ESPECIALIZAÇÃO EM

ENFERMAGEM DO TRABALHO

ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE

INTOXICADO

•Disciplina de Toxicologia
•Professora: Msc. Andreza Patricia M. de Souza Martins
 DIAGNÓSTICO
DAS
INTOXICAÇÕES
QUANDO SUSPEITAR DE INTOXICAÇÃO?
Quando houver:
- alterações súbitas nos sinais vitais (FC, FR, TA, PA),
no estado mental ou no nível de consciência
- crises epilépticas; arritmias cardíacas; distúrbios
hidroeletrolíticos, ácido-básicos ou metabólicos
aparentemente inexplicáveis

Lembrar que situações constrangedoras para

pacientes e familiares (tentativas de homicídio,
suicídio, abortamento; maus tratos ou uso de drogas
ilícitas) podem provocar a distorção ou omissão de
informações importantes !
 O QUE PERGUNTAR ?
- cronologia dos sinais e sintomas
- dados relativos aos agentes tóxicos suspeitos
- pedir para trazer rótulos e embalagens quando
necessário
- tipo, via e magnitude da exposição
- antecedentes clínicos e psiquiátricos
- atividade profissional
Muitas vezes o indivíduo não está acompanhado por
pessoas conhecidas, sendo trazido por profissionais de
atendimento pré-hospitalar, policiais, ou por “amigos”
que fogem rapidamente.
O QUE PROCURAR NO EXAME FÍSICO ?
- ABC (intubação se reflexo de vômito for ausente)
- palidez, sudorese, cianose, icterícia
- hálitos e odores
- exame de tórax e abdome
- traumatismos
- temperatura
- nível de consciência
- resposta à estímulos (verbais, táteis e dolorosos)
- pupilas (diâmetro, isocoria, fotorreatividade)
- manobras
- tônus e força muscular
- reflexos superficiais e profundos
- presença de fasciculações
- movimentos e posições anormais
“Doenças ambientais freqüentemente se
manifestam tanto através de problemas
médicos comuns, quanto por sintomas
inespecíficos.”
(Agency for Toxic Substances and Disease Registry, 1992;
Marshall et al, 2002)
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS
INTOXICAÇÕES
- hemorragia e infarto encefálico
- meningite
- encefalite
- sepse
- hepatites
- estado pós-ictal
- uremia
- transtornos metabólicos e eletrolíticos
- transtornos psiquiátricos
- delirium tremens
- encefalopatia de Wernicke
 ANÁLISES TOXICOLÓGICAS
- cromatografia por camada delgada (triagem)
- cromatografia gasosa (alcoolemia)
- espectrofotometria (ChE, MetaHb, CarboxiHb, PC, AAS)
- imunoensaio – ELISA
- imunofluorescência polarizada - TDX
- cromatografia líquida de alta pressão - HPLC
- cromatografia gasosa + espectrometria de massa
- espectroscopia por absorção atômica – EAA (metais)
- cromatografia líquido-gás – LC/GC
Na maioria dos casos o diagnóstico pode ser feito pelo
quadro clinico e o resultado não altera a abordagem.
 EXAMES COMPLEMENTARES
- gasometria arterial
- ECG
- enzimas
- eletrólitos
- funções hepática e renal
- coagulograma
- glicemia
- bilirrubinas
- parcial de urina (Urina I) c/ pesquisa de oxalato
- análise do líquido cefalorraquidiano
- imagem (RX, TC, RNM)
 CONDUTAS
TERAPÊUTICAS
TRATAMENTO - Objetivos
 SUPORTE DAS FUNÇÕES VITAIS
 ANTAGONIZAR AÇÕES OU EFEITOS
antídotos e antagonistas
 IMPEDIR A ABSORÇÃO DO AGENTE
AUMENTAR A ELIMINAÇÃO DO AGENTE
 SUPORTE NUTRICIONAL
 PREVENIR SEQÜELAS
 TRATAMENTO DE SUPORTE
 Vias aéreas, ventilação e estabilidade hemodinâmica
 Correção de fluidos e eletrólitos
 Controle da temperatura corpórea – físicas
 Analgésicos (dipirona, meperidina) e sedativos
(diazepam, midazolam, fenobarbital); evitar haloperidol
 Tratar crises epilépticas com cautela (BZDs)
 Antídotos - TIAMINA, GLICOSE E NALOXONA PODEM SER
UTILIZADOS COMO MEDIDA EMPÍRICA INICIAL NO COMA
 Suporte geral ao paciente em coma
 Suporte nutricional – calórico e vitamínico
 Conforto ao paciente e sua família
 PRINCIPAIS ANTÍDOTOS (I)
 flumazenil (BZDs) – NÃO USAR COMO MEDIDA
EMPÍRICA INICIAL NO COMA
 N-acetilcisteína (paracetamol)
 atropina (organofosforados e carbamatos)
 pralidoxima (organofosforados)
 corticóides e anti-H (anafilaxia)
 azul de metileno (agentes metemoglobinizantes,
anafilaxia)
 biperideno (fenotiazinas, metoclopramida e butirofenonas)
 deferoxamina (ferro)
 dimercaprol (arsênico e outros metais)
 PRINCIPAIS ANTÍDOTOS (II)
 EDTA cálcico (chumbo)
 DMSA (metais)
 etanol (metanol, etilenoglicol)
 fitomenadiona (cumarínicos)
 naloxona (opióides)
 piridoxina (isoniazida)
 hidroxocobalamina (cianeto)
 nitrito de amila e/ou de sódio (cianeto)
 tiossulfato de sódio (cianeto)
 octreotida (hipoglicemiantes orais)
DESCONTAMINAÇÃO
 CUTÂNEA
– lavagem corporal com
sabão e escova macia

