LAPORAN JAGA KAMIS

8 SEPTEMBER 2016

dr. Laras/ dr. Dhani/ dr. Dewi

dr. Ifa/ dr. Mitha/ dr. Indra/ dr. Febry
dr. Guntur/ dr. Putri
dr. Sekar/ dr. Ahimsa
 Pasien Masuk
 Bangsal

• An. T C/lelaki/ 17 tahun/ 46 kg dengan cephalgia et

causa trauma,hemofilia berat, gizi baik severe
underweight stunted.
• An. I / lelaki/ 10 tahun / 18 kg dengan Dengue
fever dd DHF grade I, TFA, gizi baik underweight
normoheight.
• An. A,perempuan/9 bulan/7,6 kg dengan
meningitis dd enchepalitis, dehidrasi ringan-
sedang, anemia mikrositik-hipokromik, gizi baik
normoweight normoheight
 PICU
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. A
• Jenis Kelamin : lelaki
• Umur : 1,5 bulan
• Alamat : Karanganyar
• BB/TB : 4,4 kg/53 cm
• No. rekam medis : 01347311
KELUHAN UTAMA

KEJANG
 Riwayat Penyakit Sekarang
I
II III IV
Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis
21.00

 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam tidak terlalu tinggi,
demam dirasakan naik turun, demam turun jika diberi penurun panas, akan
tetapi kembali demam, pasien juga diare 4x dalam sehari, konsistensi ampas
lebih banyak daripada cair, tidak ada lendir maupun darah. Pasien tidak
batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak didapatkan keluar cairan dari telinga,
saat buang air kecil pasien juga tidak rewel. Buang air kecil warna kuning
jernih banyak.
 Riwayat Penyakit Sekarang
I
II III IV
Minggu Selasa Rabu Kamis
21.00 Senin

• 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih demam.

Orang tua membawanya ke bidan, diberikan 2 macam
obat setelah minum obat demam turun namun naik
kembali. Diare sudah berhenti sejak diberi obat. Pasien
tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak ada keluar
cairan dari telinga, maupun keluhan saat buang air kecil.
 Riwayat Penyakit Sekarang
I
II III IV
Minggu Rabu Kamis
21.00 Senin Selasa

• 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih demam.

Pasien menjadi malas minum, tampak semakin lemas dan
sesak. Kemudian pasien dibawa ke RS Swasta, di rawat
inap kemudian dilakuakan cek laboratorium dengan hasil
Hb 10,7; Hct 30%, AT 89 ribu/uL, AL 6,37 ribu/uL, AE 3,18
juta/uL. Pasien kemudian dirawat inap dan mendapat
terapi injeksi amoxicillin, inj. dexametason.
•
 Riwayat Penyakit Sekarang
I
II III IV
Minggu Kamis
21.00 Senin Selasa Rabu

• 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien kejang tanpa

demam, tampak kaku seluruh tubuh, mata melirik keatas,
kejang didapatkan lebih dari 30 menit, saat kejang pasien
tidak sadar. Kejang berhenti dengan pemberian injeksi
fenitoin. Setelah kejang pasien menangis. Pasien
kemudian dilakukan cek lab kembali, di dapatkan hasil
laboratorium Hb 9,0 g/dl, Hct 27,1%; AL 3,36 ribu/uL, AT
48 ribu/uL; AE 2, 53 juta/uL. Karena keterbatasan sarana
pasien dirujuk ke RSDM
• Saat di IGD, pasien tampak rewel, tampak
sesak. Pasien tidak demam, tidak kejang.
Pasien BAK jumlah banyak.
 Riwayat penyakit
dahulu
• Riwayat kejang tanpa demam:
disangkal
• Riwayat kejang demam:
disangkal
• Riwayat mondok: (+) saat lahir
4 hari di ruangan HCU
Neonatus RSDM
• Riwayat dipijat : (+)
• Riwayat trauma kepala:
disangkal
Riwayat penyakit
dalam keluarga
• Riwayat kejang tanpa
demam dalam keluarga :
disangkal
• Riwayat kejang dengan
demam dalam keluarga :
disangkal
 Riwayat kehamilan dan kelahiran
 Kehamilan
Ibu pasien rutin cek kehamilan di bidan. Ibu pasien tidak ada
riwayat minum obat-obatan ataupun trauma. Ibu pasien tidak ada
riwayat mondok karena penyakit tertentu selama kehamilan.

