CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI
Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARS
Pangkat : Brigjen TNI (Purn)
Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949
Jabatan : DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC
Agama : Islam
ALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur – 13540
Telp : (021)8404580
Fax : (021) 8408047
HP : 08161803497
E-MAIL : adibabdullahyahya@yahoo.com

PENDIDIKAN UMUM
SMA Negeri Magelang 1966
S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM),
Yogyakarta, 1973
S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta,
Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )

PENDIDIKAN MILITER
Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988

PELATIHAN
Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000
Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000

1
PENGALAMAN JABATAN
Komandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (Paspampres), 1987-1991
Kepala Rumah Sakit “Muhammad Ridwan Meuraksa”, Jakarta, 1992
Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993
Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI – AD,1995 – 1999
Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 – 2000
Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 – 2002
Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 – 2002
Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 – 2002
Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004
Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden RI Th.2004
DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit (KARS)
DOSEN Pasca Sarjana ,Prodi Biomedical Engineering, UI
DOSEN Pasca Sarjana,UEU, Prodi Magister Administrasi Rumah Sakit
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC

ORGANISASI
Ketua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003
Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009
PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 – 2011
Anggota Komnas FBPI.
Surveyor KARS
Ketua Umum PERMAPKIN
Ketua Komtap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN Indonesia
Angggota TNP2K.
Dewan Penyantun Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI)
Dewan Pakar IDI
Anggota Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat
Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )
Anggota KNKPRS
Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, IKPRS- PERSI
Instruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters)
2
 KESELAMATAN PASIEN
DAN
IMPLEMENTASI DI FKTP

Dr. ADIB A YAHYA, MARS

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

KEMENTERIAN KESEHATAN RI :
SEMINAR DAN LOKAKARYA NASIONAL SURVEIOR AKREDITASI FKTP
“ MENINGKATKAN EFEKTIFITAS FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
MELALUI SURVEYOR DAN BIMBINGAN BERKULITAS ”
15 FEBRUARI 2018
STATE – OF – THE - ART
PATIENT SAFETY
A defining realization of the 1990s was
that, despite all the known power of
modern medicine to cure and ameliorate
illness, hospitals were not safe places for
healing.
Instead, they were places fraught with risk
of patient harm
 6 6

Historically hospitals were

not the safest places
To Err is Human:
Building a Safer Health System
(1999/2000)

IOM Study of Medical Errors

 “TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON
US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE,
2000
• 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of
which were preventable

• 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event,

53% of which were avoidable

• Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and

98,000 avoidable deaths occur

8th most frequent cause of death

ahead of AIDS (16,516 deaths pa),
breast cancer (42,297 deaths pa) and
motor car accidents (43,458 deaths pa)

• Total cost to the US economy of avoidable deaths due to

healthcare error $17 - $29 Bn pa

HRRI.Healthcare Risk Resources International

 “ IN MEDICINE
WE DON’T HAVE BAD PEOPLE.
WE HAVE BAD SYSTEM.”
UJUNG PAHAT YANG MANA
YANG HARUS DISALAHKAN ?
SUASANA KERJA KONDUSIF
BLAMING CULTURE
 Era Patient Safety di Dunia

 Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in

Health Care, dibentuk oleh MOH Australia
 Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,
dibentuk pemerintah Inggris
 USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and
Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and
Patient Safety
 USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
 WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”
 Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
 Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI
 Era Patient Safety di Indonesia

 2005 DR.NICO LUMENTA memperkenalkan konsep Patient Safety

 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
 2005 kerjasama PERSI,BiDi dan KEMKES mengadakan “road
show patient safety”
 2006 kerjasama PERSI (KKPRS),IMRK dan KARS
 Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko
Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari +
250 Rumah Sakit seluruh Indonesia
 Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS
 Buku Pedoman Pelaporan IKP
 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien
 19 July 2007 SEAR Patient Safety Workshop on “
Patients for Patient Safety” -- Jakarta Declaration
 Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety
 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh
KARS
 UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien
wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit.
 2011 komite nasional keselamatan pasien rumah sakit
(KNKPRS)
 Sejak 2006 : Workshop
Keselamatan Pasien & UU.N0.44 TH.2009
Manajemen Risiko Tentang Rumah
Klinis, telah diikuti Sakit :
hampir 1900 Staf RS Keselamatan Pasien
To Err is Human: (Dr, Perawat, dll) dari + wajib dilaksanakan
Building a Safer Health 250 Rumah Sakit oleh Rumah Sakit
System seluruh Indonesia
(1999/2000)

WHO SEAR Patient Safety

Workshop on
“ Patients for Patient Safety”

1 Juni 2005, PERSI Jakarta Declaration

membentuk badan Jakarta, Hotel Four Seasons, 19
nasional : KKPRS July 2007
PMK NO.11 TH 2017