 OCULAR
– irrigação com solução
neutra

 GASTRINTESTINAL
– métodos discutíveis
DESCONTAMINAÇÃO GI

 VÔMITOS (ipeca)

 LAVAGEM
GÁSTRICA

 CARVÃO ATIVADO
– Dose única
– Doses repetidas
Lavagem gástrica - procedimento
Características da sonda
(orogástrica)

 Adolescentes/adultos: 36 – 40F (12-13,3mm)

 Crianças: 22 – 28F (7,8 - 9,3 mm)
 Suficientemente firme e flexível para ser
facilmente introduzida e não lesar a mucosa.
 Medir o comprimento antes de inserção do
tubo no estômago.
 Lavagem gástrica - procedimento
Proteção de vias aéreas

Inconsciente: preferir intubação nasotraqueal.

Posição do paciente: DLE, cabeça e tronco em
nível mais baixo que os pés (Trendelemburg) –
facilita o retorno do conteúdo gástrico e evita a
aspiração brônquica.
Posição da sonda: confirmar sua presença no
estômago antes da infusão do líquido.
Lavagem gástrica - procedimento
Introdução do líquido

 Aspirar o conteúdo gástrico (30 ml) e

reservar para análise toxicológica.
 Infundir e retirar 250 ml de SF ou água em
adultos e 10 ml/kg em crianças (aquecido).
 O volume retornado deve ser próximo ao
volume ofertado.
 Considerar o uso de carvão ativado.
Lavagem gástrica - contra-indicações

 Ingestão de álcalis ou ácidos fortes

 Ingestão de materiais sólidos com pontas
 Ingestão de pacotes contendo drogas
 Hemorragia digestiva significativa
 Varizes esofágicas
 Hidrocarbonetos de alta volatilidade
 Pacientes com diminuição do nível de
consciência, exceto se forem intubados.
 Lavagem gástrica – efeitos
indesejáveis ou iatrogênicos

 Intubação traqueal inadvertida

 Traumatismo de vias aéreas
 Laringoespasmo
 Pneumonia aspirativa
 Perfuração de esôfago ou estômago
 Êmese excessiva
 Hemorragia gastrintestinal
 Desequilíbrio hidroeletrolítico (hipernatremia)
 Carvão ativado
 Dose única:
Ingestão de substâncias químicas adsorvidas pelo CA,
exceto quando houver contra-indicações.
 Doses múltiplas:
Ingestão de substâncias de alta toxicidade, bem
adsorvidas pelo CA, com as seguintes características:
– fase de absorção lenta;
– pequeno volume de distribuição (< 1L/Kg );
– baixa taxa de depuração endógena;
– baixa ligação proteica;
– ciclo êntero-hepático ou êntero-entérico;
– diminuição da motilidade gastrintestinal.
 Carvão ativado - posologia
 Dose única
 GOLDFRANK – Toxicologic emergencies (2002)
Adultos e crianças:1 – 2g/Kg de peso corporal ou
10g para cada 1g de agente tóxico ingerido.
 ELLENHORN – Medical toxicology (1997)
Crianças: 1 – 2g/Kg; adultos: 50 – 100g
 Doses repetidas
 GOLDFRANK: adultos e crianças: 0.5 – 1g/Kg de
peso corporal, com intervalo de 1 – 4h, máximo 4
doses diárias.
 Carvão ativado: procedimento

 Decúbito dorsal em 45-60o (evitar aspiração)

 Preparar suspensão para uso oral ou SOG:
– 1g de CA/8mL de água (50g/400mL em adultos)
– misturar pelo menos por um minuto, para formar
uma suspensão estável.
 Repetir em doses menores e mais freqüentes
ou continuamente, se houver vômitos.
 Acrescentar catárticos à mistura se o CA for
administrado em doses múltiplas (1- 2x).
 Carvão ativado: contra-indicações

