Alumbramiento Patológico

ALUMBRAMIENTO
PATOLÓGICO
OBSTETRICIA TEÓRICA
SECCIÓN 08
DRA. PATRICIA MARTÍNEZ GONZÁLEZ
JORGE ALBERTO TORRES LÓPEZ

ACRETISMO
Síndromes de placenta accreta
• Los síndromes describen la implantación, invasión y
adherencia anormales de la placenta.
Clasificación:
• ac + crescere
• Proporción 80:15:5
PLACENTA ACCRETA TOTAL
PLACENTA ACCRETA FOCAL
CUNNINGHAM KJ, LEVENO FG, BLOOM SL, HAUTH JC, ROUSE, DJ, SPONG CY. COMPLICACIONES OBSTETRICAS. WILLIAMS OBSTETRICIA. 24 EDICIÓN. MÉXICO.
EDITORIAL MCGRAW HILL; 2011. P. 804 – 808.
Factores de riesgo
• Cesárea anterior.
• Placenta previa.
PLACENTA NO PLACENTA
• Legrado. CESÁREAS
PREVIA (%) PREVIA (%)
• Miomectomía.
Primera 3,3 0,03
• Otros factores:
Segunda 11 0,2
 Edad superior a 35 años. Tercera 40 0,1
 Multiparidad. Cuarta 61 0,8
Quinta o más 67 4,7

 Defectos endometriales.
 Tabaco.
Morbilidad
• MATERNA
 Hemorragia (90%).
 Invasión de órganos adyacentes.

 Infección.
 Retención de restos ovulares.
Cuadro clínico
• Habitualmente es asintomática, salvo que se asocie
con placenta previa.
• “Sangrado silente”.
• Se identifica hasta el tercer periodo del parto, en que

se identifica la placenta adherida.
Diagnóstico
Intraparto Anteparto
• INTRAPARTO:
 Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio.
 Imposibilidad de extracción manual completa.
 Sangrado importante en el lugar de la inserción placentaria

después de la extracción forzada.
 Ausencia de decidua.
• ANTEPARTO
• Ecografía: Sensibilidad del 77-97% y especificidad del 96-98%.

• Pérdida de la zona hipoecoica miometral retroplacentaria,
adelgazamiento o disrupción de la serosa uterina hiperecoica y
la interfaz con la vejiga, la presencia de masas exofíticas,
presencia de una gran área de sonolucencias placentarias.
• Doppler:
• Lagunas vasculares con flujo turbulento

• Hipervascularización en la interface miometrio-vejiga.
• Dilataciones vasculares periféricas subplacentarias.
• Resonancia magnética:
• Intensidad heterogénea en la placenta

• Engrosamiento del útero
• Interrupción focal de la pared miometrial
• Vejiga en tienda de campaña
• Invasión del tejido placentario fuera del útero.
Manejo
Manejo
intraparto
Manejo
Histerectomía
conservador
• QUIRURGICO
 El tratamiento definitivo es la
histerectomía tras cesárea.
 Incisión de Pfannenstiel.
 Evitar la lesión de la placenta.
 Cuando la placenta alcanza

órganos vecinos es necesario el
tratamiento conservador.
• CONSERVADOR
• Acretismo focal:
 Fármacos: oxitocina, PG o ergóticos.
 Procedimientos mecánicos: balón de Barki.
 Suturas compresivas del útero.
 Quirúrgico: extraer la placenta adherida, realizar

una resección uterina en cuña del lecho miometrial
sangrante.
• Acretismo total
 No debe forzarse el alumbramiento.
 Dejar la placenta in situ, cerrar la histerotomía y realizar

una histerectomía.
 Debe programarse la finalización del embarazo mediante

cesárea, con el equipo medico y las medidas apropiadas.
INVERSIÓN
UTERINA
• Se trata de un proceso que consiste en la
aparición del fondo uterino a través del
canal del parto.
• Puede producirse antes o después de

haberse desprendido la placenta.
USANDIZAGA BEGUIRISTÁIN JA, FUENTE PÉREZ P. PATOLOGIA DEL PARTO. OBSTETRICIA. 1RA EDICIÓN. MADRID, ESPAÑA. EDITORIAL MARBÁN; 2011. P. 598 - 607
FACTORES DE RIESGO
1. Implantación de la placenta en el fondo
uterino.
2. Atonía uterina.
3. Tracción del cordón umbilical antes de la

