UP DATE MANAGEMENT OF

ESSENTIAL HYPERTENSION

SYAIFUL AZMI

SUB BAGIAN GINJAL HIPERTENSI BAGIAN ILMU PENYAKIT

DALAM RSU8P M DJAMIL / FDOK UNAND PADANG
 OVERVIEW
1. PENDAHULUAN
2. PREVALENSI HIPERTENSI
3. DEFINISI HIPERTENSI
4. PATOGENESIS HIPERTENSI
5. FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
6. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
A. MODIFIKASI GAYA HIDUP
B. FARMAKOLOGI
7. KESIMPULAN
 OVERVIEW
1. PENDAHULUAN
2. PREVALENSI HIPERTENSI
3. DEFINISI HIPERTENSI
4. PATOGENESIS HIPERTENSI
5. FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
6. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
A. MODIFIKASI GAYA HIDUP
B. FARMAKOLOGI
7. KESIMPULAN
HARI KESEHATAN DUNIA

7 APRIL 1948
BERDIRINYA WHO
 HARI KESEHATAN
DUNIA 2013

TEMA
WASPADAI HIPERTENSI
KENDALIKAN TEKANAN DARAH
Hypertension: The Silent Killer
PENGUKURAN

• JENIS/TIPE/MERK ALAT TENSI

• AKURASI ALAT  standarisasi !!

• AKURASI PENGUKURAN

• POSISI PASIEN SAAT DIUKUR

• LENGAN YANG DIUKUR

SUASANA SAAT PENGUKURAN
11
Perilaku CERDIK Dalam
Pengendalian Hipertensi

C = Cek kesehatan secara berkala

E = Enyahkan asap rokok
R = Rajin aktivitas fisik
D = Diet sehat dan kalori seimbang
I = Istirahat yang cukup
K = Kendalikan stress
Mitos terkait Tekanan
Darah
• Orang yang sering marah-marah,
tekanan darahnya pasti tinggi.
Stres merupakan faktor risiko
hipertensi. Tapi tidak sebaliknya. Orang
yang sering marah belum tentu tekanan
darahnya tinggi, tetapi suatu saat
tekanan darahnya berpotensi untuk naik.
• “Tidak mungkin tekanan darah saya tinggi, saya
‘kan tidak merasakan gejala apa-apa!”
Hipertensi sering menyerang tanpa gejala, apalagi jika belum ada
target organ damage atau kerusakan organ.

• “Tidak mungkin tekanan darah saya tinggi, saya

tidak suka makan garam.”
Faktor risiko hipertensi tidak hanya konsumsi garam, tetapi ada
banyak faktor.
 MITOS MASYARAKAT

• TENSI = USIA + 100 MASIH DIANGGAP NORMAL

• JIKA TIDAK ADA KELUHAN  TENSI NORMAL

• HIPERTENSI  MILIK ORANG TUA

• JIKA TENSI SUDAH NORMAL  OBAT DI STOP AJA !!

• TENSI 180 SUDAH BIASA DITURUNKAN PUSING

JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
Published online December 18, 2013.
 OVERVIEW
1. PENDAHULUAN
2. PREVALENSI HIPERTENSI
3. DEFINISI HIPERTENSI
4. PATOGENESIS HIPERTENSI
5. FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
6. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
A. MODIFIKASI GAYA HIDUP
B. FARMAKOLOGI
7. KESIMPULAN
 Prevalence of hypertension*:
North America and Europe
80
Men
70 Women
Prevalence (%)

60 Total
50
40
30
20
10
0

* BP 140/90 mmHg or treatment with antihypertensive medication Wolf-Maier K, et al. JAMA 2003;289:2363-2369
 Prevalence of hypertension: Asia

