Laporan Pre-OP IBS

Jumat, 05 Januari 2018

 YK/ P/ 71 thn
Diagnosa : Epulis gr 27 + sisa akar 22,27,31,47 + Nekrosis 28
Jenis Tindakan : Eksisi + Ekstraksi 22, 27, 37, 47, 28
Jenis Anestesi : GA
Status Fisik : ASA 2
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan benjolan di dalam mulut sebelah kiri 1 tahun
yang lalu, awalnya kecil semakin lama semakin membesar, mudah berdarah tapi tidak nyeri.
RPD : DM (-), Hipertensi (+), asam urat (+)
RPK : DM (-), Hipertensi (-), asam urat (-)
Riw. Operasi :-
Riw. Alergi, merokok, alkohol : Alergi (-), merokok (-), alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak Sakit Berat
Kes : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 180/80 mmHg SpO2: 98%
N : 84 x/m
R : 22 x/m
SB : 36,5⁰C
• Evaluasi Jalan Napas :
• Jalan napas : Clear
• Kemampuan buka mulut :4
• Jarak mentohyoid : 4.5 cm
• Gigi Geligi : 87654321 12345678
• 87654321 12345678
• = gigi lubang, = gigi tanggal
• Skor Malampati :2
• Obese : tidak
• Gerak Leher : normal
• Leher pendek : tidak
• Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, kanan Ø 3mm,
kiri Ø 3mm

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II reguler, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen :
Inspeksi : datar, lemas
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (-)
Perkusi : Timpani

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2”

Terima konsul : 10.00 WITA
Jawab konsul : 12.30 WITA
Makan dan Minum terakhir 00.00 WITA tgl 05/12/2017
Operasi : 08.00 WITA – 09.30 WITA
Lama operasi : 90 menit
Intraanestesi : TD : 180/80 mmHg, N : 84 x/m,
RR : 22 x/m , SpO2 : 98 %, Sb : 36,5oC
Post anestesi : TD : , N : ,
RR : , SpO2 : , Sb : oC
Output :
Dx post op :
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium 20/12/2017
• Leukosit : 6.900 /uL PT : 11.9/13.8 detik
• Erirosit : 3,95 /uL APPT : 28.2/32.9 detik
• Hemoglobin : 11,6 g/dL
• Hematokrit : 33,7 %
• Trombosit : 180 10^3 /uL
• SGOT : 26 U/L
• SGPT : 24 U/L
• Ur : 51 mg/dL
• Cr : 1.3 mg/dL
• Na : 140 mEq/L
• K : 4.20 mEq/L
• Cl : 106.6 mEq/L
 AL/ L/ 73 thn
Diagnosa : BPH
Jenis Tindakan : Uretroskopi + TURP
Jenis Anestesi : Regional (SAB)
Status Fisik : ASA 2
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan susah buang air kecil
RPD : DM (-), Hipertensi (+), asam urat (+)
RPK : DM (-), Hipertensi (-), asam urat (-)
Riw. Operasi : Hernia tahun 2017
Riw. Alergi, merokok, alkohol : Alergi (-), merokok (-), alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak Sakit Ringan
Kes : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 120/80 mmHg SpO2: 99%
N : 85 x/m
R : 20 x/m
SB : 36,5⁰C
• Evaluasi Jalan Napas :
• Jalan napas : Clear
• Kemampuan buka mulut :4
• Jarak mentohyoid : 4.5 cm
• Gigi Geligi : 87654321 12345678
• 87654321 12345678
• = gigi lubang, = gigi tanggal
• Skor Malampati :2
• Obese : tidak
• Gerak Leher : normal
• Leher pendek : tidak
• Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, kanan Ø 3mm,
kiri Ø 3mm

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II reguler, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen :
Inspeksi : datar, lemas
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (-)
Perkusi : Timpani

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2”