separación de la placenta.
4. Placenta con adherencia anormal.
USANDIZAGA BEGUIRISTÁIN JA, FUENTE PÉREZ P. PATOLOGIA DEL PARTO. OBSTETRICIA. 1RA EDICIÓN. MADRID, ESPAÑA. EDITORIAL MARBÁN; 2011. P. 598 -
607
GRADOS
1. El fondo uterino se encuentra deprimido
sin llegar al cuello uterino.
2. El fondo uterino supera el cuello uterino.
3. El fondo uterino llega al periné.
4. Todo el útero esta fuera del canal genital.
CUADRO CLÍNICO
HEMORRAGIA
DOLOR
SHOCK
USANDIZAGA BEGUIRISTÁIN JA, FUENTE PÉREZ P. PATOLOGIA DEL PARTO. OBSTETRICIA. 1RA EDICIÓN. MADRID, ESPAÑA. EDITORIAL MARBÁN; 2011. P. 598 - 607
DIAGNÓSTICO.
• No se logra palpar el fondo uterino
• Por la vagina se observa un tumor

piriforme de superficie regular, congestiva y
sangrante.
• Frecuentemente, la placenta permanece

aún adherida.
TRATAMIENTO
• La finalidad del tratamiento es la reposición del útero.
• Reposición con la placenta adherida.
• Una vez lograda la reposición, se debe evitar la atonía

uterina.
TÉCNICA DE JOHNSON
• Éste método consiste en tomar el útero invertido, con

la placenta aun adherida, apoyando el fondo sobre la
superficie palmar y ejerciendo con la punta de los
dedos una presión equitativa alrededor del útero hacia
el interior de la apertura cervical.
QUIRÚRGICO.
• Procedimiento de Huntington.
• Procedimiento de Haultain.
ESQUEMA TERAPÉUTICO
REDUCCIÓN
SOSPECHA 2 vías IV
MANUAL
CLÍNICA Solución cristaloide
Maniobra de Johnson
UTERORRELAJANTES
ANESTESIA Ritodrina IV
GENERAL Terbutalina IV
Sulfato de magnesio IV
ABORDAJE ÉXITO
QUIRÚRGICO Extracción manual
1. Huntington Oxitócicos
2. Haultain
DESGARROS
Laceraciones del canal del parto
• Cuello uterino.
• Vagina.
• Perineo.
• Después del parto vaginal puede haber laceraciones perineales

que se clasifican de acuerdo con su profundidad.
Grados de laceraciones penineales.
1er 2do
grado grado
Incluye a la Se extiende para

mucosa vaginal y la afectar la fascia y los
piel del perineo. músculos que
circundan la vagina.
CUNNINGHAM KJ, LEVENO FG, BLOOM SL, HAUTH JC, ROUSE, DJ, SPONG CY. TRABAJO DE PARTO Y PARTO. WILLIAMS OBSTETRICIA. 23 EDICIÓN. MÉXICO.
EDITORIAL MCGRAW HILL; 2011. P. 401 - 405.
Grados de laceraciones penineales.
1er 2do 3er 4to
grado grado grado grado
Incluye a la Se extiende para Daña el músculo

mucosa vaginal y la afectar la fascia y los del esfínter externo Se extiende a la luz
piel del perineo. músculos que del ano. anorrectal.
circundan la vagina.
Factores de riesgo
• Primípara.
• Uso de fórceps.
• Tipo de episiotomía.
• Parto precipitado.
• Posición occipitoposterior persistente.
• Mayor peso del feto.
• Cicatrices de desgarros anteriores.
EDITORIAL MCGRAW HILL; 2011. P. 788 - 790
Reparación de una laceración perineal
1 2
Unión de la mucosa y submucosa Se coloca un segundo plano a través de

anorrectales la capa muscular del recto con vicryl 3-0
con un material de sutura fino absorbible en sutura continua o puntos separados.
3
Sutura a través de la pared posterior de la cápsula del