80
Men
70
Prevalence (%)

Women
60
Total
50
40
30
20
10
0

Gu DF, et al. Hypertension 2002;40:920-927; Singh RB, et al. J Hum Hypertens 2000;14:749-763; Janus ED. Clin Exp Pharmacol Physiol
1997;24:987-988; National Health Survey 1998, Singapore. Epidemiology and Disease Department, Ministry of Health, Singapore.; Lim TO, et al.
Singapore Med J 2004;45:20-27; Tatsanavivat P, et al. Int J Epidemiol 1998;27:405-409; Muhilal H. Asia Pacific J Clin Nutr 1996;5:132-134;
Gupta R. J Hum Hypertens 2004;18:73-78; Asai Y, et al. Nippon Koshu Eisei Zasshi 2001;48:827-836 [in Japanese]
HIPERTENSI :

2005 : 972 juta penduduk dunia

- 26,6 % laki laki
- 26,1 % wanita

2025 : 1,56 milyar penduduk dunia

- 29 % laki laki

- 29,5 % wanita
Kearney PM et al, Lancet 2005.365 ; 217-223
 National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES)
Trends in awareness, treatment and control of
high blood pressure in adults aged 18-74*
II III III
(1976-80) (Phase 1 (Phase 2 1999-2000
1988-91) 1991-94)

Awareness 51% 73% 68% 70%

Treatment 31% 55% 54% 59%

Control† 10% 29% 27% 34%

* High blood pressure defined as SBP ≥140 mmHg or

DBP ≥90 mmHg or taking antihypertensive medication Unpublished data for 1999–2000 compiled by M. Wolz,
† SBP <140 mmHg and DBP <90 mmHg National Heart, Lung and Blood Institute: JNC VI
 HIPERTENSI
KKI 2012 : KOMPETENSI 4 A DOKTER PELAYANAN PRIMER
ARTINYA MAMPU MEN DIAGNOSIS DAN TERAPI
SECARA MANDIRI DAN TUNTAS

BPJS : TUNTAS DI LAYANAN PRIMER

DOKTER : MEMERLUKAN GUDELINE

JNC 7 : TAHUN 2003

JNC 8 : TAHUN 2014

 PANEL MEMBERS

AHLI HIPERTENSI (14) FARMAKOLOG (2)

PRIMARY CARE ( 6) CLINICAL TRIAL (6)
GERIATRI (2) EVID-BASE MED (3)
KARDIOLOG (2) EPIDEMIOLOGY (1)
NEFROLOGI (3) INFORMATIC (1)
NURSE (1) SYSTEMIC CARE (1)
NATIONAL INSTITUTE of DIABETES and DIGESTIVE
and KIDNEY DISEASES ( NIDDK )
NATIONAL HEART ,LUNG and BLOOD INSTITUTE
( NHLBI )
 OVERVIEW
1. PENDAHULUAN
2. PREVALENSI HIPERTENSI
3. DEFINISI HIPERTENSI
4. PATOGENESIS HIPERTENSI
5. FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
6. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
A. MODIFIKASI GAYA HIDUP
B. FARMAKOLOGI
7. KESIMPULAN
 1
JNC 7 JNC 8

Definitions: Defined hypertension Definition of hypertension and

prehypertension not addressed but
and prehypertension
threshold for pharmacologic
treatment was defined

DEFINISI
 Definition and classification of
hypertension: JNC VII

Hypertension is defined as blood pressure 140/90 mmHg

Category Systolic Diastolic

(mmHg) (mmHg)
Normal <120 and <80

Pre hypertension 120-139 or 80-89

Stage 1 hypertension 140-159 or 90-99

Stage 2 hypertension 160 or 100

JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572

 Definition and classification of hypertension:
ESH/ESC 2003
Hypertension is defined as blood pressure 140/90 mmHg
Category Systolic Diastolic
(mmHg) (mmHg)
Optimal <120 <80

Normal 120-129 80-84

High normal 130-139 85-89

Grade 1 hypertension (mild) 140-159 90-99

Grade 2 hypertension 160-179 100-109

(moderate)
Grade 3 hypertension 180 110
(severe)
Isolated systolic 140 <90
hypertension

