Ventilación Mecánica

Dr. Juan G. Posadas Calleja

Medicina Crítica
Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”
 Objetivos
 Describir las características distintivas de los
diferentes tipos de respiración y modos de
ventilación mecánica.
 Definir los parámetros para el inicio de la
ventilación mecánica.
 Describir las modificaciones necesarias para
evitar el daño asociado a la ventilación
mecánica.
 Indicaciones para el soporte
ventilatorio
Alteraciones de la Disfunción de los músculos respiratorios
ventilación Fatiga
Alteraciones de la pared
Enfermedad neuromuscular
Disminución del drive respiratorio.
Aumento de la resistencia de la vía aérea

Alteraciones de la Hipoxemia refractaria

oxigenación Necesidad de PEEP
Trabajo respiratorio excesivo
 Tipos de respiración
 Están determinados por el mecanismo
de ciclado espiratorio.

 Los tipos más usados son:

1. Ciclado por volumen.
2. Ciclado por tiempo.
3. Ciclado por flujo.
 Respiración ciclada por volumen
 Asegura un volumen corriente predeterminado
independientemente de la presión.

Paw

Tiempo seg
 Respiración ciclada por tiempo
 Aplica una presión constante por un tiempo
predeterminado, independientemente del
volumen.

Paw

Tiempo seg.
 Respiración ciclada por flujo
 El soporte inspiratorio termina cuando el flujo
disminuye a un porcentaje predeterminado
(25%).
 Se ve influenciado por las fugas.
 Modos de ventilación mecánica
 Ventilación asisto-controlada.
 Ventilación con soporte de presión.

 Ventilación sincronizada mandatoria

intermitente (SIMV).
 Ventilación mecánica controlada.
 Asisto-control
 Se pueden utilizar respiraciones cicladas
por volumen o por tiempo.
 Se pueden agregar ventilaciones
adicionales de acuerdo con el esfuerzo
del paciente.
 Disminuye el trabajo respiratorio
 Soporte de Presión
 Se le conoce también como ventilación
asistida.
 Se proporciona soporte inspiratorio con
cada esfuerzo del enfermo.
 Requiere de la participación del
paciente.
 Soporte de Presión
 Se
recomienda iniciar con un soporte
que permita:
•Volumen corriente de 6 a 10 ml/kg.
•Disminución de la frecuencia respiratoria
hasta un rango aceptable.
•Volumen minuto deseado.
 SIMV
 Se puede usar con respiraciones
cicladas por volumen o por tiempo.
 No permite respiraciones extras.

 Los esfuerzos inspiratorios del enfermo

son espontáneos y el Vt está de acuerdo
al mismo.
 Ventilación controlada

 Sepuede utilizar volumen o presión.

 Requiere de parálisis muscular.
 Ventajas y desventajas
Modo Ventajas Desventajas
Asisto-control Menor TR. Efectos hemodinámicos

AC volumen Garantiza Vt Presión inspiratoria excesiva

AC presión Permite limitar la presión picoHipoventilación

Soporte de presión Confort-interacción del No hay ventilaciones extras

paciente-ventilador
SIMV Menos efectos Incrementa el TR
hemodinámicos
Ventilación controlada Descanso de MR Requiere sedación-relajación
 Guías de inicio de VM
1. Escoger el modo ventilatorio más
familiar.
2. FiO2 inicial de 100%, después se debe
ajustar para mantener una SpO2 de 92-
94%.
3. Vt inicial de 8 ml/kg, en SIRA 4 a 6
ml/kg.
4. Evitar Presión meseta > 30 cm H2O
 Inicio de VM
4. Escoger la FR y el VM de acuerdo a
condiciones específicas (pH no CO2).
5. Usar PEEP para reducir FiO2.
6. Predeterminar la sensibilidad al mínimo
para facilitar el inicio de VE
7. Considerar sedación, analgesia y
bloqueo neuromuscular.
 PEEP
 La PEEP NO ES MALA.
 El objetivo es mantener más alvéolos inflados
para poder ventilarlos.
 El PEEP fisiológico es 4-5.

