Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN

KASUS
DHF Grade III

Pembimbing :

dr. Prawoto, Sp.PD

Disusun oleh :

Djarum Mareta Saputri


IDENTITAS

 Nama : Tn. W

 Umur : 48 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Status : Menikah

 Agama : Islam

 Alamat : Wonosari Klaten

 Pekerjaan : Pekerja bangunan

 No. CM : 157818

 Tanggal MRS : 30 April 2015


ANAMNESIS
Autoanamnesis tgl 30 April 2015 (17.00 WIB) di Bangsal AR
Fahrudin

Keluhan utama : demam

RPS

Pasien mengatakan bahwa ± 3 hari SMRS pasien mengeluh demam


mendadak tinggi, dirasa terus menerus sepanjang hari, demam turun
setelah pemberian obat penurun panas namun setengah jam kemudian
kembali panas lagi. Demam disertai keringat dingin namun tidak
sampai menggigil. Saat dibawa ke IGD pasien sedang tidak demam dan
tidak minum obat penurun panas sejak tadi malam.Selain itu pasien
juga mengeluh mual, muntah 2 kali saat dirumah.
Muntah dirasakan beberapa menit setelah makanan habis,
muntah sebanyak 1 gelas belimbing berupa makanan yang
dimakan. Pasien mengeluh badan lemas ± 2 hari ini, sehingga
keluarga pasien membawa pasien ke IGD PKU Muhammadiyah
Delanggu.

Pasien mengeluh badan terasa nyeri dan kepala terasa cekot-


cekot dirasakan terus menerus sejak ± 3 hari ini, nyeri ulu hati (+)
dirasakan ± 2 hari ini. Pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini
nafsu makan turun sehingga malas makan dan minum. BAB tidak
ada keluhan terakhir BAB 2 hari yang lalu, BAK warna kemerahan
sejak tadi malam, nyeri belakang bola mata (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-). Pasien tidak berpergian jauh ke luar jawa sebelumnya.
 RPD
– Riwayat keluhan seperti ini :disangkal
– Riwayat darah tinggi : disangkal
– Riwayat sakit gula : disangkal
– Riwayat sakit jantung : disangkal
– Riwayat sakit maag : disangkal
– Riwayat mondok RS : diakui (mondok post KLL)
– Riwayat sakit ginjal : disangkal
– Riwayat alergi : disangkal
– Riwayat asma : disangkal

 RPK
– Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
– Riwayat darah tinggi :diakui (ayah)
– Riwayat sakit gula : diakui (ayah)
– Riwayat asma : disangkal
– Riwayat alergi : disangkal
 R. Pribadi

Pasien adalah pribadi yang mudah bergaul, tidak tertutup, jika


ada masalah pasien biasa cerita ke istrinya, namun pasien
termasuk pribadi yang sedikit pemarah

 R. Kebiasaan

Pasien adalah seorang perokok sehari setengah pack. Pasien


tidak minum-minuman beralkohol atau obat-obatan lainnya
maupun jamu-jamuan

 R. Sosek

Pasien seorang buruh bangunan, tinggal di rumah bersama


istrinya. Biaya pengobatan pasien ditanggung sendiri. Tetangga
ada yang mondok karena DBD
Pemeriksaan Fisik
 KU : Tampak lemah
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15

 Status gizi : BB : 80 kg
TB : 168 cm
IMT : 28,57
Kesan : obesitas grade 1

 Vital Sign
TD : 80/palpasi
Nadi : 93 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 OC
 Kulit : Warna sawo matang,turgor cukup,ikterik(-),petekie (-)

 Kepala : Mesocephal

 Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC(+/+), Pupil isokor 3mm/3mm

 Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-),

 Telinga : Serumen (+/+) sedikit, sekret (-/-)

 Mulut : Sianosis (-),stomatitis (-),hiperemis (-),lidah kotor


(-), gusi berdarah (-), tonsil T1-T1,faring hiperemis (-)