 Pacientes com risco de aspiração e vias

aéreas desprotegidas
 Ingestão de agentes cáusticos ou
corrosivos
 TGI não intacto anatomicamente, com
risco de hemorragia/perfuração (cirurgia
recente)
 Obstrução intestinal
 Íleo adinâmico
CA: efeitos indesejáveis/iatrogênicos
Problemas técnicos na administração
 Vômitos
 Aspiração brônquica
 Impregnação da mucosa gastrintestinal
 Constipação intestinal
 Obstrução intestinal
Substâncias bem adsorvidas pelo CA

 Anfetamínicos  Digitálicos
 Antidepressivos  Dapsona
 Anticonvulsivos  Estricnina
 Anti-histamínicos  Fenotiazínicos
 Barbitúricos  Furosemida
 Benzodiazepínicos  Opióides
 ß-bloqueadores  Teofilina
 Substâncias moderadamente
adsorvidas pelo CA

 AINES  Paracetamol
 Clorpropamida  Salicilatos
 Fenóis  Tolbutamida
 Hidrocarbonetos  Malation
 Substâncias praticamente não
adsorvidas pelo CA
 Cianetos
 Etanol, metanol e etilenoglicol
 Ferro e outros metais pesados
 Lítio
 Ácidos e bases fortes
 Catárticos

 Sulfato de magnésio ou sulfato de sódio:

- 250mg/Kg (máx. 30g)
 Catárticos: recomendações
 Não utilizar catárticos em intoxicações leves.
 Catárticos não devem ser usados mais que uma
ou duas vezes ao dia.
 Sorbitol ou manitol, se utilizados, ter cautela
em crianças (desequilíbrio hidroeletrolítico).
 Catárticos à base de fosfato não devem ser
utilizados em crianças ou adultos.
 Catárticos oleosos não são indicados devido ao
risco de aspiração brônquica e ao aumento da
absorção de várias substâncias químicas.
 Catárticos: contra-indicações

 Traumatismo abdominal
 Obstrução intestinal
 Íleo adinâmico
 Insuficiência renal
 Diarréia
 ELIMINAÇÃO DO AGENTE
Remoção extracorpórea: indicações
 Sinais e sintomas de intoxicação grave
 Piora progressiva com medidas de
suporte
 Quantidade ingerida ou nível plasmático
indica alta morbidade ou mortalidade
 Taxa de eliminação normal prejudicada
 Agente produz efeitos tardios, mas sérios
 Paciente em grupos de risco de gravidade
Remoção extracorpórea: técnicas
 Manipulação do pH urinário
 Diálise peritoneal
 Hemodiálise
 Hemofiltração
 Hemoperfusão
 Exsangüíneo-transfusão
 Plasmaferese
 Técnicas combinadas
– Hemodiafiltração: hemodiálise + hemofiltração
– Plasmaperfusão: plasmaferese + hemoperfusão
PREVENÇÃO DE SEQÜELAS

 Identificação do paciente

 Monitorização clínica

 Exames complementares

 Tratamento dos efeitos tóxicos

 Tratamento das complicações

CASOS CLÍNICOS
E QUESTÕES
PROVÃO 1999 - Relacionam-se corretamente,
antídoto e agente tóxico, EXCETO:

a) azul de metileno para intoxicação digitálica.

b) oxigênio para intoxicação por monóxido de
carbono.
c) tiossulfato de sódio para intoxicação cianídrica.
d) atropina para intoxicação por organofosforados.
e) N-acetilcisteína (NAC) para intoxicação por
acetaminofeno.
CONCURSO UFC 2003 - Assinale a alternativa
que apresenta a condição clínica em que estaria
indicada a utilização de azul de metileno.

a) Intoxicação por organoclorados.

b) Intoxicação por organofosforados.
c) Metahemoglobinemia.
d) Barbitúricos.
e) Salicilatos.
Caso clínico
PROVÃO 2001 - Um menino de 2 anos, previamente hígido,
chega ao pronto-socorro com história de ter sido encontrado
desacordado no seu quarto. Próximo a ele foi achado um
frasco vazio de remédio para tosse, que estava sendo usado
pelo seu avô. Ao exame físico, a criança encontra-se
inconsciente, com respiração superficial e apresenta pupilas
puntiformes. Diante deste caso, estabeleça:

a) O grupo farmacológico a que pertence a droga responsável

pela provável intoxicação. Justifique.

b) As condutas direcionadas para o tratamento da intoxicação.