When a patient’s systolic and diastolic blood pressures fall into different ESH/ESC Guidelines 2003
categories, the higher category should apply J Hypertens 2003;21:1011-1053
 OVERVIEW
1. PENDAHULUAN
2. PREVALENSI HIPERTENSI
3. DEFINISI HIPERTENSI
4. PATOGENESIS HIPERTENSI
5. FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
6. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
A. MODIFIKASI GAYA HIDUP
B. FARMAKOLOGI
7. KESIMPULAN
Hypertension
Pathogenesis of hypertension
( Kaplan N, 2002 )
Renin-angiotensin-aldosterone system

Angiotensinogen
(-)
Renin
Angiotensin I Bradykinin
Angiotensin-
converting
enzyme
Angiotensin II Inactive kinins

BP AT1 AT2

• Vasoconstriction
• Aldosterone secretion
• Catecholamine release
• Proliferation
• Hypertrophy
BP, blood pressure
• Vasodilation
• Inhibition of cell growth
• Cell differentiation
• Injury response
• Apoptosis
Ellis ML, et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860;
Carey RM, et al. Hypertension 2000;35:155-163
Inhibition of the RAAS by ACE inhibitors
ACE
Angiotensinogen
(-) inhibitor
Renin
Angiotensin I Bradykinin
Non- Angiotensin-
Non-
renin converting
ACE enzyme
Angiotensin II Inactive kinins

BP AT1 AT2

• Vasoconstriction
• Aldosterone secretion
• Catecholamine release
• Proliferation
• Hypertrophy
RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system;
ACE, angiotensin-converting enzyme; BP, blood pressure
• Vasodilation
• Inhibition of cell growth
• Cell differentiation
• Injury response
• Apoptosis
Ellis ML, et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860;
Carey RM, et al. Hypertension 2000;35:155-163
 Inhibition of the RAAS by ARBs
Angiotensinogen
Renin

Angiotensin I Bradykinin
Angiotensin-
converting
enzyme

Angiotensin II Inactive kinins

ARB

BP AT1 AT2

Ellis ML et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860;

RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; Carey RM et al. Hypertension 2000;35:155-163;
ARB, angiotensin II receptor blocker; BP, blood pressure Mizuno M et al. Eur J Pharmacol 1995;285:181-188
 OVERVIEW
1. PENDAHULUAN
2. PREVALENSI HIPERTENSI
3. DEFINISI HIPERTENSI
4. PATOGENESIS HIPERTENSI
5. FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
6. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
A. MODIFIKASI GAYA HIDUP
B. FARMAKOLOGI
7. KESIMPULAN
Faktor Risiko Hipertensi
Hipertensi Primer

Merokok Ras Afrika + Genetik Usia lanjut Stres berlebihan

gender pria

Alkoholisme Sleep apnea Obesitas & kurang Konsumsi garam

aktivitas fisik berlebihan
Faktor Risiko Hipertensi
Hipertensi Sekunder (karena penyebab organik lain)

Penyakit Ginjal -
Adrenal

Kehamilan Penyakit Tiroid

Risk factors

• Gender
• Race
• Age
• Family history
• Cigarette smoking
• Obesity ( BMI ≥ 30 Kg/m2 )*
• Physical activity
• Dyslipidemia*
• Diabetes Mellitus*
• Microalbuminuria

* componen of metabolic syndrome

JNC 7 2003
Impact of Hypertension
 Bahaya
HIPERTENSI
(bila tdk dikendalikan)
Kerusakan pada Organ Target
• LVH
• Gagal
Jantung
Stroke
• PJK

Retinopati Penyakit Ginja

khronik
(buta)
• Gagal Ginjal
Terminal
Stroke !!
JANTUNG
Kurve “ J “
Diastolik = 80-85mmHg