Terima konsul : 10.00 WITA
Jawab konsul : 12.30 WITA
Makan dan Minum terakhir 00.00 WITA tgl 05/12/2017
Operasi : 08.00 WITA – 09.00 WITA
Lama operasi : 60 menit
Intraanestesi : TD : 120/80 mmHg, N : 85 x/m,
RR : 20 x/m , SpO2 : 98 %, Sb : 36,5oC
Post anestesi : TD : , N : ,
RR : , SpO2 : , Sb : oC
Output :
Dx post op :
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium 18/12/2017
• Leukosit : 7.300 /uL PT : 13.0/14.6 detik
• Erirosit : 4.52 /uL APPT : 31.0/34.3 detik
• Hemoglobin : 14,3 g/dL
• Hematokrit : 40,8 %
• Trombosit : 168 10^3 /uL
• SGOT : 29 U/L
• SGPT : 28 U/L
• Ur : 37 mg/dL
• Cr : 1.9 mg/dL
• Na : 134 mEq/L
• K : 3.77 mEq/L
• Cl : 95.3 mEq/L
 MN/ P/ 26 thn
Diagnosa : G1P0A0 26 tahun hamil 40/41 bulan belum impartu + angina pectoris pro evaluasi +
LBBB complete, janin intrauterin tunggal hidup letak kepala
Jenis Tindakan : SCTP + pendampingan kardiologi
Jenis Anestesi : Regional (SAB)
Status Fisik : ASA 3
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri yang menjalar ke lengan kiri
dan punggung.
RPD : DM (-), Hipertensi (-), asam urat (-)
RPK : DM (-), Hipertensi (+), asam urat (-)
Riw. Operasi :-
Riw. Alergi, merokok, alkohol : Alergi (-), merokok (-), alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak Sakit Ringan
Kes : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 110/70 mmHg SpO2: 99%
N : 88 x/m
R : 20 x/m
SB : 36,5⁰C
• Evaluasi Jalan Napas :
• Jalan napas : Clear
• Kemampuan buka mulut :3
• Jarak mentohyoid : 3.5 cm
• Gigi Geligi : 87654321 12345678
• 87654321 12345678
• = gigi lubang, = gigi tanggal
• Skor Malampati :3
• Obese : tidak
• Gerak Leher : normal
• Leher pendek : tidak
• Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, kanan Ø 3mm,
kiri Ø 3mm

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II reguler, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen :
Inspeksi : datar, lemas
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (-)
Perkusi : Timpani

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2”

Terima konsul : 10.00 WITA
Jawab konsul : 12.30 WITA
Makan dan Minum terakhir 00.00 WITA tgl 05/12/2017
Operasi : 08.00 WITA – 09.00 WITA
Lama operasi : 60 menit
Intraanestesi : TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/m,
RR : 20 x/m , SpO2 : 98 %, Sb : 36,5oC
Post anestesi : TD : , N : ,
RR : , SpO2 : , Sb : oC
Output :
Dx post op :
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium 02/01/2018
• Leukosit : 10.460 /uL PT :
• Erirosit : 3.86 /uL APPT :
• Hemoglobin : 11.2 g/dL
• Hematokrit : 34.6 %
• Trombosit : 370 10^3 /uL
• SGOT : 17 U/L
• SGPT : 8 U/L
• Ur : 13 mg/dL
• Cr : 0.4 mg/dL
• Na : 136 mEq/L
• K : 4,30 mEq/L
• Cl : 107 mEq/L
 PL/ P/ 50 thn
Diagnosa : P1A0 50 tahun mioma uteri + hipertensi
Jenis Tindakan : D&C
Jenis Anestesi : Regional (Epidural)
Status Fisik : ASA 2
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 bulan yang
lalu disertai nyeri perut hilang timbul
RPD : DM (-), Hipertensi (+), asam urat (-)
RPK : DM (-), Hipertensi (-), asam urat (-)
Riw. Operasi :-
Riw. Alergi, merokok, alkohol : Alergi (-), merokok (-), alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak Sakit Ringan
Kes : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 160/90 mmHg SpO2: 99%
N : 74 x/m
R : 20 x/m
SB : 36,5⁰C
• Evaluasi Jalan Napas :
• Jalan napas : Clear
• Kemampuan buka mulut :3
• Jarak mentohyoid : 3.5 cm
• Gigi Geligi : 87654321 12345678
• 87654321 12345678
• = gigi lubang, = gigi tanggal
• Skor Malampati :2
• Obese : tidak
• Gerak Leher : normal
• Leher pendek : tidak
• Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, kanan Ø 3mm,
kiri Ø 3mm