 Se requiere de cuando menos 2 a 3 hr para

lograr reclutamiento.
 No se debe disminuir a más de 2 cm H2O cada
24 hr por des-reclutamiento.
 PEEP

0 8
 Volumen corriente
Bajo Medio Alto
PEEP = 15 cm H2OPEEP = 5 cm H2O

Cortesía: Dr. Luciano Gattinoni

 Presión De Soporte Inspiratorio
 Se debe ajustar en las modalidades
limitadas por presión.
 Su función es vencer la resistencia de la
vía aérea en inspiración.
 Modificando su valor se logran cambios en
el volumen corriente.
 Después de la inducción se requiere de
cuando menos 12 cm H2O.
 Frecuencia Respiratoria

 Al nivel del mar lo normal son 12-14 x’.

 En la Cd. De México se hiperventila, por
lo que debe ajustarse de 14-18 x’.
 Al ajustar se modifica el tiempo
espiratorio.
 Relación I:E
 La relación fisiológica es 1:2-1:3.
 En asmáticos se requiere mayor tiempo
espiratorio: 1:4.
 Una estrategia de reclutamiento es la
“inversión”(RI:E 1:1) .
 Se puede modificar en razón del flujo o
de frecuencia respiratoria.
 Límite de Presión

 Sedebe ajustar de acuerdo a la

estrategia de protección pulmonar, que
considera una presión meseta no mayor
de 35 cm H2O.
 Modalidad de Volumen
 Requiere de mayor sedación.
 Debe ajustarse:

•Volumen corriente.
•Volumen minuto.
•Frecuencia respiratoria.
•Flujo o relación I:E.
•PEEP.
 Volumen Corriente
 La estrategia de protección pulmonar
recomienda utilizar de 6 ml/Kg.
 Existe la posibilidad de sacrificar
volumen para disminuir la presión de la
vía aérea:
•HIPERCAPNIA PERMISIVA
Volumen corriente / Kg peso ideal Mortalidad
Grupo Grupo
control de Tx

ARDSNet 39.8% 31%

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Brochard
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
37.9% 46.6%

Stewart
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
47% 50%

Brower
46% 50%
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 Presión Meseta Mortalidad
Grupo Grupo
Control de Tx
ARDSNet
10 15 20 25 30 35 40 45 50 39.8% 31%

Brochard 37.9% 46.6%

10 15 20 25 30 35 40 45 50

Stewart 47% 50%

10 15 20 25 30 35 40 45 50

Brower 46% 50%

10 15 20 25 30 35 40 45 50

Amato 71% 38%

10 15 20 25 30 35 40 45 50
 Complicaciones de la VM
 Pulmonares

•Barotrauma
•Biotrauma
•Volutrauma
•Toxicidad por oxígeno
•Neumonía asociada a ventilador
•Infecciones traqueales
•Lesión de la mucosa
•Estenosis traqueal
 Complicaciones de la VM
 Extrapulmonares
 Cardiovasculares

•Hipotensión
•Disminución del GC
 Otros órganos
•Aumento de la PIC
•Disminución de la filtración glomerular
Análisis
DPA / SIRA

J.T. es una mujer de 68

kg, 42 años ingresada
por una sobredosis de
drogas, complicada con
vómito y
broncoaspiración. Se
intubó y se inició
ventilación mecánica en
urgencias.
Análisis
DPA / SIRA

 Ventilación mecánica
•Modo AC (volumen)
•Volumen corriente
680 mL
•10 resp/min
•FIO2 100%
•PEEP 5 cm H2O
 Sedación y bloqueo
neuromuscular.
 Análisis
DPA / SIRA

 Presión inspiratoria pico 52 cm H2O

 Presión de meseta inspiratoria (PMI) 48 cm
H2O
 Auto-PEEP 0 cm H2O
 SpO2 88%
 pH 7.38, PaCO2 36 mmHg, PaO2 57 mmHg
 Conclusiones

 Hipoxemia con FIO2 100

 Presión de meseta inspiratoria alta.
 Ventilación adecuada.

 Sedación/bloqueo neuromuscular
 La parte interactiva

 ¿Cuáles son los pasos siguientes?

