Anda di halaman 1dari 28

TINJAUAN PUSTAKA

Tatalaksana Anemia
pada Gagal Ginjal Kronis

Ni Wayan Septika Verga Bellany (H1A 013 046)

Pembimbing: dr. Catarina Budyono, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RSUDP NTB MATARAM

2017
Outline

 Pendahuluan
 Isi
 Penutup
 Daftar Pustaka
PENDAHULUAN
 Gagal ginjal kronis adalah masalah
kesehatan masyarakat di seluruh dunia.
 Di Amerika Serikat, insidensi dan prevalensi
gagal ginjal terus meningkat, selain itu
prognosisnya buruk disertai dengan
pembiayaan yang tinggi.
 Anemia merupakan salah satu penyebab
tersering komplikasi gagal ginjal kronik, hal
ini menyebabkan gejala yang merugikan
dan mengurangi kualitas hidup pasien.
 Anemia akan meningkatkan risiko
mortalitas gagal ginjal kronis.
ISI
Definisi CKD
Kerusakan ginjal didefinisikan sebagai salah satu temuan
berikut:
 kelainan ginjal patologis
 proteinuria persisten
 kelainan urin lainnya, misalnya hematuria ginjal
 kelainan pada pemeriksaan pencitran
 eGFR (estimated glomerular filtration rate) <60
mL/min/1,73 m2 pada dua pemeriksaan terpisah >90
hari dan Tidak terkait dengan kondisi transien dan
reversibel seperti deplesi volume.
 Pada tahun 2002, National Kidney Foundation.
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification, and stratification.
memberikan kriteria dalam mendefinisikan penyakit
ginjal kronik
Kriteria Penyakit Ginjal Kronik

1.Kerusakan ginjal ≥3 bulan yang ditandai dengan


kelainan structural atau fungsional ginjal, dengan atau
tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), yang
ditandai dengan:
a. Kelainan patologis
b.Tanda kerusakan ginjal, termasuk abnormalitas
komposisi darah atau urin atau pada pemeriksaan
pencitraan.
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) <60ml/min/1,73 m2
selama ≥3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
 Klasifikasi penyakit ginjal kronik
didasarkan atas dasar derajat (stage)
penyakit. Klasifikasi ini dibuat atas dasar
LFG, yang dihitung dengan
mempergunakan rumus Kockcroft-Gault.

140−umur x BB
LFG (ml/mnt/1,73m2) = *
72 x kreatinin plasma

*) pada perempuan dikalikan 0,85


Derajat Penjelasan LFG
(ml/menit/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG ≥90


normal / meningkat

2 Kerusakan ginjal dengan LFG turun 60-89


ringan
3 Kerusakan ginjal dengan LFG Turun 30-59
sedang
4 Kerusakan ginjal dengan LFG Turun 15-29
berat
5 Gagal ginjal <15 atau dialysis
 WHO  anemia = konsentrasi HB
< 13,0 mg/dl pada laki-laki dewasa dan
< 12,0 gr/dl pada wanita dewasa.
 K/DOQI  anemia pada pasien CKD
jika kadar HB <13,5 g/dL pada laki-laki
dewasa, & <12 g/dL pada perempuan
dewasa.
 PERNEFRI  anemia pada CKD jika Hb
≤ 10 gr/dl dan Ht ≤ 30%.
Etiologi Anemia pada CKD
 Kadar eritropoietin yang rendah
 Defisiensi besi fungsional atau absolut,
 Kehilangan darah (secara tersembunyi atau jelas),
 Adanya inhibitor uremic (mis. hormon paratiroid,
spermin, dan lainnya),
 Berkurangnya setengah masa hidup sel darah yang
bersirkulasi, defisiensi folat atau vitamin B12,
 Kelainan hematologi lain yang mendasari
(thalasemia, penyakit yang didapat seperti
myelofibrosis/anemia aplastik)
Patofisiologi
Anemia pada
CKD
Diagnosis Anemia pada CKD