 Kelahiran:
Pasien lahir secara spontan di RSDM, dengan usia kehamilan 42
minggu (lebih bulan), BBL 2700 gram, panjang badan ibu lupa,
pasien langung menangis, tidak biru, gerak aktif. Ketuban pecah dini
(+), Ketuban keruh (+). Pasien sempat dirawat selama 4 hari saat
lahir.

Kesan : kehamilan normal dan kelahiran tidak normal

 Riwayat Nutrisi

• Pasien biasa minum ASI diselangi dengan susu formula

tiap 2-3 jam, pasien menetek kurang lebih lamanya 15
menit, setelah menetek pasien tidur pulas

Kesan: kuantitas dan kualitas cukup

 RIWAYAT IMUNISASI

Pasien sudah pernah imunisasi Hepatitis B saat usia 0

bulan
BCG, DPT/HB dan Polio saat usia 1 bulan

Kesan : imunisasi sesuai Kemenkes 2015

 Pohon Keluarga
I

II
Ny. S 47 th
Tn. K 54 th

III
An.D ,16 tahun, 45 kg
PEMERIKSAAN FISIS
KU : tampak sakit berat, tampak sesak, gelisah, kesan gizi baik
GCS : E4 V3 M6, apatis
VS : Laju nadi : 172 x/menit
Laju napas : 63 x/menit
Suhu : 36 0C Sat.O2: 93% ( terpasang O2 headbox 5
lpm)
Kepala : normosefal, lingkar kepala 34 cm (LK = -2SD, Nellhaus), ubun-
ubun besar datar
Mata : konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/- , refleks cahaya +/+
pupil isokor dengan ø 2mm/2mm
Telinga : sekret -/-
Hidung : napas cuping hidung (+), sekret (-)
Mulut : mukosa basah, sianosis (-), tonsil dan faring sulit dievaluasi
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (+) subcostal dan suprasternal
Cor : I : iktus kordis tidak tampak
P : iktus kordis teraba di SIC IV linea midklavikula
sinistra, tidak kuat angkat
P : batas jantung sulit dievaluasi
A : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : I : pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba sulit di evaluasi
P : sonor / sonor
A : suara dasar bronkial +/+ , suara tambahan
+/+, ronkhi basah halus (+/+)
Abdomen : I : dinding dada // dinding perut
A : bising usus (+) normal
P : timpani
P : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Extremitas : Edema : -/- Akral dingin : -/-
-/- -/-
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
Capillary refill time < 2 detik
Status neurologis
Refleks fisiologis Refleks patologis Meningeal sign
Nervus cranialis
Biceps +2/+2 babinski +/+ kaku kuduk: +
I: sde
Triceps +2/+2 oppenheim -/ kernig :- II:
tes lapang pandang, kontak mata
Achilles +2/+2 chaddock -/- Brudinzki I : -
fungsi penglihatan sulit dievaluasi,
Patella +2/+2 schaffer -/- II: - III,
IV, VI: gerak bola mata +/+,
gordon -/-
posisi bola mata ditengah

V: sensorik sde, motorik kontaksi, M. maseter +/

VII: wajah posisi simetri

VIII: sde
 Status Gizi

• BB/U : 4,4/5 x 100% = % ( 0SD < Z score< 1 SD)

normoweight
• TB/U : 53/56,5 x 100 % = % ( Z score= -1SD)
normoheight
• BB/TB : 4/4, 6 x 100 % = % (0SD < Z score< 1 SD) gizi
baik

• Kesimpulan : gizi baik, normoweight, normoheight (secara

antropometri)
 HASIL LABORATORIUM
(08/09/2016)
• Hb : 9 g/dl
• Hct : 27,1 %
• AT : 48 ribu
• AL : 3,36 ribu
• AE : 2,53 juta
• MCV: 95,1
• MCH : 33,6
• MCHC: 35,3
• Net/lim/Mono/eos/bas:
10,6/44,9/43,6/0/0,9
 HASIL LABORATORIUM
(08/09/2016)
Kimia klinik
 GDS : 164 mg/dl • pH : 7,32
 SGOT : 32 u/L• BE : -14,7
 SGPT : 23 u/L• pCO2 : 21,8
 Albumin : 2,6 • pO2 : 49,3
 Cr : 0,3 • Hct : 16
 Ur : 27 • HCO3 : 11,5
ELEKTROLIT • Tot CO2: 12,2
 Natrium darah : 135 • O2 sat: 82,7
mmol/L • Laktat: 7,2
 Kalium darah : 4,7 mmol/L
• Kesan: asidosis metabolik
 Kalsium ion : 1,16
mmol/L
 HASIL rontgen (08/09/2016)

