Penatalaksanaan Syok

1
 Tujuan

 Praktek terbaik dalam penatalaksanaan syok

 Adanya bukti mengenai penggantian cairan
 Praktek terbaik dalam penggunaan darah dan
produk-produk darah

2
 Definisi Syok

 Kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan

aliran yang adekuat pada organ-organ vital sehingga
timbul Anoxia
 Mengancam jiwa

3
4
 Kapan Dapat Memperkirakan Atau
Mengantisipasi Syok
 Perdarahan:
 Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan ektopik,
kehamilan mola)
 Pada akhir kehamilan atau persalinan (plasenta previa,
solusio placenta, ruptura uteri)
 Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri)

 Infeksi (aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi,

amnionitis, metritis)
 Trauma (perlukaan pada uterus atau kandung kemih selama
aborsi, ruptura uteri)
5
 Tanda Klinis Syok

 Gangguan Perfusi Perifer Raba telapak tangan

* Hangat, Kering, Merah : Normal * Dingin, Basah, Pucat : syok
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan * Merah kembali < 2 detik :
 Normal / > 2 detik : syok * Bandingkan dengan tangan pemeriksa
 Nadi meningkat : raba nadi radialis * Nadi < 100 : Normal / nadi > 100 : Syok

 Tekanan darah menurun * Sistolik > 100 : Normal / < 100 : Syok

6
 Penatalaksanaan Segera

 Berteriak minta tolong - orang yang ada di sekitar

kita dimintai bantuan
 Mulailah resusitasi
 Membuat akses intravena

7
 Tata Laksana
Mengatasi Perdarahan Hebat
 Airway
 Breathing
 Circulation and hemorrhage control
 Shock position
 Replace blood loss
 Stop / minimize the bleeding process

8
AIRWAY

9
Posisi Syok
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral

10
 Penatalaksanaan Khusus

 Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit

 Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang
 Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di tempat
tidur.
 Penatalaksanaan penyebab khusus
 Pantau:
 Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit
 Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam

11
 Cairan Intravena

 Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum

berlubang besar
 Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit
 Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama
 Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan
tetesan infus yang lebih cepat
 Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus,
lakukan vena seksi

12
 Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

Tsyst 120 100 < 90 < 60-70

Nadi 80 100 > 120 > 140 - ttb
Perf hangat pucat dingin basah

-- 15% EBV
NORMO -- 30% EBV
VOLEMIA -- 50% EBV

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml
13
 Pasien perdarahan datang
perkirakan volume yang hilang
|
Syok ?  posisi syok
pasang infus jarum besar (2)
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000
(+1000 lagi)

Perfusi HKM Perfusi, nadi, T-sist

nadi < 100 belum baik, masih syok
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi (2-4 x volume hilang)
14
 Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan
Pengganti: Tujuan dan Desain

 Tujuan: Membandingkan risiko dan manfaat dari

kristaloid dan koloid pada resusitasi
 Desain: Meta-analisis pada 17 percobaan klinis
secara acak

Choi et al 1999. 15
 Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan
Pengganti: Hasil
Kristaloid Koloid
Manfaat Merembes ke komponen ekstraselular Tetap berada di komponen
Mengurangi peningkatan cairan paru intravaskular
Meningkatkan fungsi organ setelah operasi volume yang diperlukan lebih
Reaksi anafilaktik minimal
sedikit

Kemungkinan dapat mengurangi angka Meningkatkan transpor oksigen ke

kematian jaringan, kontraktilitas jantung dan
keluarannya
Lebih murah

Resiko Predisposisi untuk terjadinya edema pulmonal Mahal

Choi et al 1999. 16
 Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan
Pengganti: Kesimpulan

 Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk

digunakan, karena:
- Lebih aman
- Lebih murah
- Lebih mudah didapatkan

17
 Studi Kristaloid vs Koloid Pada
Kematian: Tujuan dan Desain

 Tujuan: Mengidentifikasi adanya efek pada angka

kematian pada pasien-pasien kritis yang diobati dengan
kristaloid atau koloid
 Metode:
- Meta analisis dari pengujian percobaan klinis secara
acak
- Pasien-pasien dengan trauma, luka bakar,
pembedahan, sepsis.

Scheirhout and Roberts 1998. 18

 Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian:
Kesimpulan

 Kesimpulan:
- Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan menggunakan
koloid pada resusitasi
 Batasan:
- Karakteristik pasien membuat percobaan menjadi tidak bisa
dibandingkan
- Adanya perbedaan dalam aturan resusitasi
- Perbedaan konsentrasi/tipe dari kristaloid/koloid yang digunakan

Scheirhout and Roberts 1998.

19
 Transfusi
Risiko pada transfusi dengan seluruh komponen darah
atau dengan plasma:
 Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok
anafilaktik)
 Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis B dan
C, sifilis, penyakit cagas)
 Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau disimpan
dengan benar
 Peningkatan risiko disertai dengan peningkatan volume
transfusi

20
 Risiko-Risiko Transfusi

Untuk meminimalkan risiko transfusi:

 Seleksi donor dengan efektif
 Penyaringan terhadap kuman penyebab infeksi
 Kualitas yang baik dari golongan darah, tes kecocokan,
pemisahan komponen, penyimpanan, dan pengangkutan.
 Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-
produk darah

21
 Transfusi (lanjutan)
Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk darah:
 Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi
 Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk mengambil keputusan
pemberian transfusi, pertimbangan:
- Risiko dan manfaat bagi pasien secara individual
- Diharapkan adanya tingkat kemajuan
- Ada indikasi untuk melakukan transfusi
- Cairan alternatif untuk resusitasi
- Kemampuan untuk memantau keadaan pasien

