badan lemas (+), atrofi otot (-), kaku (-),
nyeri (-)

Sistem integumentum : Pucat (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Buruk

Kesadaran : E2 V0 M3 Stupor

Vital Sign

• TD : 222/126 mmHg
• Suhu : 37,7ºC
• Nadi : 96x/menit
• RR : 20x/menit
Status Generalis

• Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

• nafas cuping hidung (-), edema palpebra (-)
• Leher : Retraksi supra sterna (-/-), deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar limfe (-).

Thorax

• Paru
• Inspeksi : simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak.
• Palpasi : tidak terdapat ketinggalan gerak, fremitus normal.
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : suara dasar vesikuler normal, terdapat ronki maupun wheezing.
• Jantung
• Inspeksi : iktus cordis tak tampak
• Palpasi : iktus cordis tak kuat angkat
• Perkusi : dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-)
Abdomen

 Inspeksi : Perut membesar (-)

 Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (-)
 Perkusi : Timpani (+)
 Palpasi : Massa abnormal (-), berbenjol-
benjol (-), supel (+), Ascites(-), Nyeri tekan epigastrium
(+)
 Hati : Tak teraba membesar
 Limpa : Tak teraba membesar
 Ekstremitas : Akral dingin, oedem (-/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI

Lekosit 11.0 10ˆ3/uI 3.6 – 11.0

Eritrosit 5.33 10ˆ6/uL 3.80 – 5.20

Hemoglobin 16.6 g/dL 11.7 – 15.5
Trombosit 193 10ˆ3/uI 150 – 450
GDS 231 (↑) mg/gL 70 – 120
Ureum 92.8(↑) mg/gL 0 – 31
Creatinin 3.00 mg/gL 0.50 – 0.90
SGOT 86.89 (↑) U/L 0 – 30
SGPT 41.9 U/L 0 – 50

HBs Ag Non Non reaktif

reaktif
CT Scan Kepala
DIAGNOSA KERJA
• Stress hiperglikemi
• HT emergency
• Renal Failure

TERAPI
• Tutofusin 20 tpm : Kidmin
• Diet 1500 kal sonde
• Drip perdipin 0.5mcg/kgBB/hr
• Asam Folat 3x1
• Nocid 3x1
• Paracetamol 1fls/8jm
• Captopril 3x50 mg
 Tgl Subjective Objective Assesment Planning
23/10/ E2M3V0 KU : Lemas Hipertensi  O2 3 Lpm
2017 Stupor Vital Sign : Emergensi,Hiper  Inf. Tutofusin 20 tpm :
TD : 222/126 mmHg glikemi,renal Kidmin
HR : 130x/mnt failure,SH  Drip Perdipin mulai
RR : 24 x/mnt 0.5mcg/kgbb/hr
T : 37,1 oC  Diet 1500 kkal sonde
 Asam Folat 3 x 1
 Nocid 3 x1
 Paracetamol 1fls/8jm
 Captopril 50mg x3

24/10/ Membaik GCS KU : Baik Hipertensi  O2 3 Lpm

2017 E4M3V2 Vital Sign : Emergensi,Hiper  Inf. Tutofusin 20 tpm :
TD : 141/84 mmHg glikemi,renal Kidmin
HR : 100 x/mnt failure,SH  Drip Perdipin mulai
RR : 24 x/mnt 0.5mcg/kgbb/hr
T : 37,5 oC  Diet 1500 kkal sonde
 Asam Folat 3 x 1
 Nocid 3 x1
 Paracetamol 1fls/8jm
 Captopril 50mg x3
 +vicillin 1.5g/8jm
25/10/ Pasien tidak ada KU : Baik Hipertensi  O2 3 Lpm
2017 keluhan, GCS E2M3V2 Vital Sign : Emergensi,Hipergli  Inf. Tutofusin 20 tpm : Kidmin
TD : 159/ 8-97 mmHg kemi,renal  Drip Perdipin mulai
HR : 84 x/mnt failure,SH 0.5mcg/kgbb/hr
RR : 20 x/mnt  Diet 1500 kkal sonde
T : 36,8 oC  Asam Folat 3 x 1
 Nocid 3 x1
 Paracetamol 1fls/8jm
 Captopril 50mg x3
 +vicillin 1.5g/8jm