TTG

KESELAMATAN PASIEN

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2012 2017

21 Agustus 2005 Pencanangan 2008 : Keselamatan Pasien RS

Gerakan Keselamatan Pasien masuk dalamAkreditasi oleh KARS

oleh Menteri Kesehatan RI,

2004, 27 Oktober :
di Jakarta
WHO memimpin KEPMENKES 251 TENTANG KNKPRS
gerakan keselamatan
pasien dengan PERMENKES NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
membentuk : World 2006, KKI : Standar
TENTANG
Alliance for Patient Kompetensi Dokter : KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Safety, sekarang
“WHO Patient Safety” Keselamatan Pasien
Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi

21 Agustus 2005
JCC
 KONSEP
PATIENT SAFETY
 Key Concepts

1. Human fallibility / “ to err is human “

2.Anatomy of error / incident types
3.System approach
4.“ Just Culture “ / no blaming culture
5.Organizational Learning by reporting

19
1. Human fallibility

In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
Complex health environments can cause harm…
 2. TYPE OF INCIDENT
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI
YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK
MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI
KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI
HEMOLYSIS.
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
cidera No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
terpapar (mitigation)
salah
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya

dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.
Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan &
prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
 3. systems approach

TYPES OF FAILURES

1. ACTIVE FAILURES (SHARP END) :

UNSAFE ACTS COMMITTED BY
INDIVIDUALS (NURSES AND DOCTORS)

2. LATENT FAILURES (BLUNT END) :

FAILURES THAT ARISE FROM FALLIBLE
DECISIONS MADE BY PEOPLE INDIRECTLY
INVOLVED (MANAJERS AND LEADERS)
 Contributary Factors
Organisational & Task Defence
Influencing
Corporate Culture Clinical Practice
Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

(“BLUNT END”) 1. Patient factors. ( “sharp end “ )
2. Task factors. -Procedure
3. Individual factors.
•Emergency -Professionalism
Planning,
4. Team factors •Diagnose -Team
-Individual
Designing , 5. Working conditions •Examination -Environment
Policy-making, 6. Organisational factors •Medication -Equipment
Communicating 7. Institutional context. •Patient care

Organisational accident model (Adapted from Reason, 1997)

Errors could be reduced by redesigning systems and
processes using human factors principles.
These could reduce mistakes through design features,
including standardization, simplification, and the use of
constraints.
One such constraint is a “forcing function,” which is a design
characteristic that makes error impossible (e.g., incompatible
connectors that prevent connecting an anesthetic gas to the
oxygen port of an anesthesia machine).
Initially, perhaps, blunt-end factors were typically thought of as
organizational policies and processes that shaped the behavior
of individuals at the sharp end-point of service
 “ IN MEDICINE
WE DON’T HAVE BAD PEOPLE.
WE HAVE BAD SYSTEM.”
 4. “JUST CULTURE”,

SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN

ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT
DIHUKUM) DENGAN PERLUNYA
TINDAKAN DISIPLIN

Incident Decision Tree

(IDT)
 HUMAN ERROR PERILAKU PERILAKU CEROBOH
BERISIKO
SECARA
SLIP, LAPSE SADAR/SENGAJA
TIDAK MENYADARI
MENGABAIKAN RISIKO
ADANYA RISIKO

TINDAKAN : TINDAKAN :
TINDAKAN :

INSENTIVE UNTUK
LAKUKAN PERUBAHAN : TINDAKAN
YANG
REMEDIAL
BERPERILAKU
PROCESSES “SAFETY” TINDAKAN HUKUMAN
PROCEDURES TUMBUHKAN
TRAINING KESADARAN AKAN
- DESIGN “SAFETY”

DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN

SUASANA KERJA KONDUSIF
BLAMING CULTURE
 5. Organizational Learning by Reporting

Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
 IMPLEMENTASI
KESELAMATAN PASIEN
 PERATURAN
PERUNDANGAN
 IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
P
PROGRAM E
WHO PATIENT SAFETY N
TUJUH LANGKAH I
MENUJU
L KARS
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT A
I
A
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
N
9 SOLUTIONS
RUMAH SAKIT

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY

DI RUMAH SAKIT
 IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DASAR HUKUM
UU.N0.36 TH.2014 TTG. TENAGA KESEHATAN
UU.NO. 29 TH.2004 TTG.PRAKTIK KEDOKTERAN
UU.N0. 44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit :

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 11 TH 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
P
PROGRAM E
WHO PATIENT SAFETY N
TUJUH LANGKAH I
MENUJU
L AKREDITASI
KESELAMATAN PASIEN
A
I
A
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
N
9 SOLUTIONS

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY

DI FASYANKES
PENGERTIAN
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat

asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Pasal 5

(1) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus

menyelenggarakan Keselamatan Pasien.