22
 Alternatif Untuk Transfusi

 Larutan yang konsentrasinya mirip dengan

plasma:
- Kristaloid
- Koloid

LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN

KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR BIASA

23
 Pencegahan Terhadap Syok Akibat
Perdarahan
Meminimalkan darah yang terbuang:
 Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan
untuk meminimalkan hilangnya darah pada operasi
 Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan
 Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan
 Penatalaksaan terhadap perdarahan pascapersalinan

24
Penatalaksanaan Penyebab Khusus:
Infeksi
 Apabila fasilitas memadai: kumpulkan contoh-contoh darah, urin,
dan nanah untuk kultur
 Berikan antibiotik untuk mengobati infeksi aerob dan an-aerob
hingga bebas demam selama 48 jam :
- Penisilin G 2 juta unit atau ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
- Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV setiap 24 jam
- Ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
- Jangan berikan melalui mulut
 Ulangi penilaian kondisi pasien

25
 Syok: Penatalaksanaan Lanjutan

 Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis dalam 6 jam dan

oksigen dengan laju 6-8 L/menit
 Memantau dengan ketat
 Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit, golongan darah, jenis
Rhesus, dan uji silang
 Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin serum,
dan pH darah
 Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama beberapa hari
 Pindahkan bila terjadi gagal organ

ACOG 1997. 26
 Rujukan
ACOG. Hemorrhagic shock. Educational Bulletin #235, 1997.
Choi PT-L et al. 1999. crystalloid vs. colloids in fluid resuscitation: A
systematic review. Critical Care Medicine 27( 1): 200-210.
Scheirhout and Roberts 1998. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid in
critically ill patients: A systematic review of randomized trials. BMJ 316:961-
964.

27
 Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, Berdarah 1500 ml

 EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml
 Hb total : 0.14 x 4200 = 588 gm
 Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm Setelah Infus RL 4000 ml = Normovolemia

 Hb akhir : (588-210) / 4200 = 9 gm/dl

 TIDAK PERLU TRANSFUSI

28
 Wanita 20 th, Hamil, 60 kg
Berdarah 1500 ml

 EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

 HAMIL + 30% - 50% (protective hypervolemia)  1400-
2100 ml  5600 - 6300 ml
 bila tidak hamil = 35% = syok
 bila hamil aterm = 23-26% = belum syok
 bila pasien ini syok = 35% x 5600 - 6300 ml = 2000 - 2200
ml sudah hilang

29
 Wanita 20 th, Hamil+ Eklampsia, 60 kg, Berdarah
1500 ml

 EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

 Hamil+Eklampsia = tidak ada protective hypervolemia 
tetap 4200 - 4500 ml
 bila tidak hamil = 35% = syok
 bila eklampsia = 35% = juga syok
 syok diperburuk karena
 miokard juga lebih jelek
 hipovolemia intravaskuler, hipervolemia interstitial

30
 KET, Datang Syok Berat

Berat badan 50 kg, EBV 50 x 70 = 3500 ml

Syok = perdarahan > 35% = 1200 ml

Kebutuhan RL untuk mengatasi syok:

2-4 x 1200 ml = 2400 - 4800 ml

Ny.S/ MRS OP POSTOP KRS

Tensi 80 110 120 110

Nadi 148 108 100 80

Perfusi DBP DKP HKP HKP

RL RL
1500 2000
Darah tertampung
1000 ml 31
 Hemodilusi

 Mengganti perdarahan dengan cairan :

 Ringer
 Laktat/Asetat (2-4 x)
 Plasma Substute/Expander (1-2 x)
 NaCI hipertosis (1/4 x)
 Mengembalikan normo-volemia
 Menyebabkan anemia akut
 Mengurangi kebutuhan transfusi
 Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV

32
 RL 2000

Bleeds
1000
Hb 10
NORMO
volemia
+
Hb 14 ANEMIA
RL 2000

RL 2000
Bleeds Hb 7
2000

33
 Bleeds
1000 Bleeds
Bleeds
2000 3000

Hb 14 RL 2000 RL 2000
RL 2000
RL 2000 RL 2000

Hb 10 RL 2000
Hb 7
Hb 4

Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ? 34

 Normovolemia

 Jantung dapat kompensasi meningkatkan

cardiac output
 Oksigenasi jaringan terpelihara
 Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik
 Anemia merangsang bone marrow lebih aktif

35
 KET, Datang Syok Berat

Ny.S/ MRS OP POSTOP KRS

Tensi 80 110 120 110

Nadi 148 108 100 80

Perfusi DBP DKP HKP HKP

Hb ? 7.0 6.5 8.6

RL 1500 RL 2000 Transfusi
500
36
 Hemodilusi Hb 2
Pasien “Sementara” Masih Hidup

 Venous oxygen reserve digunakan

 Viskositas darah turun karena hemodilusi
 Vasodilatasi  kerja jantung ringan, kebutuhan O2 miokard berkurang

 Harus dibantu menurunkan O2-demand : * beri O2 100%

* nafas buatan ± pelumpuh otot (tidak bergerak) * morfin i.v. (tidak nyeri) + sedasi (tidur tenang)
* antibiotika yang sesuai

37
 Transfusi Sangat Darurat
Donor Universil
(bila golongan yang sama tak ada)

 Donor golongan O dapat diberikan untuk semua golongan

darah pasien
 Kalau ada PRC golongan O  lebih baik
 Setelah memberi donor golongan O 4 unit, transfusi
berikutnya harus tetap golongan O
 Transfusi dengan golongan darah pasien lagi baru boleh
dilakukan setelah lewat 2 minggu atau bila titer antibodi
sudah < 1/200

38