RUDI PRAYUDI.,S.KEP.

,NS
 DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
DEFENISI DOKUMENTASI SECARA UMUM
Dokumenatasi adalah suatu catatan otentik/semua warkat (data) asli yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
DEFENISI DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumenatasi keperawatan adalah sebuah bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan lainnya dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komuniikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis denga tanggup jawab perawat.
 MODEL DOKUMENTASI
Model fishbach adalah suatu model yang
mempersatukan berbagai macam metode dan sistem
pendokumentasian.
1. Komunikasi
2. Proses Keperawatan
3. Standar Dokumentasi
 KETERAMPILAN TIAP-TIAP KOMPONEN
1. Keterampilan komunikasi secara tertulis
a. mencatat dengan jelas dan mudah dimengerti
b. informasi yang akurat
c. mudah diiterpretasikan, bisah dipahami oleh perawat lain
untuk menjelaskan apa yang sudah,sedang dan yang
akan dikerjakan oleh perawat.
2. Keterampilan dokument proses keperawatan
Keterampilan melakukan pencatatan proses keperawatan meliputi
semua hasil saat mengkaji pasien, mengidentifikasikan masalah,
rencana, implementasi dan evaluasi sesuai dengan kerangka kerja
proses keperawatan.
3. Keterampilan standar dokmentasi
Keterampilan untuk memenuhi dan melaksanakan standar
dokumentasi yang telah ditetapkan dengan tepat.
 TUJUAN DOKUMENTASI
1. Mengidentifikasikan status kesehatan klien dalam
mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan dan evaluasi tindakan
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan hukum dan
etika.
 MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Hukum : Bisa digunakan sebagai bukti persidangan
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan) : sebagai gambaran
kinerja/pelayanan kesehatan yang diberikan
3. Komunikasi : dapat dideligasikan apabila salah satu perawat
berhalangan untuk dinas.
4. Kuangan (biaya) : bisa diprediksi secara pasti biaya yang
diperlukan serta distribusinya.
5. Pendidikan : sebagai acuan dalam perkembangan pendidikan
tinggi perawat
6. Penelitian : sebagai bahan/objek penelitian guna perkembangan
keperawatan ke arah yang lebih baik
7. Akreditasi : bahan pertimbangan dalam menentukan status
pelayanan suatu institusi pelayanan kesehatan.
 METODE DOKUMENTASI
Merupakan cara mendokumentasikan dengan prinsip efesiensi waktu
dan dana dalam melakaukan proses keperawatan. Yang dimana
mempunyai karakteristik sebagai berikut:
1. Menghemat waktu : 1) dapat dilaksankan dengan meningkatkan waktu
perawatan. 2) mengurangi waktu untuk menulis dokumentasi pada
setiap pasien. 3) menambah waktu untuk merawat pasien sehingga
menghemat tenaga.
2. Ekonomis : 1). Diperlukan untuk memaksimalkan produktifitas kegiatan
perawatan. 2) menghemat biaya perawatan.
3. Desain bagus : 1) memudahkan pencatatan informasi yang relevan. 2)
untuk situasi pasien secara individu. 3) sesuai dengan aspek legal. 4)
kebijakan setempat. 5) dapat mempermudah pencatatan dalam 24 jam.
4. Ringkas : 1) informasi yang ditulis dapat mengidentifikasi masalah
pasien yang penting. 2) dapat menentukan kebutuhan perawatan. 3)
mengevaluasi status kesehatan pasien. 4) memutuskan tindakan
keperawatan dan mengevaluasi hasil yang diharapkan.
 ATURAN DALAM DOKUMENTASI EFEKIF
1. Simplicity (kesederhanaan) : dalam
pendokumentasian digunakan kata-kata yang
sederhana,mudah dibaca,dimengerti.
2. Conservatism (akurat) : didasari oleh informasi dari
data yang dikumpulkan
3. Kesabaran : sabar dalam membuat dokumentasi
keperawatan dengan meluangkan waktu untuk
memeriksa kebenaran data.
4. Procesion (ketepatan) : 1) sebagai syarat yang sangat
diperlukan. 2) menggunakan teknologi tinggi.
5. Irrefutibality (jelas dan objektif) : data dan sumber
harus jelas, tidak mengada-gada dan berdasarkan
dari hasil pengkajian yang telah dilakukan.
 SEKAIN DAN TERIMA KASIH
WASSALAMUALAIKUM WR.WB