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II reguler, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen :
Inspeksi : datar, lemas
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (-)
Perkusi : Timpani

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2”

Terima konsul : 10.00 WITA
Jawab konsul : 12.30 WITA
Makan dan Minum terakhir 00.00 WITA tgl 05/12/2017
Operasi : 08.00 WITA – 09.00 WITA
Lama operasi : 60 menit
Intraanestesi : TD : 160/90 mmHg, N : 74 x/m,
RR : 20 x/m , SpO2 : 99 %, Sb : 36,5oC
Post anestesi : TD : , N : ,
RR : , SpO2 : , Sb : oC
Output :
Dx post op :
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium 26/12/2017
• Leukosit : 8.500 /uL PT :
• Erirosit : 4.35 /uL APPT :
• Hemoglobin : 10.4 g/dL
• Hematokrit : 33.8 %
• Trombosit : 250 10^3 /uL
• SGOT : 16 U/L
• SGPT : 15 U/L
• Ur : 23 mg/dL
• Cr : 0.6 mg/dL
• Na : 139 mEq/L
• K : 3.6 mEq/L
• Cl : 108 mEq/L
 SH/ P/ 53 thn
Diagnosa : Ca Thyroid
Jenis Tindakan : Total tirodektomi
Jenis Anestesi : GA
Status Fisik : ASA 2
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan benjolan dileher sejak 10 tahun yang lalu
RPD : DM (-), Hipertensi (-), asam urat (-)
RPK : DM (-), Hipertensi (+), asam urat (-)
Riw. Operasi :-
Riw. Alergi, merokok, alkohol : Alergi (-), merokok (-), alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak Sakit Ringan
Kes : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 120/80 mmHg SpO2: 99%
N : 78 x/m
R : 20 x/m
SB : 36,5⁰C
• Evaluasi Jalan Napas :
• Jalan napas : Clear
• Kemampuan buka mulut :3
• Jarak mentohyoid : 3.5 cm
• Gigi Geligi : 87654321 12345678
• 87654321 12345678
• = gigi lubang, = gigi tanggal
• Skor Malampati :2
• Obese : tidak
• Gerak Leher : normal
• Leher pendek : tidak
• Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, kanan Ø 3mm,
kiri Ø 3mm

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II reguler, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen :
Inspeksi : datar, lemas
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (-)
Perkusi : Timpani

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2”

Terima konsul : 10.00 WITA
Jawab konsul : 12.30 WITA
Makan dan Minum terakhir 00.00 WITA tgl 05/12/2017
Operasi : 08.00 WITA – 11.00 WITA
Lama operasi : 180 menit
Intraanestesi : TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/m,
RR : 20 x/m , SpO2 : 99 %, Sb : 36,5oC
Post anestesi : TD : , N : ,
RR : , SpO2 : , Sb : oC
Output :
Dx post op :
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium 14/12/2017
• Leukosit : 7.900 /uL PT : 12.6/14.4 detik
• Erirosit : 4.70 /uL APPT : 29.8/36.8 detik
• Hemoglobin : 14.5 g/dL
• Hematokrit : 39.3 %
• Trombosit : 303 10^3 /uL
• SGOT : 15 U/L
• SGPT : 13 U/L
• Ur : 19 mg/dL
• Cr : 0.7 mg/dL
• Na : 141 mEq/L
• K : 3.88 mEq/L
• Cl : 102.1 mEq/L