 Leher : JVP tidak meningkat, Pembesaran tiroid (-),otot


bantu pernafasan (-).
Pulmo
Paru depan Paru belakang

Inspeksi
Statis Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-) Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-)
Dinamis sela iga normal sela iga normal
Pengembangan dada sama Pengembangan dada sama

Palpasi
Statis Nyeri tekan (-/-) Nyeri tekan (-/-)
Dinamis ICS tidak melebar ICS tidak melebar
Pergerakan dada kanan dan kiri sama Pergerakan dada kanan dan kiri sama
taktil fremitus dextra = sinistra taktil fremitus dextra = sinistra

Perkusi
Kanan Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Batas paru-hati di ICS V midclavicula peranjakan paru 5cm
dextra Sonor seluruh lapang paru
Kiri Sonor seluruh lapang paru. peranjakan paru 5cm

Auskultasi
Suara dasar Vesicular Vesicular
SuaraTambahan RBH (-/-), Wheezing (-/-) RBH (-/-), Wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial linea
midclavikula sinistra, thrill (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-)
Perkusi Batas atas jantung : ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinsitra
Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri bawah : ICS V 1 cm medial linea
midclavikula sinistra
Kesan Konfigurasi jantung (dalam batas normal)
Auskultasi Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler, bising (-),
gallop (-)
Abdomen

Inspeksi Tampak cembung, warna sama seperti kulit di


sekitar, ikterik (-), striae (-), spider angioma (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal 9x/ menit, bising ginjal (-/-
), bising iliaca (-/-)
Palpasi Nyeri tekan hipocondium dextra dan
epigastrium
Hepar, lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi Timpani
Pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+)
Tidak terdapat nyeri ketok costovertebra
dextra/sinistra
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- +/+
Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”
Edema -/- -/-
Ptekie -/- -/-

Rumple leed test : (+) 23 ptekie


Laboratorium (tanggal 30 Maret 2015)
Hemoglobin 17.8 14.0-18.0

Leukosit 8,4 4.0-12.0

Trombosit 13.0 ↓ 150.0-400.0

Eritrosit 6.20 ↑ 4.50-5.50

Hematokrit 50.5 ↑ 40.0-48.0

Granulosit 60.1 50.0-80.0

Limfosit 24.4 20.5-51.1

Monosit 16 ↑ 2-9

MCV 81.5 80.3-103.4

MCH 28.7 ↑ 26.0-34.4

MCHC 3452 31.8-36.3

Ureum 35 10-50

Creatinin 0.89 0.60-1.10

SGOT 137 ↑ 6-25

SGPT 132 ↑ 4-30

GDS 109 < 180

HbsAG Non Reaktif Non Reaktif

Gol Darah AB

Rhesus +
Radiologi : Rontgen Thorax

Interpretasi :

 Cor : CTR < 50%

 Pulmo : corakan
bronkovaskuler normal

 Efusi pleura (-)


EKG
 HR : 1500/16 = 94

 Ritme : regular

 Irama : normosinus

 Axis : lead I (+) dan AVF (+) : normal

 Zona transisi : di V4

 Gelombang P : tinggi = 2 x 0,04 = 0,08

lebar = 2,5 x 0,04 = 0,1 (N)

 Gelombang QRS : 2,5 x 0,04 = 0,1(N)

 Gelombang PR : 3 x 0,04 = 0,12 (N)

 Gelombang QT : 8 x 0,04 = 0,32 (N)

 ST : tidak terdapat ST elevasi maupun ST depresi


Resume
 Pasien laki-laki 48 th mengeluh demam mendadak tinggi ± 3 hari SMRS,
terus menerus sepanjang hari, demam turun setelah pemberian obat
penurun panas namun kembali panas lagi. Saat dibawa ke IGD pasien
sedang tdk demam & tdk minum obat penurun panas sejak tadi malam.
Mual (+), muntah (+) 2 kali, badan lemas (+) 2 hari ini, nyeri otot (+) nyeri
kepala (+) 3 hari, nyeri ulu hati (+) 2 hari, keringat dingin (+), nafsu
makan turun (+). BAB tidak ada keluhan, BAK warna kemerahan sejak
tadi malam