Cor: besar & bentuk normal

Pulmo: tampak perselubungan
air brochogram di lapang
paru kanan, sinus
costophrenicus kanan kiri
tajam

Kesan: pneumonia
 Daftar Masalah
Seorang anak lelaki 1,5 bulan, 4,4 kg dengan:
 Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
 Kejang 1x selama lebih dari 30 menit, mata melirik keatas, disertai kejang kaku seluruh tubuh,
saat kejang pasien tidak sadar
 5 hari SMRS diare (BAB cair) 4x/hari ampas>cair, lendir(-), darah (-)
 Tampak sesak, gelisah, dan sakit berat
 Kesadaran apatis E4 V3M6
 UUB datar
 konjungtiva anemis -/- ,refleks cahaya +/+, pupil isokor dengan ø 2mm/2mm
 Napas cuping hidung
 Retraksi (+) subcostal dan suprasternal
 Suara dasar bronkial (+/+), ronkhi basah halus (+/+)
 Kaku kuduk +, babinski +/+
 Pansitopenia
 Asidosis metabolik
 Ro: pneumonia
 Diagnosis Banding

1. Status konvulsivus
2. Meningitis dd encephalitis
3. Sepsis (klinis)
4. Pneumonia
5. Perdarahan saluran cerna atas et causa stress ulcer dd sepsis
 Diagnosis Kerja

1. Status konvulsivus
2. Meningitis
3. Sepsis (klinis)
4. Pneumonia
5. Perdarahan saluran cerna atas et causa sepsis
6. gizi baik, normoweight, normoheight
 Terapi
1. Rawat PICU
2. O2 Headbox 5 lpm
3. Pasang NGT alirkan, evaluasi residu residu kecoklatan puasa sementara
4. Inf. D1/4 NS kecepatan 18 ml/jam
5. Inj. ceftriaxone (50 mg/kgBB/ 12jam)  250 mg/ 12jam
6. Inj. fenitoin (5mg/kgBB/hari) 10 mg/ 12 jam
7. Inj. dexametasone ( 0,6mg/kgBB/hari)  1mg/6jam
8. Inj. ranitidin (1 mg/kgBB/8jam) 8mg/8jam
9. Spooling sucralfat 2,5 ml+NaCl 0,9% / 8jam
 Plan

• Urine/feses rutin
 Monitoring
• KU/VS/Sio2/ jam
• BCD/8 jam
 06.00 PEMANTAUAN DI PICU (09/9/2016)
Issues Pasien sulit dibangunkan , tampak lemah, demam (-), tidak kejang
St. CNS KU: sakit berat/apatis Sedasi (-)
GCS: E4V3M6 Analgesik (-)
RC (+/+) LK 7 UUB datar
Pupil isokor 2mm/2mm
St. CV HR : 120x/menit ADP kuat
BJ I-II Int N, reg, bising (-) CRT< 2”
St. Respirasi RR : 40x/menit I= pengembangan dinding dada kanan=kiri
SiO2:92% P= fremitus dinding dada sde
NCH (+/+) P= sonor/sonor
Retraksi (+) subcostal, suprasternal A= SDV (+/+) ST (+/+)ronkhi basah halus(+/+)

St GIT Hepatic Terpasang NGT, produk 10cc khijauan I= DP//DD

Muntah (-) A= Bising usus (+)
Residu NGT kecoklatan P= Timpani
BAB (-) P= Supel, hepar dan Lien tidak teraba

St Metabolik GDS: 97 mg/dL Ca= 1,16

Na= 135 mmol/L Alb = 2,6 g/dl
K= 4,7 mmol/L OT/PT : 32/ 23 u/L
St. GU BAK (+)
BC: belum dapat dievaluasi
D: belum dapat dievaluasi
St. Infeksi Demam (-) AL: 3,36 ribu/ul AB: + inj.ceftriaxone
t: 37,0C
St. Nutrisi Kebutuhan cairan 440 cc, kalori 214kkal,
 Diagnosis Kerja