EAS.
Suturas que pasan a través del EAS y pared inferior de la

cápsula.
Suturas que se utilizan para reaproximar las paredes

anterior y superior de la cápsula del EAS.
CUNNINGHAM KJ, LEVENO FG, BLOOM SL, HAUTH JC, ROUSE, DJ, SPONG CY. TRABAJO DE
PARTO Y PARTO. WILLIAMS OBSTETRICIA. 23 EDICIÓN. MÉXICO. EDITORIAL MCGRAW HILL; 2011.
P. 401 - 405.
Lesiones vulvovaginales
• Los de la pared anterior de la vagina
por lo general son superficiales, con
mínima hemorragia o sin ella.
• A veces obligan a la colocación de

puntos de sutura.
• Los desgarros con suficiente tamaño

para requerir reparación extensa se
acompañan de dificultades para la
micción.
• Los desgarros que afectan el tercio medio o
superior de la vagina pueden afectar el
cuello uterino.
• La hemorragia, a pesar de que el útero

este firmemente contraído, es un signo
indicativo de desgarro de las vías
genitales.
• La hemorragia se controla por reparación

con suturas apropiadas.
Factores etiológicos
• Hiperextensión vaginal.
• Descenso excesivamente rápido.
• Uso de fórceps, espátulas o

ventosa.
• Los desgarros vaginales o cervicouterinos extensos deben
obligar a una búsqueda minuciosa de signos de hemorragia
retroperitoneal, perforación o hemorragia peritoneal.
• El tratamiento consiste en la sutura de los desgarros, se

aconsejan puntos separados y de material reabsorbible para
evitar la estenosis vaginal.
Lesiones del cuello uterino
• El cuello del útero se desgarra en más
de la mitad de los partos vaginales y
casi todos éstos son de menos de 0.5 cm.
• Únicos, bilaterales o radiados.
• Generalmente solo afectan la porción

intravaginal.
Factores etiológicos
• Macrosomia fetal.
• Rigidez de cérvix.
• Parto precipitado.
Diagnóstico
• Hemorragia profusa durante el tercer

periodo del parto y después de
terminado si se advierte contracción
firme del útero.
• Revisar el cuello después de partos

quirúrgicos vaginales, incluso si no
hay hemorragia.
Tratamiento
• Los desgarros pequeños no
necesitan ser reparados.
• Los desgarros profundos necesitan

reparación quirúrgica.
• Los desgarros vaginales asociados

pueden taponarse con torundas de
gasa para controlar la hemorragia.
RETENCIÓN PLACENTARIA Y
RESTOS
RETENCIÓN PLACENTARIA
o Definida como la no expulsión de la

placenta en los primeros 30 minutos
después del parto.
ADHERIDA ENCARCELADA
USANDIZAGA BEGUIRISTÁIN JA, FUENTE PÉREZ P. PATOLOGIA DEL PARTO. OBSTETRICIA. 1RA EDICIÓN. MADRID, ESPAÑA. EDITORIAL MARBÁN; 2011. P. 598 – 607.
Clasificación
TOTAL PARCIAL
Distocias Distocias Restos Restos de

dinámicas anatómicas placentarios membranas
BENITES VIDA ES. RETENCIÓN PLACENTARIA COMO CAUSA DE HEMORRAGIA POSTPARTO EN EL HOSPITAL DE VITARTE- CASO CLÍNICO 2015 . LIMA, PERÚ. 2016.
HTTP://REPOSITORIO.UPICA.EDU.PE/BITSTREAM/123456789/27/3/ELVIRA%20BENITES%20VIDAL%20-%20RETEN%20PLACENTARIA%20COMO%20CAUSA%20%20HEM%20POSTPARTO.PDF
Restos
Es el alumbramiento incompleto
donde hay retención de lóbulos o
de fragmentos placentarios lo cual
ocasiona hemorragias severas
después del parto.
Etiología
1. No se producen contracciones uterinas

normales que originen el despegamiento
placentario.
2. Existencia de alteraciones uterinas.
3. Anormalidades placentarias.
4. Las incarceraciones y engatillamientos.
5. Partos prematuros.
Factores de riesgo
 + 35 años
 Multípara
 Legrados
 Endomiometritis
 Miomatosis
 Cirugías en útero
Cuadro clínico.
 La placenta retenida puede presentar diferentes escenarios clínicos; que

dependen del estado de la placenta.
NO
DESPRENDIDA
DESPRENDIDA
• Fondo del útero se siente
pequeño y contraído.
• Útero irregular con zonas • Útero laxo y elevado hasta

