BRIEF CASE POLI RSWS

Muh. Adjie
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. TI
• Umur : 62 tahun
• Alamat : Mamuju
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan : SMA
• Status : Menikah
• Berobat ke Poli Jiwa RSWS 1x tgl 22/02/2018 
dikonsul dari Bagian Gastrologi dgn keluhan Insomnia

 Alloanamnesis : Ny. SH, 37 thn, IRT, anak kandung

pasien
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sulit tidur dialami pasien ± 6 bulan lalu  sulit
utk memulai tidur atau bila terbangun untuk
BAK sulit utk memulai tidur kembali.
Pasien
 Riwayat Keluarga

• Pasien Anak kedua dari 2 bersaudara (L, P)

• Pasien memiliki 5 orang anak (L, P, L, P, P)
• Pasien saat ini tinggal bersama suami, anak ketiga dan
istrinya serta 2 orang cucu pasien (anak dari anak
ketiga).
• Hubungan dengan suami dan anak ketiga kurang baik
 pasien kerap mudah tersinggung dengan perkataan
suami dan perilaku anak ketiganya yang tidak
mendengar perintah pasien.
• Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.
 Riwayat penyakit sebelumnya

Trauma (-)
Kejang -)
NAPZA
 Hepatitis B kronis  1 thn lalu berobat
rutin di poli Interna
 DM Tipe II  1 thn lalu  terkontrol dengan
insulin
 Pemeriksaan status Mental
(22 Februari 2018)
• TD : 130/80 mmHg ; N : 80x/menit ; R : 20x/menit ;
SB : 36,8 C
• Penampilan : tampak seorang wanita, wajah
tampak sesuai umur (62 thn), kulit coklat, memakai
gamis panjang berwarna hijau dan jilbab berwarna
putih, perawakan gemuk, perawatan diri baik.
• Kontak mata dan verbal ada
• Psikomotor : Tenang
• Verbalisasi: spontan, lancar ,intonasi biasa
• Mood : depresif
• Afek : kesan depresif
• Gangguan Persepsi: tidak ada
• Arus fikir : produksi cukup, Kontinuitas : relevan
Koheren
• Gangguan isi fikir: preokupasi ada  tentang
penyakitnya dan perilaku suami pasien
• Konsentrasi : tidak terganggu
• Orientasi waktu, tempat dan orang : baik
• Daya ingat segera, jangka pendek, menengah dan
panjang : baik

MMSE : 25
GDS (Geriatric Depression Scale) :
GAS ((Geriatric Anxiety Scale) :
• Diagnosis : episode depresi sedang dengan
gejala somatik (F…) dan Anxietas YTT (F…)
• Dd/ Gangguan penyesuaian dengan reaksi
campuran anxietas dan depresi (F……)
• Terapi :
- Sertraline 50 mg ½ tablet / 24 jam / malam hari/ oral
- Alprazolam 0.5 mg 1 tablet / 24 jam / malam hari / oral
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• AKSIS I :
Episode depresi sedang dengan gejala somatik (F…) dan
Anxietas YTT (F…)
Dd/ Gangguan penyesuaian dengan reaksi campuran
anxietas dan depresi (F……)

• AKSIS II : Pasien merupakan orang yang penyabar, lebih

banyak mengalah,
• AKSIS III : Diabetes Melitus Tipe II & Hepatitis B kronis
• AKSIS IV: Masalah dengan penyakitnya dan hubungan
dengan suaminya
• AKSIS V : GAF Scale 60-51 ( Gejala sedang, Disabilitas
Sedang)
GAF Scale 1 tahun terakhir ………………………….
 Terapi :
- Sertraline 50 mg ½ tablet / 24 jam / malam
hari/ oral
- Alprazolam 0.5 mg 1 tablet / 24 jam / malam
hari / oral
Psikoterapi suportif
Psikoedukasi
Rencana CBT