 Pada PF ditemukan KU tampak lemas, TD : 80/palpasi, N: 93x/menit, RR


: 20 x/menit, Suhu : 36,8 OC. Perut tampak cembung, nyeri tekan
epigastrium dan hipocondrium dextra, pekak sisi (+), pekak alih (+),
undulasi (+), akral dingin ekstremitas inferior (+/+), rumple leed test (+)
23 ptekie

 Pada pemeriksaan penunjang ditemukan Trombosit : 13.000, hematokrit


: 50.5 ↑, SGOT : 137 ↑, SGPT : 132 ↑
DAFTAR ABNORMALITAS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

1. Demam 3 hari SMRS 9. Tensi 80/palpasi


2. Mual 10. Inspeksi abdomen : tampak cembung
3. Muntah 2 kali sehari sebanyak 1 gelas 11.Palpasi abdomen : nyeri tekan epigastrium
belimbing berupa makanan yang dan hipocondri dextra
dimakan 12. Perkusi abdomen : pekak sisi (+), pekak
4. Nafsu makan turun alih (+)
5. Nyeri otot 13. Ekstremitas inferior: akral dingin +/+
6. Nyeri kepala 14 . Rumple leed test : (+) 23 ptekie
7. Hematuri LABORATORIUM
8. Nyeri ulu hati 15. Trombosit : 13.000
16. Hematokrit : 50.5 ↑
17. SGOT : 137 ↑
18. SGPT : 132 ↑
PROBLEM
DHF grade III : 1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18
INISIAL PLAN
DHF Grade III
 IpDx
S:
O:
– Pemeriksaan laboratorium :
Darah rutin
IgM IgG dengue
NS1
Albumin/protein
– Rontgent thorax RLD
– USG abdomen
 IpTx

 Istirahat

 O2 3 liter/menit
 Infus 2 jalur, RL 3 flabot dalam 20-30 menit lalu cek vital sign

 Lanjut infus RL 30 tpm

 Pasang DC

 Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam

 Tranfusi trombosit 8 kolf

 Paracetamol PO 500 mg (jika demam)

 Injeksi Furosemid 1 amp/24 jam

 Curcuma 1 x 200mg

 Vitamin B kompleks 1 tablet perhari

 Diet :

– Tinggi kalori tinggi protein

– Banyak minum
 IpMx

 Monitoring keadaan umum dan kesadaran

 Monitoring tanda vital

 Monitoring tanda trombosit, hematokrit tiap 4-6 jam

 Monitoring perdarahan

 Monitoring produksi dan warna urin

 IpEx

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai DHF dan


penatalaksanannya

 Menjelaskan kepada pasein untuk meminum obat secara teratur

 Menjelaskan kepada pasein untuk istirahat yang cukup, makan


dan minum yang banyak
Klasifikasi derajat beratnya DHF menurut WHO tahun 2011
DD/DBD Grade Tanda dan gejala Laboratorium
Demam Demam dengan min 2 gejala Trombositopenia
Dengue • Nyeri kepala (< 150.000 sel/mm3 )
• Nyeri belakang mata Hematokrit Meningkat
• Nyeri otot ( 5 – 10 % )
• Nyeri sendi
• Manifestasi perdarahan
Tidak ada kebocoran plasma
DBD I Demam disertai manifestasi Trombositopenia
perdarahan (torniquet+) ada ( < 100.000 sel/mm3 )
kebocoran plasma Hematokrit Meningkat (>20%)
DBD II Grade I + perdarahan spontan Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat (>20%)
DBD III Grade I atau II + adanya Trombositopenia
(DSS) kegagalan sirkulasi ( < 100.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat (>20%)