endurecidas. el ombligo.
• Borde de la placenta • Irregularidad a la palpación. Clínicamente aparece una

palpable a través del cuello hemorragia lenta pero
uterino. continua
USANDIZAGA BEGUIRISTÁIN JA, FUENTE PÉREZ P. PATOLOGIA DEL PARTO. OBSTETRICIA. 1RA EDICIÓN. MADRID, ESPAÑA. EDITORIAL MARBÁN; 2011. P. 598 – 607.
Diagnóstico
 Cuando a los 30 minutos de haberse producido el nacimiento del bebé, la placenta no

se desprende o 15 minutos en manejo activo.
 Exploración física.
 Al examinar la placenta se encuentra incompleta en su cara materna.
 Ecografía.
Conducta
1. Rectificar la
2. Oxitocina IV o 4. Maniobra de
postura del útero 3. Maniobra de 5. Extracción
se incrementará Credé bajo
y se aplica un Credé. manual.
la dosis. anestesia.
masaje suave.
USANDIZAGA BEGUIRISTÁIN JA, FUENTE PÉREZ P. PATOLOGIA DEL PARTO.

OBSTETRICIA. 1RA EDICIÓN. MADRID, ESPAÑA. EDITORIAL MARBÁN; 2011. P.
598 – 607.

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ALUMBRAMIENTO

DRA. PATRICIA MARTÍNEZ GONZÁLEZ

JORGE ALBERTO TORRES LÓPEZ

PLACENTA ACCRETA TOTAL

PLACENTA ACCRETA FOCAL

 Edad superior a 35 años. Tercera 40 0,1

 Multiparidad. Cuarta 61 0,8

Quinta o más 67 4,7

 Invasión de órganos adyacentes.

• Se identifica hasta el tercer periodo del parto, en que

 Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio.

 Imposibilidad de extracción manual completa.

 Sangrado importante en el lugar de la inserción placentaria

• Ecografía: Sensibilidad del 77-97% y especificidad del 96-98%.

• Lagunas vasculares con flujo turbulento

• Intensidad heterogénea en la placenta

 Evitar la lesión de la placenta.

 Cuando la placenta alcanza

 Procedimientos mecánicos: balón de Barki.

 Suturas compresivas del útero.

 Quirúrgico: extraer la placenta adherida, realizar

 No debe forzarse el alumbramiento.

 Dejar la placenta in situ, cerrar la histerotomía y realizar

 Debe programarse la finalización del embarazo mediante

• Puede producirse antes o después de

3. Tracción del cordón umbilical antes de la

4. Placenta con adherencia anormal.

2. El fondo uterino supera el cuello uterino.

3. El fondo uterino llega al periné.

4. Todo el útero esta fuera del canal genital.

• No se logra palpar el fondo uterino

• Por la vagina se observa un tumor

• Frecuentemente, la placenta permanece

• Reposición con la placenta adherida.

• Una vez lograda la reposición, se debe evitar la atonía

• Éste método consiste en tomar el útero invertido, con

• Después del parto vaginal puede haber laceraciones perineales

Incluye a la Se extiende para

Incluye a la Se extiende para Daña el músculo

Unión de la mucosa y submucosa Se coloca un segundo plano a través de

Sutura a través de la pared posterior de la cápsula del

Suturas que pasan a través del EAS y pared inferior de la

Suturas que se utilizan para reaproximar las paredes

• A veces obligan a la colocación de

• Los desgarros con suficiente tamaño

• La hemorragia, a pesar de que el útero

• La hemorragia se controla por reparación

• Descenso excesivamente rápido.

• Uso de fórceps, espátulas o

• El tratamiento consiste en la sutura de los desgarros, se

• Únicos, bilaterales o radiados.

• Generalmente solo afectan la porción

• Hemorragia profusa durante el tercer

• Revisar el cuello después de partos

• Los desgarros profundos necesitan

• Los desgarros vaginales asociados

o Definida como la no expulsión de la

Distocias Distocias Restos Restos de

1. No se producen contracciones uterinas

2. Existencia de alteraciones uterinas.

4. Las incarceraciones y engatillamientos.

 La placenta retenida puede presentar diferentes escenarios clínicos; que