 ¿Qué variable debe modificarse para
mejorar la PaO2?
 ¿Cuáles son las consecuencias de las
siguientes modificaciones?
•Incremento de la PEEP
•Disminución del volumen corriente.
•Incremento de la frecuencia respiratoria.
 Daño pulmonar agudo
 Disminución de la distensibilidad
pulmonar que resulta en presiones
de la vía aérea incrementadas.
 Se recomienda el uso de VC bajo.

 Mantener la PMI ≤ 30 cm H O
2

 Usarla PEEP para mejorar

oxigenación.
Juntemos las Cosas
EPOC

L.W. es una mujer de 62

años, 52 kg con
enfisema. Presenta
disnea progresiva de 2
días de evolución y se le
encontró inconciente.
Después de esta
radiografía, requirió de
intubación y el inicio de
la ventilación.
Juntemos las Cosas
EPOC
Parámetros ventilatorios
 SIMV, FR 12 resp/min

 FIO 100%
2

 Volumen corriente 600

mL
 PEEP 5 cm H O
2

 Presión de soporte
8 cm H2O
 Volumen minuto 8.5 L
 Juntemos las Cosas
EPOC
 Presión pico 50 cm H2O, PMI 35 cm H2O; auto-
PEEP 8 cm H2O
 Frec respiratoria 16 resp/min
 Volumen corriente espontáneo 300 mL

 Relación I:E = 1:1.5

 SpO 100%
2

 pH 7.20, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 215 mm Hg

 TA 90/60 mm Hg, FC 130–140 lat/min
 Análisis − Paciente L.W.
 Hipercapnia
 Presión pico alta

 Diferencia amplia entre la PP y la PM

 Auto-PEEP alto

 VC espontáneo bajo a pesar del soporte de presión

 Volumen minuto ligeramente elevada, aumento de la

PaCO2
 Hipotensión y taquicardia
 La parte interactiva

 ¿Cuáles son los siguientes pasos?

 ¿Qué variables deben modificarse para mejorar
la PaCO2 ?
 ¿Cuáles son las consecuencias de
– Cambios en el volumen corriente?
– Cambios en la frecuencia respiratoria?
– Cambios en el modo ventilatorio?
– broncodilatadores?
 EPOC
 Lasenfermedades obstructivas
requieren de un tiempo
espiratorio adecuado.
 Cuidado con el auto-PEEP.
 Mantener la PaCO2 dentro de los
niveles basales del enfermo
 ¿Cómo mejorar PaO2?
 Sedación-analgesia-relajación.

 Aumento de la FiO2.
 Aumento progresivo del PEEP.

 Posición prono.

 Maniobras de apertura pulmonar.

 Inversión de la relación I:E.

 ¿Cómo disminuir la PaCO2?
 ¿Será necesario disminuirla?
 Hipercapnia permisiva.

 Manipulación del volumen corriente.

 Aumentar volumen minuto.

•Aumentar Presión de soporte.

•Aumentar frecuencia respiratoria.
•Con más de 30x’ hay inversión I:E y retención de
CO2.
 Monitoreo
 Alarmas.

 Curvas de presión-flujo-volumen.
 Oximetría de pulso.

 GASOMETRÍA DIARIO.

 RADIOGRAFIA DIARIO.

 Capnografía.

 Equilibrio hidroelectrolítico.
 Estrategias de Retiro
 Pieza en T.
•Progresión lenta cada hora, se alterna con
modalidades controladas.
•Contraindicada en CI.
 Presión asistida.
•Requiere disminución progresiva de PS.
 SIMV

•En desuso.
 Retiro de la AMV
 Requisitos:
•Volumen minuto < 10 l/min.
•FR < 38/ min.
•Volumen corriente > 5 ml/kg.
•Presión inspiratoria máxima < -25
•F/VT < 105 respiraciones/min por litro.
•Estabilidad hemodinámica.
•NO alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-
base.
Preguntas
 Conclusiones
 Los objetivos de la VM son:
•Obtener la mejor oxigenación
con la menor FiO2 y
generando la menor presión
en la vía aérea, por el menor
tiempo posible.