AS AR ARITMIA
MS MR KORONER

LVH !!
DISFUNGSI DIASTOLIK ?
DISFUNGSI SISTOLIK ?
CHF ?
GINJAL
a. eferen

CRF + RAS

CRF + NON RAS

a.aferen
Terapi Pengganti Ginjal
Terintegrasi

HD
Terapi Pengganti Ginjal
Terintegrasi

Transplantasi
DISFUNGSI EREKSI
SUPER JET !!!
Hypertension: A risk factor for
cardiovascular disease
Coronary Stroke Peripheral artery Cardiac
disease disease failure
50
45.5
45
40
Biennial age-adjusted rate

35 Normotensive
per 1,000 subjects

30
Hypertensive

25 22.7
21.3
20
15 13.9
12.4
9.5 9.9
10 7.3
6.2 6.3
5.0
5 3.3 2.4 3.5
2.0 2.1
0
Risk Men Women Men Women Men Women Men Women
ratio: 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0

Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-1576

Contribution of CV Risk Factors to
Burden of Disease Mortality*
Blood
pressure
Tobacco Developing
Underweigh countries
t
Alcohol Developed
Cholesterol countries
Unsafe sex
Overweight
Unsafe water,
sanitation, hygiene
Low fruit and
vegetable intake
Indoor smoke from
solid fuels
Physical inactivity

0 5 10 15 20
Percentage of Mortality Attributable to Risk Factors

*Based on The World Health Report 2003.

Yach et al. JAMA. 2004;291:2616-2622.
 Cardiovascular Mortality Risk Doubles with Each
20/10 mmHg Increase in Systolic/Diastolic BP*

Cardiovascular mortality risk

8
8X
6 risk

4
4X risk

2
2X
1X risk risk
0
115/75 135/85 155/95 175/105
Systolic BP/Diastolic BP (mmHg)

*Individuals aged 40–69 years Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

 Each mmHg BP reduction
lowers the cardiovascular risk

• Meta-analysis of 61 prospective studies

• 1 million patients
• 12.7 million patient years
7%
risk reduction
CHD mortality
2 mmHg
BP
reduction 10%
(systolic) risk reduction
stroke mortality

Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903–13

 Implications of small reductions in DBP
for primary prevention
DBP reduction

7.5 mmHg 5-6 mmHg 2 mmHg

0

-10 -6
Risk reduction (%)

-16 -15
-20
-21
-30

-40 CHD
-38
Stroke

-50 -46

DBP, diastolic blood pressure; CHD, coronary heart disease Cook NR, et al. Arch Intern Med 1995;155:701-709
 OVERVIEW
1. PENDAHULUAN
2. PREVALENSI HIPERTENSI
3. DEFINISI HIPERTENSI
4. PATOGENESIS HIPERTENSI
5. FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
6. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
A. MODIFIKASI GAYA HIDUP
B. FARMAKOLOGI
7. KESIMPULAN
 Table Lifestyle modifications to manage hypertension *†
Modification Recommendation Spproximate SBP
Reduction (range)

Weight reduction Maintain normal body weight (body 5-20 mmHg/10 kg weight
mass index 18.5-24.9 kg/m2) loss23-24

Adopt DASH eating plan
Dietary sodium reduction
Consume a diet rich in fruits, 8-14 mmHg25-26
vegetables, and lowfat dairy products
with a reduced content of saturated
and total fat
Reduce dietary sodium intake to no 2-8 mmHg25-27
more than 100 mmol per day (2.4 g
sodium or 6 g sodium chloride)

Physical activity Engage in regular aerobic physical 4-9 mmHg26-27

Moderation of alcohol
consumption
activity such as brisk walking (at least
30 min per day, most days of the
week0
Limit consumption to no more than 2 2-4 mmHg30
drinks ( 1 oz or 30 mL ethanol; e.g., 24
oz beer, 10 oz wine, or 3 oz 80-proof
whiskey) per day in most men and to
no more than 1 drink per day in
women and lighter weight persons

DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension.

