Skenario 4

Kelompok 4
SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN
Definisi
• Sistem pembiayaan kesehatan adalah bentuk dan cara
penyelenggaraan berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan
pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan
pembangunan kesehatan guna mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya (Dinkes, 2009)
Tujuan dan Manfaat
Tujuan penyelenggaraan sistem pembiayaan kesehatan adalah
1. tersedianya pembiayaan kesehatan dalam jumlah yang mencukupi,
teralokasi secara adil, merata, dan termanfaatkan secara
berhasilguna dan berdaya guna,
2. untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan dengan
tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya.
Unsur-unsur Pembiayaan Kesehatan
1. Dana: dapat bersumber dari pemerintah, masyarakat, maupun
sumber lain (perusahaan)
2. Sumber Daya: SDM pengelola, standar, regulasi, dan kelembagaan
3. Pengelolaan Dana Kesehatan: mekanisme penggalian,
pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan.
Prinsip Pembiayaan Kesehatan
1. Kecukupan: jumlahnya sesuai dengan kebutuhan, dikelola secara
adil, trasparan, kuntabel, berhasil guna dan berdaya guna, serta
menjamin terpenuhinya ekuitas pelayanan.
2. Efektif dan Efisien: kesesuian antara perencanaan pembiayaan
kesehatan, penguatan kapasitas menejemen perencanaan anggaran
dan kompetensi pemberi pelayanan kesehatan dengan tujuan
pembangunan kesehatan.
3. Adil dan Transparan: Setiap dana kesehatan digunakan secara
bertanggung jawab berdasarkan prinsip pengelolaan
kepemerintahan yang baik, transparan, dan mengacu pada
peraturan perindangan yang berlaku.
Perbedaan antara BPJS, KIS, JKN dan ASKES
KIS
 Program jaminan kesehatan 
untuk warga kurang mampu 
 Terbatas hanya untuk rakyat 
miskin dan kurang mampu
 Wilayah pemakaian KIS
bebas, dapat digunakan di
klinik, puskesmas, dan
rumah sakit mana pun yang
tersebar di seluruh
Indonesia
 Pemakaian KIS bisa untuk
segala perawatan kesehatan,
baik untuk pencegahan
maupun pengobatan.
 KIS merupakan kartu
kesehatan yang disubdisi
oleh pemerintah,
masyarakat cukup mendaftar
tanpa mengeluarkan biaya.
BPJS JKN ASKES
Badan Pengelola-nya  Kartu Jaminan Kesehatan  Hanya ditujukan untuk
BPJS terbatas Nasional yang juga dikelola pegawai instasi
Ditujukan untuk semua BPJS wajib dimiliki warga pemerintah seperti PNS,
warga indonesia agar negara Indonesia baik CPNS, pejabat negara,
mendapatkan mampu ataupun kurang TNI, Polisi dll
pelayanan kesehatan mampu
terbaik  Pemakaian hanya terbatas di
wilayah yang didaftarkan.
 Hanya bisa dipakai ketika
Anda benar-benar sedang
sakit atau dirawat.
 Ketika mendaftar terdapat
biaya yang harus dibayarkan
setiap bulannya.
Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN)
Prinsip-prinsip Jaminan Kesehatan Nasional
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) berikut:
1. Prinsip kegotongroyongan
Gotongroyong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup
bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita.
Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu
peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau
yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini
terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk,
tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong-royong
jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia.
2. Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).
Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya
kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah
dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan
sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta.
3. Prinsip kepesertaan bersifat wajib
Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta
sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi
seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan
ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan
program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal,
bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara
mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
dapat mencakup seluruh rakyat.
4. Prinsip dana amanat
Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan
kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya
dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan
peserta.
5. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
• dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk
sebesar-besar kepentingan peserta.
Tantangan Jaminan Kesehatan Nasional
• Sudut Demand
• Sudut Supply
• Perubahan tren penyakit dari penyakit menular ke tidak menular
Dari sudut demand
• Masyarakat yang sudah terdaftar di Askes dan Jamsostek harus
berganti lagi ke BPJS, adanya prosedur migrasi cukup membuat
masyarakat bingung dan malas untuk mengurusnya
• Akses jangkauan ke pelayanan kesehatan di daerah terpencil juga jauh
atau tidak terjangkau
• Masyarakat yang ingin rujukan ke rumah sakit butuh surat rujukan
dari puskesmas sedangkan puskesmas tidak buka 24jam, ini membuat
masyarakat yang pulang kerja sore/malam tidak memiliki kesempatan
mendapatkan pelayanan kesehatan di tingkat pertama.
Dari sudut supply
• Masih kurangnya sosialisasi terinci kepada masyarakat dan penyedia
layanan kesehatan sehingga mengakibatkan perbedaan pemahaman
mengenai asuransi sosial
• Masih belum siapnya kesiapan infrastuktur pelayanan kesehatan
• Masih kurangnya ketersediaan sumber daya manusia dibidang
kesehatan, seperti: dokter umum dan spesialis, bidan, perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya.
• Tenaga kesehatan yang memilih ditempatkan di daerah perkotaan
sehingga pelayanan tidak merata Masih kurangnya sarana dan
prasarana kesehatan seperti ketersediaan tempat tidur rumah sakit.
con’t
• Belum diprioritaskannya kesehatan oleh pemerintah daerah, terlihat
dari anggaran yang diberikan hanya sekedarnya tidak lebih dari 5%.
• Ketidaksepahaman antara BPJS dan pemberi pelayanan
memungkinkan terjadinya fraud (kecurangan)
Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS)
JENIS BPJS

• Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (UU BPJS)  badan hukum publik yang dibentuk
dengan UU BPJS adalah BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.
FUNGSI
BPJS Kesehatan

• menyelenggarakan program jaminan kesehatan secara nasional

berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan
menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

BPJS Ketenagakerjaan

• menyelenggarakan 4 program, yaitu program jaminan kecelakaan kerja,

jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian.
1. PESERTA BPJS KESEHATAN
Anggota Keluarga
ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG
a) Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak
kandung, anak tiri dan/atau anak angkat), maksimal 5 (lima) orang.
b) Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak
angkat yang sah, dengan kriteria:
• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan
sendiri;
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
 2. IURAN BPJS KESEHATAN
Terbaru : Menurut PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA Nomor
19 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
Mulai Berlaku 1 Januari 2016
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI
• Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.
• Iuran Jaminan Kesehatan bagi penduduk yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah dibayar oleh Pemerintah Daerah.
• Rp 23.000,00 per orang per bulan.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja
Penerima Upah
Terdiri atas BUMN, BUMD, Swasta sebesar 5% dari Gaji per bulan.
• a. 4% dibayar oleh Pemberi Kerja;
• b. 1% dibayar oleh Peserta.
Terdiri atas Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI, Anggota Polri, Pejabat
Negara, pimpinan dan anggota DPRD, serta Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri sebesar 5% dari Gaji per bulan.
• a. 3% dibayar oleh Pemberi Kerja;
• b. 2% dibayar oleh Peserta.
• a. Pemerintah untuk Iuran Jaminan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat,
Anggota TNI, Anggota Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri Pusat
• b. Pemerintah Daerah untuk Iuran Jaminan Kesehatan bagi kepala daerah dan
wakil kepala daerah, pimpinan dan anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil Daerah,
dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Daerah.
Anggota Keluarga
• Menanggung 5 anggota keluarga .
• Iuran untuk tambahan anggota keluarga lain 1% gaji atau upah
Peserta Pekerja Penerima upah per orang per bulan.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja
Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
Dibayar oleh Peserta atau pihak lain atas nama Peserta.
• a. sebesar Rp 30.000,00 per orang per bulan dengan
manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
• b. sebesar Rp 51.000,00 per orang per bulan dengan
manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
• c. sebesar Rp 80.000,00 per orang per bulan dengan
manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
Keterlambatan pembayaran iuran Jaminan
• Paling lambat tanggal 10 setiap bulan.
• Jika tanggal 10 jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja
berikutnya.
• Keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10,
penjaminan peserta diberhentikan sementara.
• Pemberhentian sementara penjaminan peserta, aktif kembali apabila
Peserta:
• a. membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 bulan
• b. membayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri
pemberhentian sementara jaminan.
Mulai Berlaku 1 Juli 2016
• Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, peserta
wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap
pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya.
• Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap
bulan tertunggak dengan ketentuan:
• a. jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan
• b. besar denda paling tinggi Rp 30.000.000,00
Penyakit yang Ditanggung BPJS
• Sistem tata laksana BPJS adalah berjenjang yang dimulai dari faskes 1
seperti puskesmas jika dirasa perlu rujukan nanti pasien akan dirujuk
ke rumah sakit.
• Pada kasus gawat darurat pasien bisa langsung ke rumah sakit tanpa
ke faskes 1.
• Terdapat 155 daftar penyakit yang ditanggung BPJS di FKTP atau
faskes 1 yang disesuaikan dengan SKDI dokter umum tahun2012
3. PENYAKIT YANG DITANGGUNG &
TIDAK DITANGGUNG BPJS
KESEHATAN
Daftar Penyakit yang Ditanggung BPJS
• Abortus spontan komplit • Bell’s Palsy
• Abortus mengancam/insipiens • Benda asing di hidung
• Abortus spontan inkomplit • Benda asing di konjungtiva
• Alergi makanan • Blefaritis
• Anemia defisiensi besi • Bronkritis akut
• Anemia defisiensi besi pada kehamilan • Buta senja
• Angina pektoris • Cardiorespiratory arrest
• Apendisitis akut • Cutaneus larva migran
• Artritis Osteoartritis • Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh
alkohol atau zat psikoaktif lainnya
• Artritis Reumatoid
• Demam dengue, DHF
• Askariasis
• Demam tifoid
• Asma Bronkial
• Demensia
• Astigmatism ringan
Cont..
• Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) • Diabetes melitus tipe 1
• Dermatitis kontak alergika • Diabetes melitus tipe 2
• Dermatitis kontak iritan • Disentri basiler dan amuba
• Dermatitis numularis • Dislipidemia
• Dermatitis seboroik • Eklampsia
• Tinea kapitis • Epilepsi
• Tinea barbae • Epistaksis
• Tinea fasialis • Exanthematous drug eruption
• Tinea korporis • Fixed drug eruption
• Tinea manum • Faringitis
• Tinea unguium • Filariasis
• Tinea kruris • Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea
• Tinea pedis • Fraktur terbuka, tertutup
Cont..
• Furunkel pada hidung • Herpes zoster tanpa komplikasi
• Gagal jantung akut • Hiperemesis gravidarum
• Gagal jantung kronik • Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
• Gangguan campuran anxietas dan depresi • Hipermetropia ringan
• Gangguan psikotik • Hipertensi esensial
• Gastritis • Hiperuricemia (Gout)
• Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) • Hipoglikemia ringan
• Glaukoma akut • HIV AIDS tanpa komplikasi
• Gonore • Hordeolum
• Hemoroid grade 1-2 • Infark miokard
• Hepatitis A • Infark serebral/Stroke
• Hepatitis B • Infeksi pada umbilikus
• Herpes simpleks tanpa komplikasi • Infeksi saluran kemih
Cont..
• Influenza • Liken simpleks kronis/ neurodermatitis
• Insomnia • Limfadenitis
• Intoleransi makanan • Lipoma
• Kandidiasis mulut • Luka bakar derajat 1 dan 2
• Katarak • Malabsorbsi makanan
• Kehamilan normal • Malaria
• Kejang demam • Malnutrisi energi-protein
• Keracunan makanan • Mastitis
• Ketuban Pecah Dini (KPD) • Mata kering
• Kolesistitis • Migren
• Konjungtivitis • Miliaria
• Laringitis • Miopia ringan
• Lepra • Moluskum kontagiosum
• Leptospirosis (tanpa komplikasi)
Cont..
• Morbili tanpa komplikasi • Pertusis
• Napkin eczema • Persalinan lama
• Obesitas • Pitiriasis rosea
• Otitis eksterna • Pioderma
• Otitis media akut • Pitiriasis versikolor
• Parotitis • Pneumonia aspirasi
• Pedikulosis kapitis • Pneumonia, bronkopneumonia
• Penyakit cacing tambang • Polimialgia reumatik
• Perdarahan saluran cerna bagian atas • Pre-eklampsia
• Perdarahan saluran cerna bagian bawah • Presbiopia
• Perdarahan post partum • Rabies
• Perdarahan subkonjungtiva • Reaksi anafilaktik
• Peritonitis • Reaksi gigitan serangga
• Refluks gastroesofageal
Cont..
• Rhinitis akut • Tension headache
• Rhinitis alergika • Tetanus
• Rhinitis vasomotor • Tirotoksikosis
• Ruptur perineum tingkat 1-2 • Tonsilitis
• Serumen prop • Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
• Sifilis stadium 1 dan 2 • Urtikaria (akut dan kronis)
• Skabies • Vaginitis
• Skistosomiasis • Varisela tanpa komplikasi
• Status Epileptikus • Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
• Strongiloidiasis • Veruka vulgaris
• Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, • Vulvitis
neurogenik)
• Taeniasis
• Takikardi
Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
• Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
• Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas;
Cont..
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (Health
Technology Assessment);
Cont..
• Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
• Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
• Perbekalan kesehatan rumah tangga;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
• Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events); dan
• Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
4. GAJI DOKTER BPJS
KESEHATAN
Gaji dokter BPJS
• Untuk dokter praktek mandiri :
untuk dokter umum : 8000/orang
untuk dokter gigi : 2000/orang
• Sedangkan untuk dokter yang bekerja di layanan Rumah Sakit maka
biaya atau gaji akan ditentukan oleh pihak rumah sakit.
• Untuk dokter yang bekerja di layanan primer :
dokter mendapat gaji : 6000/ora
Pengklaiman BPJS dan Jasa
Raharja
BPJS
Mendatangi fasilitas layanan kesehatan
terdekat (yang sudah bekerja sama dengan
BPJS)

Dilakukan pemeriksaan  untuk

memutuskan apakah perlu atau tidak dirujuk

Pasien dirujuk ke Rumah sakit rujukan 

dokumen yang harus dibawa :

Kartu BPJS asli dan foto copy, foto copy KTP,

foto copy KK, foto copy surat rujukan dari
fakes sebelumnya
Con’t...
Rumah sakit akan mengklaim ke BPJS

Pengajuan klaim paling lambat 2

tahun setelah perawatan

INA CBG’s
-Pengajuan klaim
--coading
- verifikasi
--dilakukan pengklaiman
Jasa Raharja
Lapor kejadian kecelakaan ke polisi terdekat

Formulir pengajuan santunan

Surat kesehatan dari rumah sakit

Surat keterangan ahli waris bagi yang meninggal

Identitas Korban
Sumber
• Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
• Departemen Kesehatan RI (2009)
• BUKU BPJS 2014