UNICAMP 2002 - Paciente de 3 anos, previamente hígido, é atendido
em sala de emergência com história de ter sido encontrado pela mãe,
no início da noite, inconsciente, pálido, sem resposta a comandos
verbais. Foi solicitado resgate por ambulância, e a equipe médica de
pré-atendimento hospitalar detectou quadro clínico composto de
depressão respiratória (FR=12 mrm), depressão neurológica e
hipotermia. Repetiu-se a entrevista e a mãe relatou que a criança
apresentava diarréia há 3 dias e usou um medicamento para diarréia
indicado pelo balconista da farmácia. Após estabilização do paciente,
qual hipótese diagnóstica deveria ser considerada em primeiro plano
para justificar o quadro depressivo neurológico e respiratório?

a. Intoxicação por opióides

b. Hiponatremia
c. Encefalite por enterovírus
d. Intoxicação por dipirona
e. Acidose metabólica e hipopotassemia
UNICAMP 2002 - Homem, 18 anos, trabalhador rural,
epiléptico e em acompanhamento psiquiátrico por
depressão, utilizando fenobarbital, carbamazepina e
haloperidol regularmente. É admitido no Serviço de
Emergência com GLASGOW= 12, FC= 50 bpm, miose
bilateral, sialorréia, estertoração pulmonar e fasciculações
musculares. Assinale a causa mais provável que justifica
este quadro:

a) Intoxicação exógena por fenobarbital

b) Intoxicação exógena por inseticida inibidor da acetil-
colinesterase
c) Intoxicação exógena por haloperidol
d) Intoxicação exógena por carbamazepina
e) Síndrome neuroléptica maligna
PROVÃO 2003 - Agricultor de 45 anos é admitido num
pronto-socorro com dor abdominal, diarréia e vômitos
há 4 horas. Ao exame físico os achados relevantes são
sialorréia, sudorese profusa, broncorréia, pupilas
mióticas e pulso de 50 bpm.
Foi feita a hipótese de intoxicação exógena. A provável
etiologia e o medicamento a ser introduzido são,
respectivamente:

a) herbicida paraquat e terra de fuller.

b) inseticida organofosforado e atropina.
c) inseticida organoclorado e pralidoxima.
d) inseticida organofosforado e nitrito de sódio.
e) herbicida paraquat e atropina.
UNICAMP 2002 - Homem de 55 anos, lavrador com exposição
ocasional (3 semanas/ano) a agrotóxicos, operado há 2 anos com
ressecção da parte distal (1/3) do intestino delgado por
adenocarcinoma (sem outros antecedentes patológicos), vem ao
ambulatório apresentando, desde há 6 meses, queixas de amnésia,
períodos depressivos, fraqueza e parestesias nos membros
inferiores. Nega problemas miccionais. Ao exame apresenta apatia
(mais que depressão), amnésia para fatos recentes, paraparesia com
reflexos quadricipitais vivos (mas com reflexos aquileus abolidos),
sinal de Babinski bilateral e déficit da sensibilidade vibratória e
proprioceptiva (estando intacta a sensibilidade tátil e dolorosa). Qual
o diagnóstico mais provável, capaz de explicar todo o quadro
clínico?

a) Demência por agrotóxicos

b) Deficiência nutricional (hipovitaminose B12)
c) Metástases cerebrais disseminadas
d) Encefalopatia de Wernicke
e) Demência de Alzheimer (variante rapidamente progressiva)
CONCURSO UFC 2003 - Assinale a alternativa que
indica a droga que deveria ser utilizada no
tratamento de uma criança de 4 anos de idade
internada com relato de ingestão de altas doses
de acetaminofen há 6 horas.

a) Carvão ativado.
b) N-acetil cisteína.
c) Xarope de ipeca.
d) Bicarbonato de sódio.
e) Atropina.
Na intoxicação aguda por cocaína,
observa-se inicialmente uma síndrome:

a) Colinérgica
b) Adrenérgica
c) Sedativo-hipnótica
d) Anestésica
e) Anticolinérgica
USP 1997 - Homem de 45 anos é trazido ao Pronto
Socorro alcoolizado, vomitando, em mau estado geral e
com fala pastosa. Após ser medicado com glicose a
50% e metoclopramida EV, passou a apresentar piora
do nível de consciência, ataxia e oftalmoplegia. A
respeito desse caso, provavelmente o agravamento
deveu-se a :
A) Acidente vascular cerebral isquêmico transitório,
freqüente em alcoolistas dessa faixa etária.
B) Descompensação diabética em função da
administração de glicose.
C) Reação anafilática à metoclopramida.
D) Insuficiência relativa de tiamina, ocasionada pela
administração de glicose.
E) Interrupção abrupta da ingestão de álcool.
 As intoxicações graves são mais
comuns nos países pobres,
justamente onde a disponibilidade de
exames complementares e o
estabelecimento da relação dose-
efeito é problemática
(Bateman, 2000; Ray, 2000)