* For overall cardiovascular risk reduction, stop smoking.
† The effects of implementing these modifications are dose and time dependent, and could be greater for some
individuals
JNC VII
5-20 mmHg/ 10 kg BB
8-14 mmHg
4-9 mmHG
 Askes

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL 84
2-4 mmHG
 OVERVIEW
1. PENDAHULUAN
2. PREVALENSI HIPERTENSI
3. DEFINISI HIPERTENSI
4. PATOGENESIS HIPERTENSI
5. FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
6. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
A. MODIFIKASI GAYA HIDUP
B. FARMAKOLOGI
7. KESIMPULAN
 Development of Antihypertensive
Therapies
Effectiveness

Tolerability

1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2005+

Direct Alpha ACE ARB Renin

vasodilators blockers inhibitors s Inh
Peripheral Thiazide
sympatholytics diuretics
Central DHP CCBs
Ganglion alpha2 The primary goal of treatment is to
blockers agonists achieve maximum reduction in total
CV risk, through treatment of
Veratrum Non-DHP elevated BP and all associated
alkaloids CCBs reversible risk factors
Beta blockers ESH/ESC 2007
DHP, dihydropyridine; CCB, calcium channel blocker; ARB, angiotensin II receptor blocker.
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
Published online December 18, 2013.
 9 REKOMENDASI

1. ≥ 60 TH, TERAPI DIMULAI TD ≥ 150/90 mmHg

REKOMENDASI A

2. < 60 TH, TERAPI DIMULAI TDD ≥ 90 mmHg

DENGAN GOAL TDD < 90 mmHg.
REK A UTK USIA 30-59 DAN E UTK USIA 18-29 TH

3. < 60 TH, TERAPI DIMULAI TDS ≥ 140 mmHg

DENGAN GOAL TDS < 140 mmHg
REKOMENDASI E
 9 REKOMENDASI
4. ≥ 18 TAHUN DENGAN PGK , TERAPI DIMULAI
TD ≥ 140/90 mmHg DG GOAL TD < 140/90 mmHg
REKOMENDASI E

5. ≥ 18 TAHUN DENGAN DM, TERAPI DIMULAI

TD ≥ 140/90 mmHg DG GOAL TD < 140/90 mmHg
REKOMENDASI E

6. NON BLACK DG / TANPA DM TERAPI DIMULAI

HCT, CCB, ACE-I ATAU ARB
REKOMENDASI E
 9 REKOMENDASI
7. BLACK DG / TANPA DM TERAPI DIMULAI DG
HCT ATAU CCB
REK B BLACK TANPA DM, C BLACK DG DM
8. ≥ 18 TAHUN DG PGK DG / TANPA DM TERAPI
DIMULAI DENGAN ACE-I ATAU ARB
REKOMENDASI B
9. GOAL BELUM TERCAPAI 1 BULAN :
- NAIKKAN DOSIS OBAT PERTAMA
- TAMBAHKAN OBAT KE 2 , NAIKKAN DOSIS
- TAMBAHKAN OBAT KE 3 , NAIKKAN DOSIS
- RUJUK KE SPESIALIS HIPERTENSI
TIDAK ADA LAGI REKOMENDASI UNTUK
PENYAKIT JANTUNG DAN STROKE
SEPERTI TERLIHAT PADA JNC 7
 Clinical trial and guideline basis for compelling
indications for individual drug classes

