Anda di halaman 1dari 23

RESPONSI

Oleh :

Nata Utama

16710236

Pembimbing
dr. Diah Ernawati, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Syaraf


RSUD Ibnu Sina Gresik
2018

1
 Nama :Tn. S
 Jenis kelamin : Laki - Laki
 Umur : 62 tahun
 Status marital : Menikah
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : RT 7 RW 3, Balongpanggang, gresik
 Pendidikan terakhir : SMP
 Tgl masuk : 5-2-2018
2
ANAMNESA

KELUHAN UTAMA:
Lemah pada tubuh sebelah kiri

3
ANAMNESA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Lemah pada tubuh sebelah kiri sejak 1 hari


sebelum masuk rumah sakit. tiba-tiba saat setelah
bangun tidur.

• Pusing (+) 2 hari sebelum MRS,

• Mual (-), Muntah (-), Sesak napas (-),

• Demam (-), Kejang (-), Nyeri dada (-).

• BAB & BAK Normal

4
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu

• Hipertensi (+) (5 tahun, jarang control, namun


sering minum obat HT)

• Diabetes mellitus (-)

• Riwayat penyakit jantung (-)

• Stroke (-)

• Kejang (-)

5
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Keluarga:

• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

• Hipertensi (-)

• Diabetes (-)

 Riwayat Pengobatan:
• Pasien sering minum obat untuk tekanan darah
tingginya, namun jarang control ke dokter.

6
ANAMNESA

Riwayat Alergi:

• Obat dan makanan : Disangkal

Riwayat Kebiasaan:
• Pola makan pasien tidak teratur dan makan sembarangan
• Suka makan makanan gorengan dan bersantan

7
STATUS GENERALIS

• Keadaan Umum : cukup

• Kesadaran : composmentis

• GCS : 456

• Vital Sign

 Tekanan Darah : 124/74 mmhg

 Nadi : 55 x/menit, reguler

 Pernapasan : 20 x/menit, reguler

 Temperatur : 36 °C axilar
8
PEMERIKSAAN FISIK
 KEPALA
• Bentuk : Bulat, Isokhor, 3mm/3mm

• Mata : DBN

• Sklera : Tidak tampak ikterik

• Konjungtiva : Tidak tampak anemis

• Telinga/hidung : DBN

• Mulut : DBN

 LEHER
• Bendungan vena : JVP nomal

• Struma (-), pembesaran KGB (-)

9
PEMERIKSAAN FISIK
 Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V


midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II
Parasternalis dextra, bawah ICS IV
Parasternalis dekstra, Batas jantung kiri atas
ICS II Parasternalis sinistra bawah ICS V
• MCL sinistra

• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-),


gallop (-)

10
PEMERIKSAAN FISIK
 THORAX
• Paru – paru
» Inspeksi : simetris, tidak ada yang tertinggal
retraksi (-/-)
» Palpasi : fremitus raba & suara simetris kanan = kiri
» Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
» Auskultasi : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-/-)
dan whezzing (-/-)

11
PEMERIKSAAN FISIK
 ABDOMEN
• Inspeksi : Cembung, vena tak tampak
• Palpasi : Supel, hepar dan lien tak teraba
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus normal

 EKSTREMITAS

• Superior : Oedem (-), Akral hangat (+)

• Inferior : Oedem (-), Akral hangat (+)

12
 Kesan Umum dan Fungsi Luhur
• Kesadaran/GCS : composmentis / E4 V5 M6

• Cara berbicara : Disarti (-), Afasia (-)


• Kepala : Normal
• Muka : Simetris
 Rangsangan Selaput Otak
• Kaku Kuduk : (-)
• Brudzinski I : (-)

• Brudzinski II : (-)
• Kernig : (-)
• Laseque : (-)
13
STATUS NEUROLOGIS
 Saraf Otak
• NI : Tidak Dilakukan
• N II : Normal
• N III, N IV, N VI : Normal
• NV : Normal
• N VII : Normal, Simetris
• N VIII : Tidak Dilakukan
• N IX, N X : Suara Parau, Sensorik (Tidak Dilakukan)
• N XI : Mengangkat bahu, Dextra (+3), Sinistra
(+1)
• N XII : Tidak Dilakukan

14
Status Neurologis
 Kekuatan otot ( Ekstremitas Superior )
Kanan Kiri
M. Deltoid (Abduksi lengan atas) 5 3
M. Biceps ( Fleksi lengan atas) 5 3
M. Triceps (Extensor lengan 5 3
bawah)
Flexi sendi pergelangan tangan 5 3
Membuka jari-jari tangan 5 3
Menutup jari-jari tangan 5 3

 Reflek Fisiologis ( Ekstremitas Superior )


Kanan Kiri
BPR  
TPR  
Status Neurologis
 Reflek Patologis ( Ekstremitas Superior )
Kanan Kiri
Hoffmen - -
Tromner - -
Status Neurologis
 Kekuatan otot ( Ekstremitas Inferior )
Kanan Kiri
Flexi artic coxae 5 3
Ekstensi artic coxae 5 3
Flexi sendi lutut 5 3
Flexi plantar kaki 5 3
Ekstensi dorsal kaki 5 3
Gerakan jari-jari 5 3

 Reflek Fisiologis ( Ekstremitas Inferior )


Kanan Kiri
KPR  
APR  
Status Neurologis

 Reflek Patologis ( Ekstremitas Inferior )


Kanan Kiri
Babinsky - -
Chaddock - -
Openheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaffer - -
RESUME
IDENTITAS
Tn. S usia 62 tahun dengan pekerjaan sebagai
Petani, beralamat di RT 7 RW 3, Balongpanggang,
Gresik
ANAMNESA
• Lemah pada tubuh sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. tiba-tiba saat setelah bangun tidur.
• pusing (+) 2 hari sebelum MRS, Mual (-),

Muntah (-), Sesak napas (-),


• Demam (-), Kejang (-), Nyeri dada (-).
• BAB & BAK normal
RESUME
 RPD : Menderita HT 5 Tahun yang lalu, sering minum obat
HT namun jarang control ke dokter
 Riwayat kebiasaan : Pola makan tidak teratur, dan makan sembarangan
( gorengan dan bersantan )
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis, tekanan darah 124/74 mmHg, Nadi 55x/ menit, Suhu 36oC,
Pernafasan 20x/ menit. Pupil bulat isokor  3 mm/ 3 mm. Status Neurologis,
GCS 456, Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Kekuatan Motorik :
5 3
Sistem Sensorik : Dalam batas Normal
5 3

Dextra Sinistra
Reflek Fisiologis : BPR, TPR, KPR, APR :
+3 +2

Reflek Patologis : Babinski (-), Chaddock (-)


DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra +


Hipertensi
Diagnosis Topis : Hemisfer Dextra
Diagnosis Etiologi : CVA Infark e.c trombus
PLANNING
Diagnosis :
• Pemeriksaan laboratorium
• ( DL, Glukosa darah, Kreatinin, HDL, LDL, SE)
• Foto thoraks
• CT-Scan kepala tanpa kontras
• EKG
Terapi:
• Planning 6B ( Breath, Blood, Brain, Bladder, Bone and Body
skin)
Monitoring:
• GCS
• TTV
• Keluhan
23