Anda di halaman 1dari 28

Pendahuluan

Etiologi: Salmonella enterica serotype typhi

Faktor risiko: lingkungan yang padat dan kurang


Demam tifoid terjaga kebersihanya

Risiko meningkat pada: pada penduduk yang terpapar air dan


makanan yang tidak aman dan juga menimbulkan risiko bagi,
wisatawan yang berkunjung ke negara endemik
Organisme
• S.enterica serotype typhi (etiologi utama)

• Selain bakteri tersebut, secara serologis


positif untuk antigen lipopolisakarida O9 dan
O12, antigen Hd flagela protein, dan antigen
kapsul polisakarida Vi pada bakteri:
– S. Serium Enterica hirschfeldii (paratyphi C)
– Citrobacterfreundii
Epidemiologi dan tren demam
enteric di Bangladesh
Orang-orang yang tinggal di permukiman
kumuh pada negara berkembang dunia,
menanggung 21 juta kasus per tahun

Pakistan, India, dan Bangladesh bersama


secara keseluruhan menguasai 85% kasus
di dunia
Usia rata - rata yang terinfeksi demam tifoid
adalah 7 tahun
Daerah perkotaan > dibanding daerah pedesaan
karena penyediaan air bersih dan sanitasi yang tidak
memadai di daerah perkotaan

Kejadian penyakit meningkat pada bulan Juli


sampai Oktober
Patogenesis
• Dosis infeksius S. Enteric serotype typhi pada pasien bervariasi
antara 1000 dan 1 juta organisme

• Strain Vi-negatif kurang menular dan kurang virulen dibanding strain


Vi-positif S. Enteric serotype typhi

• S. Enteric serotype typhi yang dapat bertahan dari barier asam


lambung untuk mencapai usus halus, dan pH lambung rendah
merupakan hal yang penting dalam mekanisme pertahanan  risiko
meningkat pada oang dengan achlorhydria sebagai akibat
penuaan, gastrektomi sebelumnya, atau pengobatan dengan
penghambat pompa proton atau antasida dalam jumlah besar
Di usus halus, bakteri menempel pada sel
mukosa  menembus epitel mukosa 
ditelan oleh makrofag  makrofag yang
menelan bacilli umumnya tidak membunuh
bakteri tersebut  makrofag menuju jaringan
limfoid usus halus  mikroorganisme
melakukan translokasi ke folikel limfoid usus
dan kelenjar getah bening mesenterika 
memasuki saluran toraks dan sirkulasi
sistemik
• Sebagai hasil dari bakteremia primer, patogen mencapai
intraselular dalam waktu 24 jam setelah proses menelan

• Masa inkubasi biasanya 7 sampai 14 hari

• Tifoid menginduksi respon kekebalan tubuh sistemik dan


lokal, humoral dan seluler  perlindungan tidak lengkap
menyebabkan relaps dan reinfeksi

• Interaksi mediator imunologi faktor host dan bakteri pada


jaringan  menyebabkan nekrosis Peyer's patch pada
penyakit yang berat
Manifestasi Klinis: Pentingnya diagnosis
demam tifoid
• Setelah masa inkubasi 7 sampai 14 hari, awalan bakteremia
ditandai dengan demam dan malaise

• Gejala yang sering muncul: influenza, menggigil, sakit


kepala, malaise, anoreksia, mual, ketidaknyamanan
bagian perut, batuk kering dan mialgia

• Tanda yang sering muncul: coated tongue, nyeri tekan


perut, hepatomegali, dan splenomegali
• Relaps terjadi pada 5 sampai 10 persen pasien, biasanya dua
sampai tiga minggu setelah resolusi demam

• Relaps biasanya lebih ringan dari serangan aslinya

• Satu sampai lima persen pasien, menjadi karier jangka


panjang, mengeluarkan organisme lebih dari satu tahun

• Karier kronis lebih sering terjadi pada wanita muda dan


lanjut usia dan pada pasien dengan cholelithiasis
Diagnosis
• Diagnosis tifoid berdasarkan manifestasi klinis dan
laboratorium

• Demam tanpa sebab yang jelas yang berlangsung lebih


dari satu minggu harus dianggap tifoid sampai tidak
terbukti  membedakan dari penyakit demam akut dan
subakut endemik lainnya

• Lima belas sampai 25% pasien menunjukkan leucopenia dan


neutropenia
• Leukositosis ditemukan pada perforasi usus dan
infeksi sekunder

• Tes fungsi hati mungkin mengalami perubahan

• Kultur darah adalah metode diagnostik standar


 Kultur sumsum tulang lebih sensitif
– Sensitivitas kultur darah lebih tinggi pada minggu
pertama penyakit
Uji Felix-Widal
• Uji ini mendeteksi antibodi aglutinase terhadap antigen O dan H
dari S. enterica serotype typhi  telah dilakukan lebih dari 100
tahun

• Meski mudah dilakukan, tes ini memiliki sensitivitas dan


spesifisitas sedang  bisa negatif pada 30% dari demam tifoid
yang terbukti melalui kultur dan dapat menyebabkan hasil positif
palsu pada reaksi silang dengan Enterobacteriaceae lainnya

• Uji ini dapat diterima, asalkan hasil uji diinterpretasikan dengan


hati-hati, dengan latar belakang riwayat tifoid sebelumnya
Evolusi dan penggunaan perangkat
diagnostik baru
• Uji tubex mendeteksi antibodi IgMO, Typhidot mendeteksi IgM
dan antibodi IgG terhadap antigen 50 kD S.typhi