RECOMMENDED DRUGS+
COMPELLING INDICATION CLINICAL TRIAL BASIS+
DIURETIC BB ACEI ARB CCB ALDO ANT

Heart failure      ACC/AHA Heart Failure Guide-

line,40 MERIT-HF, 41 COPERNI-
CUS,42 CIBIS,43 SOLVD,44 AIRE,45
TRACE,44 ValHEFT,47 RALES48

Postmyocardial infarction    ACC/AHA post-MI Guideline,49

BHAT,50 SAVE,51 Capricorn,52
EPHESUS,53

High coronary disease risk     ALLHAT,33

HOPE,34 ANBP2,36
LIFE,32 CONVINCE31

Diabetes      NKF-ADA
Guideline,31,32 UKPDS,34
ALLHAT33

Chronic Kidney disease   NKF Guideline,22 captopril

Trial,55
RENALL,56 IDNT,57 REIN,58
AASK59

Recurrent stroke prevention   PROGRESS35

JNC VII , 2003

 Compeling indications for antihypertensive drugs are based on benefits from outcome studies or existing
clinical guidelines; the compelling indications is managed in parallel with the BP
+ Drug abbreviations; ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB,angiotensin receptor blicker;
Aldo ANT, aldosterone antagonist; BB, beta-blocker; CCB, calcium channel blocker
± Conditions for which trials demonstrate benefit of specific classes of antihypertensive drugs.
STRATEGI PEMAKAIAN OBAT
ANTI HIPERTENSI
 Multiple antihypertensive agents
are needed to achieve target BP
Number of antihypertensive agents
Trial Target BP (mmHg) 1 2 3 4

UKPDS DBP <85

ABCD DBP <75
MDRD MAP <92
HOT DBP <80
AASK MAP <92
IDNT SBP <135/DBP <85
ALLHAT SBP <140/DBP <90

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646-661;

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851-860;
SBP, systolic blood pressure Cushman WC, et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404
 Re-appraisal of ESH/ESC Guidelines suggests
4 Preferred Antihypertensive Drug Classes
2007 2009

Diuretics Diuretics

β-blockers
ARB ARB
ONTARGET®
ACCOMPLISH
HYVET

CCB CCB
α-blockers

ACE-I ACE-I
Most rational combinations
Combinations used as necessary

Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536;

Mancia et al. J Hypertens. 2009;27:2121–2158.
 CCB + ARB :
The Synergies of Counter-Regulation (1)

CCB
 Arteriodilation
 Peripheral oedema
 Effective in low-renin patients
 Reduces cardiac ischaemia
BP

CCB
Synergistic  RAS activation
BP reduction  No renal or CHF
Complementary benefits
clinical benefits

Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581;

Sica. Drugs. 2002;62:443–462; Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103113. 102
 CCB + ARB :
The Synergies of Counter-Regulation (2)

CCB
 Arteriodilation ARB
 Peripheral oedema  RAS blockade
 Effective in low-renin patients  CHF and renal
 Reduces cardiac ischaemia benefits
BP

ARB CCB
 Venodilation Synergistic  RAS activation
 Attenuates peripheral oedema BP reduction  No renal or CHF
 Effective in high-renin patients benefits
Complementary
 No effect on cardiac ischaemia
clinical benefits

Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica Drugs. 2002;62:443–462;

Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103113. 103
 More than 60% of Patients do not Achieve BP goal of <140/90
mmHg with monotherapy
Patients with BP control (%)

BP < 140/90 mmHg BP < 135/85 mmHg

Dickerson et al. Lancet. 1999:353:2008–2013.

STRATEGI A : DI MULAI 1 OBAT  NAIKKAN DOSIS

TAMBAHKAN OBAT KE 2  NAIKKAN DOSIS

TAMBAHKAN OBAT KE 3  NAIKKAN DOSIS

STRATEGI B : DIMULAI 1 OBAT  TAMBAHKAN OBAT KE 2

NAIKKAN DOSIS OBAT KE 2

TAMBAHKAN OBAT KE 3  NAIKKAN DOSIS

STRATEGI C : DIMULAI LANGSUNG 2 OBAT ( TD ≥ 20/10 mmHg)

TAMBAHKAN OBAT KE 3  NAIKKAN DOSIS

106
 JNC 7 JNC 8

Drug DEFINISI
Recommended 5 classes to be Recommended selection among 4
therapy considered as initial therapy specific medication classes
(compelling indications) (ACE-I / ARB, CCB, Diuretic)
GOAL TEKANAN DARAH
 Goals of treatment: JNC VII