Tgl Subjective Objective Assesment Planning

26/10/ Pasien E3M5V2 KU : Lemas Hipertensi  O2 3 Lpm
2017 Vital Sign : Emergensi,Hipergli  Inf. Tutofusin 20 tpm : Kidmin
TD : 210/100 mmHg kemi,renal  Drip Perdipin mulai
HR : 84 x/mnt failure,SH 0.5mcg/kgbb/hr
RR : 20 x/mnt  Diet CKD rendah purin
T : 36,5 oC  Asam Folat 3 x 1
 Nocid 3 x1
 Paracetamol 1fls/8jm
 Captopril 50mg x3
 +vicillin stop ganti ceftriaxone
2gr/12 j
 Allupurinol 300mg x1
 Curcuma 2 x1
 P flumicin/8 jam
 P mp 62.5/12 jam
 P nebu v+p/8jm
 P omz /12jm
27/10/ GCS:E1M1V1 KU : Lemah Urospesis  Terapi lanjut
2017 Vital Sign : Pneonia  Motivasi keluarga
TD : 168/98 mmHg Ht Emergency
HR : 88 x/mnt
RR : 50 x/mnt Hiperglikemia
T : 38.7 oC membaik

28/10/ Pasien lemah KU : Baik Urospesis  Terapi lanjut

2017 GCS E1M1V1 Vital Sign : Pneonia
TD : 198/122 mmHg Ht Emergency
HR : 98 x/mnt
RR : 45 x/mnt Hiperglikemia
T : 37,8 oC membaik

Tgl Subjective Objective Assesment Planning

30/10/ E2V1M1 KU : Buruk Stress hiperglikemi  Terapi lanjut
2017 Vital Sign : SH (ICH,IVH)  Lab tanggal 29
TD : 109/58 mmHg CKD  Ur:Cr= 415:11
HR : 98 x/mnt  Ot:Pt = 134:54
RR : 20 x/mnt  AL=7.5
T : 36,5 oC  Hb=14.4
 Hct=47.4
 At=193

31/10/ E1V1M1=coma KU : buruk Hipertensi emergensi  Tunda HD

2017 Vital Sign : CKD stage V  Novorapid 6-6-6
TD : 66/30 mmHg  Tutofusin
HR : 63 x/mnt  Kidmin
RR : 20 x/mnt  As folat 3x1
T : 36,4 oC  Nocid 3x1
 +
 DEFINISI

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan

klinis yang ditandai oleh tekanan
darah yang sangat tinggi (tekanan
diastolik >140 mmHg) dengan
kemungkinan akan timbulnya atau
telah terjadinya kelainan organ target.
 KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI
1. Hipertensi emergensi / emergency hipertension (darurat)
ditandai dengan TD Diastolik > 120 mmHg, disertai kerusakan
berat dari organ sasaran yang bersifat progresif yang
disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi akut. Tekanan
darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit sampai
jam), keterlambatan pengobatan akan menyebebabkan
timbulnya sequele atau kematian.

2. Hipertensi urgensi / urgency hipertension (mendesak), TD

diastolik > 120 mmHg dan dengan tanpa kerusakan/komplikasi
minimum dari organ sasaran, sehingga penurunan tekanan
darah dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam
sampai hari) (24 jam – 48 jam).
 ISTILAH ISTILAH KRISIS HIPERTENSI
1. Hipertensi refrakter: respons pengobatan tidak memuaskan dan TD > 200/110
mmHg, walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada
penderita dan kepatuhan pasien.

2. Hipertensi akselerasi: TD meningkat (Diastolik) > 120 mmHg disertai dengan kelainan
funduskopi KW III. Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase maligna.

3. Hipertensi maligna: penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik > 120–130

mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema, peniggian tekanan
intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian
bila penderita tidak mendapat pengobatan. Hipertensi maligna, biasanya pada
penderita dengan riwayat hipertensi essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi
pada penderita yang sebelumnya mempunyai TD normal.

4. Hipertensi ensefalopati: kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan sakit

kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi reversible
bila TD diturunkan.
ETIOLOGI
Hipertensi esensial
Penyakit ginjal
Kelainan/parenkim
Pyelonephritis kronik
Glomerulonefritis primer
Penyakit vascular / glomerular
Systemic lupus erythematosus
Sklerosis sistemik
Vaskulitis renal (secara mikroskopik tampak polyarteritis
nodosa, Wegener’s granulomatosis)
Nefritis tubulointersetial
Kelainan/ penyakit renovascular
Stenosis arteri renalis
Displasia fibromuskular
Penyakit aterosklerosis renovascular
Macroscopic polyarteritis nodosa
Obat-obatan
Penghentian mendadak obat agonis α2-adrenergik yang bekerja di
sentral (clonidin, methyl dopa).
Intoksikasi phencyclidine, kokain, atau obat simpatomimetik lain.
Interaksi dengan penghambat manoamine oxidase (tranylcypromine,
phenilizine, dan selegiline)
Kehamilan
Eklamsia/pre-eklamsi berat

