Anda di halaman 1dari 27

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sidoluhur, Kayen
Suku Bangsa : Jawa
No. RM : 3102xx
Tanggal masuk : 04-02-2018 pukul 13.20 WIB
Tanggal pengkajian : 06-02-2018 pukul 10.00 WIB
Diagnosa Medik : Osteoarthritis Knee
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada lutut bagian kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS Ortopedi pada tanggal 4 februari 2018 rujukan dari RS Pati dengan keluhan nyeri pada lutut
bagian kiri. Pada tanggal 5 februari 2018 pasien dilakukan operasi. Pada saat pengkajian pada tanggal 6 februari 2018
jam 08.00 WIB, pasien mengatakan nyeri pada lutut bagian kiri, pasien mengatakan takut bergerak dan nyeri jika
digerakkan, skala nyeri 5, nyeri terasa senut – senut, nyeri yang dirasakan sewaktu – waktu terutama saat bergerak.
Pasien tampak meringis menahan sakit, aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat, keadaan umum pasien lemah,
tampak adanya balutan post op TKR pada kaki kiri, balutan tampak bersih dan tidak rembes, pada tangan kiri
terpasang infus RL 16 tpm, saat ini pasien mendapat terapi obat cefazolin 2 gr/8jam, paracetamol 100 mg/8 jam,
lovenox 40 gr/24 jam. Dengan tanda tanda vital, TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,5°C, R : 21 x/menit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di RS.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai penyakit menurun yaitu Hipertensi.
A. Pola Fungsi Kesehatan
• Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa beraktivitas sehari-hari dan tidak tergantung dengan orang lain.
Saat sakit : Pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kiri, dan sebagian aktivitas dibantu orang lain
• Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3-4x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk seadanya dan
minum 6-8 gelas/hari
Saat sakit : Pasien mengatakan nafsu makan menurun, makan habis ¼ porsi.
• Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan istirahat tidur 6-7 jam/hari
Saat sakit : Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak akibat nyeri pada lutut sebelah kiri, tidur 3-4
jam/hari
• Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali dalam sehari, dengan konsistensi lembek, bau khas
fases, bewarna kuning kecoklatan serta BAK 4-6x sehari dengan warna kuning jernih bau khas
amoniak.
Saat sakit : Pasien mengatakan selama di rumah sakit belum BAB, serta BAK 4-5x sehari
lancar, dengan warna kuning jernih, bau khas amoniak, dan terpasang kateter.
• Pola kognitif dan persepsi sensori
Sebelum sakit : Pasien mengatakan keluarganya selalu merawat anggota keluarga yang sakit.
Saat sakit : Pasien mengetakan sedikit cemas dengan kondisinya apakah bisa disembuhkan atau
tidak.
•Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Sebelum Sakit Saat Sakit Keterangan :


Perawatan Diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 : Mandiri

Makan √ √ 1. : Dengan bantuan alat

Mandi √ √ 2. : Dengan bantuan orang lain

Toileting √ √ 3. : Dengan bantuan orang lain dan alat


4. : Tergantung alat
Berpakaian √ √
Mobilitas di √ √
tempat tidur
Berpindah √ √
Ambulasi ROM √ √
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 (E4, V5, M6)
3. Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 65 Kg
4. Tanda-Tanda Vital :
TD = 150/90 mmHg
N = 84 x/menit
RR = 21x/menit
S = 36,5C
5. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, panjang, tidak ada lesi.
b. Wajah : Pucat
c. Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor
d. Hidung : Tidak ada polip, bersih.
e. Mulut: Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering
f. Telinga : Simetris, tidak ada serumen
g. Genetalia : Terpasang kateter
h. Integumen : Warna putih pucat, turgor kulit normal, akral hangat.
CRT < 2 detik
a. Ekstremitas :
1) Atas : Tangan kiri terpasang infus RL16 tpm, kemampuan otot bebas tidak ada fraktur, dislokasi,
oedem. Kekuatan otot tangan kanan 5 dan tangan kiri 5.
2) Bawah :
 Kaki kanan dapat digerakkan tidak terdapat oedem dan sianosis, kekuatan otot 5.
 Kaki kiri terdapat balutan post op TKR memanjang dari paha sampai tungkai kaki, tidak ada tanda-tanda
kemerahan pada sekitar luka, kekuatan otot 1.
 Pengkajian nyeri
P= Nyeri saat bergerak
Q= Senut-senut
R= Lutut bagian kiri
S= Skala 5
T= Hilang timbul
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tanggal 06 februari 2018
Hasil Test Hasil Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12 g/dl 11,5-15