• The SBP and DBP targets are

<140/90 mmHg
• The primary focus should be on achieving
the SBP goal
• In patients with hypertension and diabetes
or renal disease, the BP goal is <130/80
mmHg

SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure;

BP, blood pressure JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572
DOSIS OBAT ANTI HIPERTENASI
UMUMNYA OBAT ANTI
HIPERTENSI DIBERIKAN
SEKALI SEHARI, KECUALI :
CAPTOPRIL 2 X SEHARI
SEMENTARA
ENALAPRIL, EPOSARTAN,
LOSARTAN, METOPROLOL,
NITRENDEPIN DAN HCT BOLEH
DIBERIKAN 1 – 2 X SEHARI
 OVERVIEW
1. PENDAHULUAN
2. PREVALENSI HIPERTENSI
3. DEFINISI HIPERTENSI
4. PATOGENESIS HIPERTENSI
5. FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
6. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
A. MODIFIKASI GAYA HIDUP
B. FARMAKOLOGI
7. KESIMPULAN
Pelayanan yang hanya didasarkan pada niat baik
saja tidak cukup tanpa guideline yang jelas
bahkan dapat membahayakan orang banyak
11
9
PROGRAM RUJUK BALIK

SYAIFUL AZMI

PAPDI CABANG SUMATERA BARAT

Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita kronis dengan
kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan
keperwatan jangka panjang yang dilaksanakan di FKTP atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat
Askes
- Optimalisasi dokter layanan primer sebagai gate keeper sekaligus
manager kesehatan peserta
- Transfer knowledge dari dokter spesialis/sub spesialis ke dokter layanan
primer
- Meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan bagi peserta penderita
penyakit kronis

JAMINAN
KESEHATAN 121
NASIONAL
Meningkatkan kemudahan akses pelayanan

Meningkatkan pelayanan kesehatan yang mencakup

Askes
akses promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

Meningkatkan hubungan dokter dengan pasien dalam

konteks pelayanan holistik

Memudahkan untuk mendapatkan obat yang

diperlukan

JAMINAN
KESEHATAN 122
NASIONAL
Meningkatkan fungsi Faskes selaku gate keeper dari
aspek pelayanan komprehensif dalam pembiayaan
yang rasional

Askes medik
Meningkatkan kompetensi penanganan
berbasis kajian ilmiah terkini (evidence based)
melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis

Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan

JAMINAN
KESEHATAN 123
NASIONAL
Mengurangi waktu tunggu pasien di Poli RS

Askes
Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di
RS

Meningkatkan fungsi spesialis sebagai

koordinator dan konsultan manajemen penyakit

JAMINAN
KESEHATAN 124
NASIONAL
 SKDI (Standar Kompetensi Dokter
Indonesia)
Tingkat kemampuan yang harus dicapai dokter
pada pelayanan primer
Tingkat Kemampuan 1
Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-
gambaran klinik sesuai penyakit sesuai penyakit ini
ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia
dapat mengenal gambaran klinik ini, dan tahu
bagaimana mendapatkan informasi lebih lannjut.
Level ini mengindikasikan overview level. Bila
menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan
menduga penyakit ya, Dokter segera merujuk.
Tingkat Kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik
berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang
diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhan atau X-ray). Dokter
mampu merujuk pasien secepatnya ke
spesialis yang relevan dan mampu
menindaklanjuti sesudahnya.
• Tingkat Kemampuan 3
3a.Mampu membuat diagnosis klinik
berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang
diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhanaatau X-ray). Dokter
dapat memutuskan dan memberi terapi
pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang
relevan (bukan kasus gawat darurat).
3b.Mampu membuat diagnosis klinik
berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang
diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhan atau X-ray). Dokter
dapat memutuskan dan memberi terapi
pendahuuan, serta merujuk ke spesialis yang
relevan (kasus gawat darurat).
• Tingkat Kemampuan 4
Mampu membuat diagnosis klinik
berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang
diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederahan atau X-ray). Dokter
dapat memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.
Daftar Penyakit di Bagian Penyakit Dalam
Kasus yang dirujuk dari Faskes 1
Tingkat kemampuan 1,2, 3A, 3B
Tingkat kemampuan 4, bila
- Gagal mencapai “Goal” dengan
pengobatan “standar”
- Memerlukan pemeriksaan lanjutan
- Pengobatan “invasive”
 Diabetes Mellitus
Hipertensi
Jantung
Asma
Penyakit Paru Obstruktif
Askes Kronik (PPOK)
Epilepsy
Schozoprenia
Stroke
Systemic Lupus Eythematosus (SLE)