(2) Penyelenggaraan Keselamatan Pasien sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembentukan
sistem pelayanan yang menerapkan:

a. standar Keselamatan Pasien;

b. sasaran Keselamatan Pasien; dan
c. tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.
 Standar
Keselamatan Pasien
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

I. Hak pasien

II. Mendidik pasien dan keluarga

III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan

evaluasi dan meningkatkan KP

V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP

VI. Mendidik staf tentang KP

VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

 SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL

Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan

Kesehatan,diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri
dari :

SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan Pada PasienYang Benar

SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

46
 SASARAN 1:
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Fasilitas pelayanan Kesehatan menyusun pendekatan

untuk memperbaiki ketepatan identifikasi pasien
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN

 Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara

untuk mengidentifikasi pasien:
 nama pasien
 nomor rekam medis
 tanggal lahir
 gelang identitas pasien dengan bar-
code, dll
 Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien
atau lokasi
 Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur agar dapat memastikan semua
kemungkinan situasi dapat diidentifikasi
contoh: pasien koma tanpa identitas, pasien
jiwa,
IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL  2 IDENTITAS PASIEN
PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
 SASARAN 2:
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Fasilitas pelayanan kesehatan menyusun pendekatan agar

komunikasi di antara para petugas pemberi perawatan
semakin efektif.
TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

SBAR
Read back
Repeat back

Check back

Teach back
 SASARAN 3:
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG
HARUS DIWASPADAI

Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan

pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai.
Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
Obat yg Perlu diwaspadai :
1. NORUM/ LASA.
2. Elektrolit konsentrat
Kesalahan bisa terjadi:
 Secara tidak sengaja
 Bila perawat tidak mendapatkan orientasi
sebelum ditugaskan
 Pada keadaan gawat darurat
 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

hidraALAzine  hidrOXYzine
ceREBYx  ceLEBRex
vinBLASTine  vinCRIStine
chlorproPAMID  chlorproMAZINE
E  glYBURIde
glipiZIde  dOXOrubicine
DAUNOrubicine
Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL
Elektrolit Konsentrat :

1. Kalium Klorida 2meq/Ml

Atau Yang Lebih Pekat

2. Kalium Fosfat, Natrium

Klorida Lebih Pekat Dari
0.9%

3. Magnesium Sulfat =50%

Atau Lebih Pekat
 ELEKTROLIT KONSENTRATE

Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila

tak disiapkan dan dikelola dengan baik
Terpenting :
 Ketersediaan
 Akses
 Resep
 Pemesanan
 Persiapan
 Distribusi
 Label
 Verifikasi
 Administrasi dan pemantauan
Tingkatkan keamanan untuk pemberian obat

LASA / NORUM

CHECK BACK

5 BENAR

JANGAN GUNAKAN
SINGKATAN
 Poor handwriting

Coumadin or Kemadrin ?
Lotrison or Lotrimin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

Arjaty/IMRK/2008
 Cara eliminasi/mengurangi KTD

Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai

Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke

farmasi.

RS punya Kebijakan dan atau prosedur

 Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang
ada di rumah sakit
 identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi
 pemberian label secara benar pada elektrolit
 penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses
untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja / kurang hati-
hati.
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

Standar SKP.IV.
Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memastikan tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-
pasien.
 SASARAN4:
MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN
PADA PASIEN YANG BENAR
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
 SASARAN 5:
MENGURANGI RISIKO INFEKSI
AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

Fasilitas pelayanan Kesehatan

mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
 Reduksi risiko infeksi nosokomial

 Sediakan diarea
kerja Alcohol Hand Rub/Gel
 Efektif dan efisien
 SASARAN 6 :
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH
.

Fasilitas pelayanan
kesehatan
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien
dari cedera karena jatuh
Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh

Asesmen risiko “jatuh” pada pasien rawat inap

Pasien sebaiknya
Patients should di beassess risikofor
assessd jatuh:
their fall risk :
 On•Saatadmission
pendaftaranto the facility
 On•Saat
anytransfer darifrom
transfer unit satu
oneke unittolain
unit another
•Setelah
within thepasien jatuh
facility
•Regular interval.
 Following a fall Bulanan, dua mingguan
 On atau harian interval such as monthly,
a reguler
biweekly or daily
Tools asesmen:
• MORSE FALL
Assessment RISK
tools : ASSESSMENT
• HENREICH
 MORSE FALL FALL RISK
RISK ASSESSMENT
ASSESSMENT
 HENDREICH FALL RISK ASSESSMENT
 TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN PASIEN
 Tujuh langkah
menuju keselamatan pasien terdiri dari :
1. membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien.
Ciptakan budaya adil dan terbuka

2. memimpin dan mendukung staf.

Tegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien diseluruh
Fasilitas pelayanan Kesehatan anda.

3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

Bangun sistem dan proses untuk mengelola risiko dan mengindentifikasi
kemungkinan terjadinya kesalahan

4. mengembangkan sistem pelaporan

Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan insiden secara internal (lokal )
maupun eksternal (nasional).
 5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan
pasien.

6. belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.

Dorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna pembelajaran
tentang bagaimana dan mengapa terjadi insiden.

7. mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien

Pembelajaran lewat perubahan-perubahan didalam praktek, proses atau
sistem.
Untuk sistem yang sangat komplek seperti Fasilitas pelayanan Kesehatan
untuk mencapai hal-hal diatas dibutuhkan perubahan budaya dan
komitmen yang tinggi bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama.
THANK YOU 78