Hematokrit 36 % 37-47

Leukosit 9200 /ul 4000-10000

Eritrosit 4,1 juta/ul 3,50-5,50

Trombosit 257000 /ul 150000-500000

F. Terapi Obat
1. Infus RL 16tpm (IVFD)
2. Paracetamol 100mg/ 8 jam (IV)
3. Injeksi Cefazolin 1gr/ 8 jam (IV)
4. Injeksi Lovenox 40gr/ 24 jam (IV)
•Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
a. Pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kiri a. Pasien tampak meringis menahan nyeri
b. Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitasseperti b. Keadaan umum lemah
biasanya c. Wajah tampak pucat
c. Pasien mengatakan takut bergerak dan nyeri jika d. Aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat
digerakkan e. Tampak adanyabalutan post op TKR
memanjang dari paha sampai tungkai kaki kiri
f. Balutan tampak bersih dan tidak rembes
g. TTV :
TD=150/90 mmHg
N= 84x/menit
S= 36,5° C
RR= 21x/menit
1. Pengkajian Nyeri
P= Nyeri saat bergerak
Q= Senut-senut
R= Lutut kaki kiri
S= Skala 5
T= Hilang timbul
•Analisa Data

NO Data Fokus Problem Etiologi


1 Ds : Nyeri Akut Insisi Pembedahan
 Pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kiri
Do :
 Pasien tampak meringis menahan sakit
 Tampak adanya balutan post op TKR memanjang dari
paha sampai tungkai kaki kiri
 Keadaan umum : lemah
 TTV :TD=150/90 mmHg
N= 84x/menit
S= 36,5ᵒC
RR= 21x/menit
 Pengkajian Nyeri
P= Nyeri saat bergerak
Q= Senut-senut
R=Lutut bagian kiri
S= Skala 5
T= Hilang timbul
2. Ds : Hambatan Gangguan
 Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas mobilitas fisik muskuloskeletal
seperti biasanya
 Pasien mengatakan takut bergerak dan nyeri
jika digerakkan
Do :
 Keadaan umum lemah
 Wajah tampak pucat
 Aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat
 Tampak adanya balutan post op TKR
memanjang dari paha sampai tungkai kaki kiri
 TTV :
TD=150/90 mmHg
N= 84x/menit
S= 36,5° C
R= 21x/menit
H. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan Insisi pembedahan
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan
muskuluskeletal
I. Intervensi

No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara 1. Nyeri merupakan respon


keperawatan selama 3 x24 komprehensif termasuk subjektif yang dapat dikaji
jam diharapkan nyeri lokasi, karakteristik, durasi, 2. Mengetahui keadaan
berkurang atau hilang frekuensi, dan faktor umum pasien
dengan kriteria hasil: predisposisi 3. Posisi nyaman akan
1. Nyeri berkurang atau hilang 2. Observasi KU dan TTV membantu memberikan
2. Skala nyeri 0-1 dari 0-10 3. Beri posisi nyaman kesempatan pada otot untuk
3. Ekspresi wajah pasien tampak 4. Kolaborasi dengan dokter relaksasi seoptimal mungkin
rileks pemberian terapi analgetik 4. Program pengobatan
4. TTV dalam batas normal mengurangi nyeri
TD: 120/80 – 140/90 mmHg
N: 80-100x/menit
S: 36,5-37,5°C
RR: 16-20x/menit
2 Setalah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetrahui KU
tindakan keperawatan 2. Bantu pasien saat pasien
selama 3 x 24 jam mobilisasi dan bantu 2. Meningkatkan
diharapkan mobilitas fisik penuhi kebutuhan ADLs kekuatan otot
kembali normal dengan 3. Ajarkan pasien 3. Meningkatkan
kriteria hasil : bagaimana merubah kekuatan dan mobilisasi
1. Kemampuan mobilitas posisi dan berikan menurunkan komplikasi
pasien meningkat bantuan jika diperlukan 4. Melatih otot dan
2. Pasien menjadi tidak takut 4. Kolaborasi dengan sendi-sendi agar tidak
untuk bergerak ahli fisioterapi mengalami kontraktur
3. Pasien mampu dan komplikasi
menggunakan alat bantu
gerak
J. Implementasi