• Uji ini lebih baik dari pada uji Widal baik dari sensitivitas atau
pun spesifisitas

• Baru-baru ini probe DNA dan polymerase-chain-reaction


(PCR) telah dikembangkan untuk mendeteksi S. enteritica
serotype typhi langsung di dalam darah
Pengobatan: Tren terini dari resistensi obat
dan pengaruhnya terhadap manajemen tifoid
• Diagnosis dini dan penatalaksanaan cepat
yang sesuai dengan antimikroba sangat
penting untuk pengelolaan yang optimal

• Lebih dari 90% pasien dapat diterapi di


rumah dengan antibiotik oral
• Indikasi rawat inap:
– penyakit yang berat
– muntah terus-menerus
– diare berat
– distensi perut
• Kloramfenikol adalah obat pilihan untuk
beberapa orang dalam beberapa dekade 
mulai ditinggalkan karena memiliki efek
samping serta adanya resistensi

• Trimethoprim-sulfamethoxazole dan ampisilin


digunakan untuk melawan resistensi
kloramfenikol pada tahun 1970 
ditinggalkan karena perkembangan resistensi
mediasi plasmid
• Pada tahun 1992, munculnya demam enterik
multidrug resistensi (resistensi terhadap
kloramfenikol, ampisilin dan trimethoprim-
sulfamethoxazole) di Bangladesh  ceftriaxone
dan ciprofloxacin menjadi obat pilihan

• Fluoroquinolones menunjukkan resistensi dalam


satu dasawarsa terakhir  untuk mencegahnya
dilakukan penggunaan floroquinolones minimal
tujuh hari dengan dosis maksimal
• Dewasa ini diperkirakan Gatifloksasin lebih baik dari pada
generasi Fluoroquinolones yang lebih lama

• Azitromisin dalam dosis 500 mg (10mg / kg) diberikan satu


kali setiap hari selama tujuh hari telah terbukti efektif dalam
perawatan demam tifoid pada orang dewasa dan anak-anak

• Dari sefalosporin generasi ketiga, Cefixime oral (15-20 mg per


kg per hari, untuk orang dewasa, 100-200 mg dua kali setiap
hari) telah banyak digunakan pada anak-anak dalam berbagai
macam kondisi geografis dan ternyata cukup memuaskan
Pencegahan Tifoid
• Di negara berkembang, mengurangi jumlah kasus
pada populasi umum membutuhkan penyediaan air
minum yang aman dan pembuangan limbah efektif

• Keamanan makanan bisa dipastikan dengan:


– mencuci tangan dengan sabun sebelum menyiapkan
makanan
– air untuk minum harus direbus
– hindari kerang mentah dan ice cream
Vaksinasi: Status saat ini
• Vaksin tifoid primer parental yang pertama diperkenalkan pada
tahun 1896 dan digunakan di Inggris dan Jerman namun ditarik oleh
sebagian besar negara karena efek samping yang kuat

• Vaksin oral hidup Ty21a tersedia dalam bentuk enterik kapsul atau
formulasi cair  tidak diberikan pada penderita
immunocompromised dan pada pasien yang sedang mengkonsumsi
antibiotik

• Vaksin berbasis parenteral Vi sangat cocok untuk orang dewasa dan


anak di atas usia dua tahun  efikasi protektif vaksin adalah 72%
pada satu dan setengah tahun setelah vaksinasi
• WHO merekomendasikan vaksinasi untuk:
– orang-orang yang bepergian pada daerah
berisiko tinggi dimana penyakit ini endemik
orang hidup di daerah tersebut
– orang-orang di kamp pengungsian
– ahli mikrobiologi
– pekerja limbah
– anak-anak.
Vaksin masa depan
• Vaksin konjugasi Vi baru terikat pada rekombinan
Pseudomonus aeruginosa nontoksik telah meningkatkan
imunogenisitas pada orang dewasa dan anak-anak berusia 5-
14 tahun

• Keuntungan penting dari vaksin ini adalah potensi imunogenik


pada bayidi bawah usia dua tahun

• Saat ini vaksin DNA demam tifoid terjadi pada percobaan


klinis fase 1 dan 2
Kesimpulan
• Demam enterik tetap menjadi tantangan kesehatan
masyarakat yang utama

• Uji Widal merupakan uji yang murah dan tersedia tetapi harus
diinterpretasikan dengan berbagai pertimbangan

• Resistensi antimikroba terus bermunculan, mengakibatkan


hilangnya waktu dari nilai obat lini pertama tradisional dan
fluroquinolone. Berkurangnya kerentanan ciprofloxacin dan,
baru-baru ini, resistensi fluroquinolone telah menyebabkan
penggunaan sefalosporin generasi ketiga lebih besar
Critical Appraisal
Critical Appraisal Ya Tidak TR

Apakah artikel ini fokus terhadap pertanyaan klinis>


√ - -

Apakah kriteria untuk artikel ini sudah cukup?


√ - -

Apakah artikel ini relevan?


√ - -

Apakah studi ini valid?


√ - -

Apakah penilaian artikel ini dapat digunakan kembali


√ - -
pada kondisi yang kita hadapi?

Apakah artikel ini sama dengan studi lainya?


√ - -

Apakah dapat diterapkan pada pasien kita?


√ - -

Apakah hasilnya pentung untuk pasien kita?


√ - -
Terima Kasih