JAMINAN
KESEHATAN 144
NASIONAL
 Masalah di lapangan

1. Ketersedian obat- obat di Faskes 1

2. Format rujukan balik tidak ada
3. Pasien ingin dilayani spesialis
 DINAS KESEHATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT
PERMENKES Nomor 71 Tahun 2013 Pasal 25

1. BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat program rujuk

balik melalui Apotek atau depo farmasi Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar BPJS
Kesehatan di luar biaya kapitasi.
3. Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan obat
program rujuk balik diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
 DINAS KESEHATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT
PERMENKES Nomor 71 Tahun 2013 Pasal 15

(1) Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk
ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat
sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan
peraturan perundang undangan.
2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan
atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan
atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau
tingkat pertama.
SEDIAKAN FORMAT RUJUK BALIK
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN
OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER
LANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (a)

• Dilaksanakan satu tahun sekali

• Syarat untuk perpanjangan kontrak kerja sama
Re/Credentialing • Skor Re/Credentialing menjadi dasar klasifikasi
FKTP
• Kerja Sama berdasarkan hasil Re/Credentialling

• Pengukuran dilaksanakan satu tahun sekali

Indikator Kinerja • Evaluasi dilaksanakan triwulan
Mutu (QI 9) • Bagian dari Re-credentialing

• Ditetapkan melalui SK Kadivre atas usulan

Penetapan FKTP Kantor Cabang
Percontohan • Kriteria : SDM, Sarana Prasarana, Komitmen
Pelayanan
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN
OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER
LANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (b)

Peningkatan • Pelatihan Dokter Prolanis

Kompetensi • Jakarta Endocrin Meeting
Faskes • Seminar

• Pertemuan FKTP terpilih tingkat Divisi

Jambore Regional  Tingkat Nasional
Pelayanan Primer • Pemilihan FKTP terbaik per kategori

• Tim Independen yang terdiri dari Pakar Klinis,

Tim Kendali Mutu Organisasi Profesi, Akademisi
Kendali Biaya • Dibentuk di tiap Kantor Cabang, Provinsi danPusat
 DETEKSI
Rujuk
DIAGNOSIS
Rujuk Balik
Pemeriksaan Penunjang : P
Anamnesis/ PD HIPERTENSI
Urin : Mikroalb, eri, gula SEKUNDER P
Darah : Kreatinin, glukosa
EKG & Foto Toraks K
TIDAK ADA 1
ORGAN TARGET
TERAPI
ADA RISIKO
Max 2 obat KARDIOVASKULAR
terkontrol ADA REGULASI ??
HIPERTENSI KRISIS Tidak terkontrol
Terapi Awal
*Jenis Obat
Tidak terkontrol Tidak terkontrol * Jumlah Obat
> 3 bulan

P
RE- EVALUASI
P
TERAPI
K
Pemeriksaan Penunjang
2
Tidak terkontrol
•3 bulan
•* 3 obat P
RENAL DENERVASI P
RENAL ANGIOGRAFI RE- EVALUASI
(stenting) TERAPI
K
PPK= Pusat Pelayanan Kesehatan
3
Gambar 4.1. Skema Sistem Rujuk dan Rujuk Balik Pasien Hipertensi
15
3