Hari/Tgl/Jam No Implementasi Respon TTD


Dx
Selasa 1 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
06-02-2018 pada lutut kaki bagian kiri
08.05 O : Pengkajian Nyeri
P= Nyeri saat bergerak
Q= Senut-senut
R= Lutut bagian kiri
S= Skala 5
T=Hilang timbul
Pasien tampak meringis menahan
nyeri
09.00 1 Memberikan obat S : Pasien mengatakan nyeri saat
- Injeksi cefazolin 2 gr/ 8 dimasukkan obat
jam
- Paracetamol 100 mg/ 8 O : Obat masuk melalui IV
jam
09.10 1 Mengajarkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan nyeri
nafas dalam berkurang saat melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
O : Pasien tampak melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
09.30 2 Berkolaborasi dengan S : Pasien mengatakan berjalan
fisioterapi bertahap menggunakan alat
bantu dan dibantu orang lain
O : Pasien tampak berjalan
bertahap
11.00 2 Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien menanyakan hasil TTV
O : TD:150/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,5° C
13.00 2 Mengkaji mobilisasi pasien S : Pasien mengatakan bisa
duduk dengan dibantu orang
lain
O : Pasien tampak duduk
ditempat tidur
Rabu 2 Mengobservasi keadaan S: Pasien mengatakan tidurnya
07-02-2018 umun sering terbangun akibat nyeri
16.00 timbul
O: - Pasien tampak sayu
- Pasien tampak bedrest
17.00 1 Mengkaji nyeri S: Pasien mengatakan nyeri di
bagian operasi saat digerakkan
O: -Pasien tampak meringis
menahan nyeri ketika bergerak
- Pengkajian Nyeri
P= Nyeri saat bergerak
Q= Senut-senut
R= Lutut bagian kiri
S= Skala 5
T=Hilang timbul
18.30 1,2 1.Mengajarkan tehnik distraksi S: -Pasien mengatakan sering
ketika nyeri timbul yaitu dengan mengobrol ke anggota keluarga
mengobrol ke anggota keluarga ketika nyeri timbul supaya tidak
yang menunggui pasien terfokus dengan rasa sakit
2. Mengkaji mobilisasi pasien -Pasien mengatakan masih nyeri
ketika dibagian yang dioperasi
digerakkan
O: -Pasien tampak sedang
mengobrol dengan anaknya
-Pasien tampak posisi semi fowler
-TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 90x/ menit
S: 36°C
R: 20x/ menit
Kamis 1 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
08-02-2018 berkurang
15.00 O : -Pasien tampak rileks
Pengkajian nyeri
P: Nyeri saat bergerak
Q: Senut-senut
R: Lutut bagian kiri
S: Skala nyeri 4
T: Hilang timbul

17.00 2 Memonitor TTV S: Pasien menanyakan hasil


O : TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
R : 19x/menit

18.05 2 Mengajarkan pasien dan S : Pasien mengatakan mengerti


keluarga cara merubah O : Pasien tampak merubah
posisi yang benar posisinya
21.00 1 Memberikan obat S : Pasien mengatakan nyeri
-Injeksi cefazolin 2 gr/ 8 saat obat dimasukkan
jam O : Obat masuk melalui IV
-Paracetamol 100 mg/ 8
jam
K. Evaluasi

Hari/Tanggal No Dx Evaluasi TTD


Selasa, 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada lutut kaki bagian kiri

06-02-2018 O: - Pengkajian Nyeri


P= Nyeri saat bergerak
14.00
Q= Senut-senut
R= Lutut bagian kiri
S= Skala 5
T=Hilang timbul
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri pasien
2. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
3. Beri posisi nyaman
2 S: Pasien mengatakan bisa duduk dengan dibantu orang
lain
O : - Pasien tampak duduk ditempat tidur

- TD:150/90 mmHg

N : 84x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,5° C
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan dalam mobilitas
2. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Rabu 1 S: Pasien mengatakan nyeri di bagian operasi saat
digerakkan
07-02-2018
O: -Pasien tampak meringis menahan nyeri ketika bergerak
21.00 - Pengkajian Nyeri
P= Nyeri saat bergerak
Q= Senut-senut
R= Lutut bagian kiri
S= Skala 5
T=Hilang timbul

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Kaji skala nyeri pasien

2.Pertahankan posisi nyaman sesuai keinginan pasien

3.Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam ketika nyeri timbul


2 S: Pasien mengatakan masih nyeri ketika dibagian yang
dioperasi digerakkan
O: -Pasien tampak posisi semi fowler
-TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 90x/ menit
S: 36°C
R: 20x/ menit
- Pasien tampak meringis ketika bagian kaki kanan
digerakkan
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
1. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
2. Kaji mobilisasi pasien
Kamis 1 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : -Pasien tampak rileks
08-02-2018
-Pengkajian nyeri
21.00
P: Nyeri saat bergerak
Q: Senut-senut
R: Lutut bagian kiri
S: Skala nyeri 4
T: Hilang timbul
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
1. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam & distrakti
ketika nyeri timbul
2.Pertahankan posisi nyaman sesuai keinginan
pasien
2 S: Pasien mengatakan nyeri saat di gerakkan
O: -Pasien tampak merubah posisinya
-TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
R : 19x/menit
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P: Pertahankan intervensi
1. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
2. Latih pasien untuk belajar mobilisasi