Endokrin
Fekromositoma
Aldosteronisme primer
Kelebihan glukokortikoid
Tumor yang mngeluarkan renin
Kelainan sistem saraf pusat
CVA infark/pendarahan
Trauma kepala
PATOFISIOLOGI
 Hipertensi berat
Kelainan endokrin
Hipertensi esensial
kehamilan
Kelainan ginjal
Tingkat kritis dari hipertensi atau peningkatan
obat tahanan pembuluh darah

Efek lokal
Natriuresis spontan
(prostaglandins, radikal bebas, dll)

Penurunan volume intravaskular

Kerusakan endothelial
Permeabilitas endotel
Deposisi dari platelet dan fibrin
Peningkatan vasokontriktor
(renin-angiotensi, katekolamin)
Penurunan vasodilator, Nitric
oxide, prostacyclin

Peningkatan tekanan darah

Faktor mitogenic & migrasi lebih lanjut
Tekanan darah meningkat
Proliferasi dari miointimal &
fibrinoid necrosis
Iskemia jaringan

Disfungsi organ
Tabel 1. Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan Funduskopi Status Jantung Ginjal Gastrointesti

darah neurologi nal

> 220/140 Perdarahan Sakit kepala, Denyut Uremia, Mual,

mmHg , eksudat, kacau, jelas, proteinuri muntah

edema gangguan membesar, a

papilla kesadaran, dekompens

kejang. asi, oliguria

 DIAGNOSIS
Anamnesis
•a. Riwayat hipertensi, lama dan beratnya.
•b. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya.
•c. Usia, sering pada usia 30 – 70 tahun.
•d. Gejala sistem syaraf (sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas).
•e. Gejala sistem ginjal (gross hematuri, jumlah urine berkurang)
•f. Gejala sistem kardiovascular (adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri
dada).
•g. Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis.
•h. Riwayat kehamilan, tanda- tanda eklampsi.

Pemeriksaan fisik
•Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah dikedua lengan, mencari
kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, diseksi
aorta ). Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas. Auskultasi untuk mendengar ada atau
tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru.
•Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi ataupun payah
jantung, kongestif dan oedema paru. Perlu dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit
jantung koroner.

Pemeriksaan penunjang
•Pemeriksaan laboratorium awal : urinalisis, Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan elektrolit.
•Pemeriksaan penunjang: elektrokardiografi, foto thorak
•Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan: CT scan kepala, ekokardiogram,
ultrasonogram.
 Tabel 2 Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi
Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak
Tekanan darah > 180/110 > 180/110 > 220/140
(mmHg)

Gejala Sakit kepala, Sakit kepala hebat, Sesak napas, nyeri

kecemasan; sesak napas dada, nokturia,
sering kali tanpa dysarthria,
gejala kelemahan,
kesadaran menurun
Pemeriksaan Tidak ada kerusakan Kerusakan organ Ensefalopati, edema
organ target, tidak target; muncul klinis paru, insufisiensi
ada penyakit penyakit ginjal, iskemia
kardiovaskular kardiovaskuler, stabil jantung
Terapi Awasi 1-3 jam; Awasi 3-6 jam; obat Pasang jalur IV,
memulai/teruskan oral berjangka kerja periksa laboratorium
obat oral, pendek standar, terapi obat
naikkan dosis IV

Rencana Periksa ulang dalam 3 Periksa ulang dalam Rawat ruangan/ICU

hari 24 jam
 Adapun obat hipertensi oral yang dapat dipakai
untuk hipertensi mendesak (urgency)

Obat Dosis Efek / Lama Kerja Perhatian khusus

Captopril 12,5 - 25 mg PO; 15-30 min/6-8 jam Hipotensi, gagal
ulangi per 30 min ; ; SL 10-20 ginjal, stenosis
SL, 25 mg min/2-6 jam arteri renalis