DBD IV Grade III + syok berat serta nadi Trombositopenia


(DSS) dan tekanan darah yang tidak ( < 100.000 sel/mm3 )
terukur Hematokrit Meningkat (>20%)
Protokol 1 : Penanganan tersangka (probable) DBD dewasa tanpa syok
Protocol 5 : penatalaksanaan sindrom syok dengue pada DBD
dewasa
Diagnosis
 Dari anamnesis didapatkan demam (+), mual (+), muntah (+) 2
kali, badan lemas (+) 2 hari ini, nyeri otot (+), nyeri kepala (+) 3
hari, nyeri ulu hati (+) 2 hari, keringat dingin (+), nafsu makan
turun (+), didapatkan juga tanda perdarahan masif berupa
hematuria

Pada pemeriksaan fisik ditemukan KU lemah, TD : 80/palpasi,


akral dingin ekstremitas inferior (+/+) yang menunjukkan
adanya tanda kegagalan sirkulasi.
 Pada pemeriksaan abdomen ditemukan pekak sisi (+), pekak
alih (+), undulasi (+) yang menunjukkan adanya ascites yang
merupakan tanda kebocoran plasma yang pada pasien ini
ditandai dengan peningkatan Ht 20,8 %

 Pasien juga mengalami penurunan trombosit sebesar 13.000


yang beresiko terjadi perdarahan spontan, pada pasien ini
ditandai adanya hematuria

 Dari hasil anamnesis, PF dan P.penunjang hasil tersebut


memenuhi kriteria diagnosis dari DHF grade III berdasarkan
WHO 2011 karena terdapat tanda kegagalan sirkulasi berupa
hipotensi dan akral dingin.
Pada pasien ini sedang dalam fase kritis dimana demam turun
dan terdapat tanda kebocoran plasma berupa ascites.

 Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan IgM IgG dengue


maupun NS1 karena pemeriksaan tersebut tidak dapat
dilakukan di RSU PKU Muh Delanggu

 Pada pasien juga diusulkan pemeriksaan foto rontgen RLD dan


USG abdomen untuk memastikan adanya ascites ataupun efusi
plura
Penatalaksanaan
 Pada pasien ditemukan tensi 80/palmasi dan akral dingin yang
termasuk tanda kegagalan sirkulasi yang merupakan tanda awal syok
sehingga dilakukan penatalaksanaan syok yaitu dengan resusitasi
cairan dan pemberian O2.

 Pada pasien ini diberikan O2 3 liter/menit dan pemberian cairan


kristaloid berupa infus RL sebanyak 20 ml/kgBB selama 15-20 menit,
karena pasien BB = 80 kg maka diberikan cairan sebanyak 1600 cc
selama 20-30 menit sehingga dilakukan pemasangan infuse 2 jalur
agar resusitasi dapat dimasukkan secepatnya. Kemudian untuk
maintenance 7 ml/kgBB diberikan infus RL 30 tpm.
 Pada pasien juga dilakukan pemasangan DC untuk mengetahui
output/produksi urin yang keluar.

Pasien juga diberi :

 injeksi ranitidine 50 mg/12 jam untuk mengurangi keluhan mual


paracetamol PO 500 mg diberikan jika pasien panas.

 injeksi furosemid 1 ampul/24 jam sebagai diuretic bertujuan agar


mengurangi cairan ascites.

 curcuma 1 x 200 mg untuk menambah nafsu makan

 vitamin B kompleks 1 tablet perhari untuk meningkatkan imun


 Pada pasien diberikan transfusi trombosit sebanyak 8 kolf. Hal ini
disesuaikan dengan teori bahwa dosis yang biasa digunakan pada
perdarahan karena trombositopenia (1 unit/10 kgBB), biasanya
diperlukan 5-7 unit pada orang dewasa.

 Pasien juga dianjurkan untuk melakukan diet tinggi kalori tinggi


protein untuk meningkatkan daya tahan tubuh pasien untuk
mempercepat proses penyembuhan dan banyak minum untuk
membantu menaikkan trombosit.
TERiMa
KaSiH