1. Meningitis
2. Sepsis (klinis)
3. Pneumonia
4. Perdarahan saluran cerna atas et causa sepsis
5. Riwayat Status konvulsivus
6. gizi baik, normoweight, normoheight
 Terapi
1. O2 Nasal 2 lpm
2. Pasang NGT alirkan, evaluasi residu residu kecoklatan puasa sementara
3. Inf. D1/4 NS kecepatan 18 ml/jam
4. Inj. ceftriaxone (50 mg/kgBB/ 12jam)  250 mg/ 12jam
5. Inj. fenitoin (5mg/kgBB/hari) 10 mg/ 12 jam
6. Inj. Methylprednisolone 20mg/ 12jam iv
7. Inj. ranitidin (1 mg/kgBB/8jam) 8mg/8jam
8. Spooling sucralfat 2,5 ml+NaCl 0,9% / 8jam
9. Inj. midazolam (0,1 mg/kgBB/jam) 11 mg+ NaCl s/d 24 cc kec 1cc/jam
 Plan

• Urine/feses rutin
• Kultur darah
• Pemasangan CVC
• Konsul SSD Neurologi
 Monitoring
• KU/VS/Sio2/ jam
• BCD/8 jam
 06.00 PEMANTAUAN DI PICU (10/9/2016)
Issues Pasien sulit dibangunkan , tampak lemah,demam (-), tidak kejang
St. CNS KU: sakit berat/apatis Sedasi (-)
GCS: E4V3M6 Analgesik (-)
RC (+/+) LK 7 UUB datar
Pupil isokor 2mm/2mm
St. CV HR : 100x/menit ADP kuat
BJ I-II Int N, reg, bising (-) CRT< 2”
St. Respirasi RR : 30x/menit I= pengembangan dinding dada kanan=kiri
SiO2:99% P= fremitus dinding sde
NCH (+/+) P= sonor/sonor
Retraksi (+) subcostal, suprasternal A= SDV (+/+) ST (+/+)ronkhi basah halus(+/+)

St GIT Hepatic Terpasang NGT, produk 10cc khijauan I= DP//DD

Muntah (-) A= Bising usus (+)
Residu NGT kecoklatan P= Timpani
BAB (-) P= Supel, hepar dan Lien tidak teraba, turgor
kembali cepat
St Metabolik GDS: 97 mg/dL Ca= 1,16
Na= 135 mmol/L Alb = 2,6 g/dl
K= 4,7 mmol/L OT/PT : 32/ 23 u/L
St. GU BAK (+)
BC: +26,8
D: 2,8
St. Infeksi Demam (-) AL: 3,36 ribu/ul AB: + inj.ceftriaxone
t: 37,0C
St. Nutrisi Kebutuhan cairan 440 cc, kalori 214kkal,
 Diagnosis Kerja

1. Meningitis
2. Sepsis (klinis)
3. Pneumonia
4. Perdarahan saluran cerna atas et causa sepsis
5. Riwayat Status konvulsivus
6. gizi baik, normoweight, normoheight
 Terapi
1. O2 Nasal 2 lpm
2. Pasang NGT alirkan, evaluasi residu residu kecoklatan puasa sementara
3. Inf. D1/4 NS kecepatan 18 ml/jam
4. Inj. ceftriaxone (50 mg/kgBB/ 12jam)  250 mg/ 12jam iv
5. Inj. fenitoin (5mg/kgBB/hari) 10 mg/ 12 jam iv
6. Inj. Methylprednisolone 20mg/ 12jam iv
7. Inj. ranitidin (1 mg/kgBB/8jam) 8mg/8jam
8. Spooling sucralfat 2,5 ml+NaCl 0,9% / 8jam
9. Inj. midazolam (0,1 mg/kgBB/jam) 11 mg+ NaCl s/d 24 cc kec 1cc/jam
 Plan

• Urine/feses rutin
• Tunggu hasil Kultur darah
 Monitoring
• KU/VS/Sio2/ jam
• BCD/8 jam
Apakah etiologi pansitopenia pada
anak?
• P : Anak-anak dengan pansitopenia
• I :-
• C:-
• O : etiologi