Clonidine PO 75 - 150 ug, 30-60 min/8-16 jam Hipotensi,

ulangi per jam mengantuk, mulut
kering

Propanolol 10 - 40 mg PO; 15-30 min/3-6 jam Bronkokonstriksi,

ulangi setiap 30 blok jantung,
min hipotensi ortostatik

Nifedipine 5 - 10 mg PO; 5 -15 min/4-6 jam Takikardi,

ulangi setiap 15 hipotensi,
menit gangguan koroner
 Sedangkan untuk hipertensi darurat (emergency) lebih dianjurkan untuk
pemakaian parenteral, daftar obat hipertensi parenteral yang dapat dipakai
Obat Dosis Efek / Lama Kerja Perhatian khusus
Sodium nitroprusside 0,25-10 mg / kg / menit sebagai langsung/2-3 menit setelah infus Mual, muntah, penggunaan
infus IV jangka panjang dapat
menyebabkan keracunan
tiosianat, methemoglobinemia,
asidosis, keracunan sianida.
Selang infus lapis perak

Nitrogliserin 500-100 mg sebagai infus IV 2-5 min /5-10 min Sakit kepala, takikardia, muntah,
, methemoglobinemia;
membutuhkan sistem pengiriman
khusus karena obat mengikat
pipa PVC

Nicardipine 5-15 mg / jam sebagai infus IV 1-5 min/15-30 min Takikardi, mual, muntah, sakit
kepala, peningkatan tekanan
intrakranial; hipotensi

Klonidin 150 ug, 6 amp per 250 cc 30-60 min/ 24 jam Ensepalopati dengan gangguan
Glukosa 5% mikrodrip koroner
5-15 ug/kg/menit sebagi infus IV 1-5 min/ 15- 30 min Takikardi, mual, muntah, sakit
Diltiazem kepala, peningkatan tekanan
intrakranial; hipotensi
 Pada hipertensi darurat (emergency) dengan komplikasi seperti hipertensi
emergensi dengan penyakit payah jantung, maka memerlukan pemilihan
obat yang tepat sehingga tidak memperparah keadaannya.

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera mungkin

AMI, iskemia Nitrogliserin, nitroprusside, nicardipine Sekunder untuk bantuan iskemia

Edema paru Nitroprusside, nitrogliserin, labetalol 10% -15% dalam 1-2 jam

Gangguan Ginjal Fenoldopam, nitroprusside, labetalol 20% -25% dalam 2-3 jam

Kelebihan katekolamin Phentolamine, labetalol 10% -15% dalam 1-2 jam

Hipertensi ensefalopati Nitroprusside 20% -25% dalam 2-3 jam

Subarachnoid hemorrhage Nitroprusside, nimodipine, nicardipine 20% -25% dalam 2-3 jam

Stroke Iskemik nicardipine 0% -20% dalam 6-12 jam

 Pemakaian obat-obat untuk
krisis hipertensi

 Sodium Nitroprusside
 Nitroglycerini
 Diazolxide
 Hydralazine
 Enalapriat
 Phentolamine ( regitine )
 Trimethaphan camsylate
 Labetalol
 Methyldopa
 Clonidine
 BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan diagnosa yaitu

hipertensi emergensi. Terdapat tanda-tanda fisik pada pasien yang
mengarahkan diagnosa pada hipertensi emergensi yaitu didapatkan TD
222/126 dan ditemukan gangguan organ lain seperti penurunan
kesadaran dan peningkatan kadar ureum.

Pada saat dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah

rutin didapatkan hasil gula darah sewaktu, ureum, kreatinin, dan SGOT
tinggi. Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini Tutofusin 20 tpm :
Kidmin, Diet 1500 kal sonde, Drip perdipin 0.5mcg/kgBB/hr, Asam Folat 3x1,
Nocid 3x1, Paracetamol 1fls/8jm, Captopril 3x50 mg
 BAB V
KESIMPULAN

Krisis hipertensi dapat dibagi menjadi dua kelompok, yakni hipertensi emergensi
dan hipertensi urgensi. Hipertensi emergensi sebagai suatu situasi yang
membutuhkan penurunan tekanan darah segera dengan menggunakan obat
parenteral akibat adanya ancaman kerusakan organ target yang akut dan bersifat
progresif, sedangkan hipertensi urgensi merupakan suatu situasi dengan
peningkatan tekanan darah yang nyata tetapi tanpa disertai gejala klinis yang
berat atau kerusakan organ target yang progresif, namun tekanan darah tetap
perlu diturunkan dalam hitungan jam dengan menggunakan obat oral.

Dari hasil pemeriksaan Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

menunjukkan bahwa pasien mengalami hipertensi emergensi. Hipertensi krisis
merupakan salah satu kegawatan di bidang neuro-cardiovaskular yang sering
dijumpai di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis terdiri dari hipertensi emergensi
dan hipertensi urgensi. Keduanya harus ditangani dengan tepat dan segera
sehingga prognosisnya terhadap organ target (otak, ginjal dan jantung) dan
sistemik dapat ditanggulangi.