KDOQI tahun 2006:


 Kadar Hb harus dinilai pada semua pasien dengan
GGK, tanpa melihat stage CKD.
 Kadar Hb harus diukur paling tidak setahun sekali.
 Diagnosis anemia harus ditegakkan dan diperlukan
evaluasi lanjutan jika didapatkan konsetrasi Hb
<13,5 g/dL pada laki-laki dewasa, dan <12 g/dL
pada perempuan dewasa.
Berdasarkan NICE 2006, terapi anemia harus
dipertimbangkan pada pasien CKD dgn anemia ketika
kadar Hb kurang dari atau sama dengan 11 g/dL
(atau 10 g/dL jika usia kurang dari 2 tahun).
Tatalaksana Anemia pada
CKD
1. Rentang Target HB
 Pada pasien CKD, Hb harus 11,0 g/dL
atau lebih besar (batas bawah Hb).
 Sedangkan batas atas Hb belum ada
bukti yang cukup untuk
merekomendasikan menjaga kadar
Hb rutin 13,0 g/dL atau lebih tinggi
pada pasien yang mendapat ESA.
2. Pemakaian Erythropoiesis-
stimulating Agent (ESA)
 Saat ini ESA yang tersedia = epoetin alfa, epoetin beta,
dan darbepoetin.
Rekomendasi yang disarankan KDOQI tahun 2006 adalah
sebagai berikut :
 Frekuensi monitoring Hb pada pasien yang mendapat
ESA setiap bulan, untuk menyediakan informasi yang
mencukupi untuk mencapai dan mempertahankan kadar
Hb secara aman dan secara efisien selama terapi ESA.
 Pemberian dosis ESA dan pengaturan dosis ESA harus
ditentukan oleh kadar Hb pasien, target Hb, dan kondisi
klinisnya. Secara umum, tujuan terapi awal ESA adalah
peningkatan kadar Hb menjadi 1 hingga 2 g/dL per
bulan.
 Rute pemberian ESA  Lebih disukai
pemberian secara subkutan pada pasien
GGK tanpa HD; dan intravena pada pasien
GGK dengan HD.
 Frekuensi pemberian harus ditentukan
oleh stage CKD, kondisi terapi, efikasi,
dan kelas ESA. (Lebih disukai pemberian
lebih jarang khususnya pada pasien CKD
tanpa HD.)
3. Penggunaan Preparat Besi
 Terapi anemia pada pasien CKD memerlukan
pengguaan perparat besi secara efektif, yang
dibimbing dengan pemeriksaan status besi
pasien.

Target terapi besi yang disarankan :


 pada pasien CKD dependen dialisis : ferritin
serum >200 ng/mL DAN TSAT >20%, atau CHr
>29
 pada pasien CKD non dependen dialisis dan
GGK peritoneal dialisis : feritin serum >100
ng/mL DAN TSAT >20%
 Batas atas feritin : Direkomendasikan
pemberian rutin zat besi IV bila feritin serum
>500 ng/mL. Ketika feritin serum >500
ng/mL, keputusan mengenai pemberian zat
besi IV harus mempertimbangkan respon ESA,
kadar Hb dan TSAT, dan keadaan klinis pasien.
 Rute pemberian yang lebih dipilih adalah
secara IV pada pasien CKD dependen dialysis;
secara IV atau oral pada pasien CKD dengan
non dependen dialisis atau CKD peritoneal
dialisis.
 Reaksi hipersensitivitas : Obat resusitasi dan
petugas terlatih untuk menilai dan melakukan
resusitasi anafilaksis harus tersedia ketika
dekstran besi diberikan.
4. Penggunaan Terapi Adjuvan Farmakologis &
Non Farmakologis pada Pasien GGK Dependen
Dialisis yang mendapat terapi ESA

Rekomendasikan KDOQI 2006:


 L-carnitine: bukti masih belum cukup
untuk merekomendasikan penggunaan L-
carnitine dalam terapi anemia pada CKD
 Vitamin C : bukti masih belum cukup
untuk merekomendasikan penggunaan
vitamin C dalam terapi anemia pada CKD
 Androgen : androgen tidak boleh
digunakan sebagai adjuvan terapi ESA
pada pasien CKD dengan anemia.
5. Transfusi
 Transfusi sel darah merah harus digunakan
dengan penuh pertimbangan pada pasien
CKD, khususnya karena potensi terjadinya
sensitivitas yang mempengaruhi
transplantasi ginjal dikemudian hari.
 Anemia pada GGK biasanya kronis, dan
pasien berkompensasi dengan anemia
tersebut melalui sejumlah mekanisme.
 Sehingga dalam menentukan keperluan
transfusi sel darah merah, penting untuk
menilai keadan kompensasi pasien
PENUTUP
Kesimpulan
 Anemia pada gagal ginjal kronis adalah
hal yang sering ditemukan pada pasien
gagal ginjal kronis dan berhubungan
dengan prognosis buruk.
 Penyebab anemia pada gagal ginjal kronis
adalah multifaktorial, dan defisiensi
eritropoietin adalah yang paling utama.
 Diagnosis anemia pada gagal ginjal kronis
ditegakkan pada kondisi konsetrasi Hb
<13,5 g/dL pada laki-laki dewasa, dan <12
g/dL pada perempuan dewasa.
 Penegakan diagnosis anemia pada CKD
harus disertai pemeriksaan penunjang lain
seperti pemeriksaan darah langkap,
retikulosit, feritin serum, dan saturasi
transferin.
 Target Hb yang direkomendasikan sebagai
target terapi adalah 11,0 g/dL dan tidak
lebih dari 13,0 g/dL.
 Hingga saat ini, masih direkomendasikan
pemberian Erythropoiesis-stimulating
Agent (ESA) sebagai terapi utama anemia
pada CKD. Dalam pemberiannya harus
diperhatikan mengenai dosis, rute dan
frekuensi pemberian.
 Selain itu, preparat besi juga
direkomendasikan baik sebagai terapi
primer maupun terapi adjuvan.
 Sedangkan transfusi sel darah merah
harus digunakan dengan penuh
pertimbanagan pada pasien CKD, kecuali
dengan keadaan khusus.
Daftar Pustaka
 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines
for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and
Stratification. 2002. Available at:
https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/ckd_evaluatio
n_classification_stratification.pdf [Accessed at 4th July 2017]
 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines
for Anemia in Chronic Kidney Disease. 2006. Available at :
https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/anemiainckd.p
df [Accessed at 4th July 2017]
 Fisbane S, Nissenson AR. Anemia management in chronic kidney
disease. International Society of Nephrology. 2010. Available at
: http://www.kidney-international.org/article/S0085-
2538%2815%2954463-3/pdf [Accessed at 4th July 2017]
 National Institute for Health and Care Excellence. Chronic
kidney disease: managing anemia. 2005. Available at :
https://www.nice.org.uk/guidance/ng8 [Accessed at 4th July
2017]
 Krol DG. Chronic Kidney Disease Staging and Progression. In :
Kalantar-Zadeh K (ed) Chronic Kidney Disease (CKD) Clinical
Practice Recommendation for Primary Care Physicians and
Healthcare Providers. Henry Ford Health System. 2011.
Available at : https://www.asn-
online.org/education/training/fellows/HFHS_CKD_V6.pdf
[Accessed at 4th July 2017]
 World Health Organization. Haemoglobin concentration for the
diagnosis of anaemia and assessment of severity. WHO. 2011.
Available at:
http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf
[Accessed at 4th July 2017]
 Perhimpunan Nefrologi Indonesia. Konsensus Manajemen
Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik. 2001.
 Babitt JL, Lin HY. Mechanisms of Anemia in CKD. J Am Soc
Nephrol. 2012. 23:1631-1634. Available at :
http://jasn.asnjournals.org/content/23/10/1631.full
[Accessed at 4th July 2017]