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NEFROPATÍA DIABÉTICA

Dr. Roberto Avilés Gonzaga

MEDICINA II - Nefrología
19 de Setiembre del 2017
Índice o tabla de contenidos
• Definición /Epidemiologia/Etiología
• Fisiopatología
• Clasificación
• Manifestaciones clínicas
• Exámenes auxiliares
• Diagnóstico
• Prevención y tratamiento
• Criterios de transferencia
• Conclusión
• Fuentes de información
La diabetes es una enfermedad vascular

Apoplejía
Retinopatía Aumento en la
mortalidad
diabética cardiovascular y ACV
~ 50% de 2 veces
Causa principal de
ceguera en adultos
Enfermedad
en edad de trabajo1
cardiovascular
~ 45%
8/10 pacientes
diabéticos mueren de
eventos CV4
Nefropatía
diabética Neuropatía
~ 35% diabética
Causa principal de ~ 40%
enfermedad renal en etapa Causa principal de
terminal2 amputaciones no
traumáticas de las
extremidades
inferiores5
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.
3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. Decision Resources., Inc.1999.
Definición / Epidemiología / Etiología
• La nefropatía diabética es
clásicamente definida por la
presencia de proteinuria
(macroalbuminuria, o
"severamente aumentado
albuminuria" en la nueva
nomenclatura.

• Es un problema común que es


más probable que ocurra en
pacientes que tienen un peor
control de la glucemia,
hipertensión, hiperfiltración
glomerular o una
predisposición genética.

• Es una de las complicaciones


más temidas de la diabetes.
Mortalidad excesiva con hipertensión
y proteinuria en Diabetes de tipo 2
Estado de hipertensión (H) y proteinuria (P) en diabetes de tipo 2

1000

Índice normalizado de
mortalidad

500

0
P-H- P-H+ P+H- P+H+ P-H- P-H+ P+H- P+H+
Hombres Mujeres
Wang SL et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312.
Epidemiología
Primera causa de IRCT en Perú:

• Representa el 30 % de pac. con IRCT.

• Costo directo por paciente :


• aprox. 15,000 USD/ año y
• costo indirecto se estima en cifra similar.
Diabetes: La causa más común de la
enfermedad renal en etapa terminal
Diagnóstico primario en pacientes que comienzan diálisis
Otros Glomerulonefritis
12% 18%
700
Diabetes Hipertensión
600 44% 26%

500
No. de pacientes
de diálisis 400
(miles) Pacientes (n)
300 520,240
Proyección 281,355
200 IC del 95%
243,524
100 r2 = 99.8%
0
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008

United States Renal Data System. USRDS 2003 Annual Data Report. June 2003.
Definición / Epidemiología / Etiología
• Nefropatía asociada a DM 2 es la causa más frecuente de IRCT en
EEUU, Europa y Japón.

• Incidencia ha incrementado 61 % en la última década en EEUU y será


mas del doble hacia el 2010.

• NHANES III ( 1988-1994) microalbuminuria en 32.8% adultos


diagnostico DM. NHANES(1999-2000) 27,5%.

• 1998 en EEUU:40% inician diálisis con Nefropatia asociada a diabetes,


con 22% de mortalidad, comparado con 15% de mortalidad en no
diabéticos.

• Costo estimado atención de salud en USA es de 1.9 billones DA al año


DM 1 y para DM 2 de 15 billones DA al año y un costo en diálisis de
59000 DA por paciente al año
Definición / Epidemiología / Etiología
Definición / Epidemiología / Etiología

FACTORES DE RIESGO

Modificables No modificables
- Obesidad y dislipidemia. - Genético.
- Ingesta proteica. - Tiempo de enfermedad.
- Tabaquismo. - Edad.
- Hipertensión arterial. - Raza.
- Pobre control glucosa. - Género.
- Bajo peso al nacer.
NEFROPATÌA DIABÈTICA
FISIOPATOGENIA

“ AMBIENTE DIABÉTICO “

CONDICIONANTE GENÉTICO

Alteraciones Metabólicas :

Hiperglucemia

-Alteración de la células endoteliales


- Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y VAsoconstricción

- Celulas a) síntesis de la Matriz mesangial


Mesangiales
b) respuesta ante vasoconstrictores
( Angiotensina II )
PATOGENIA DE LA NEFROPATÌA
DIABÈTICA
 Alteraciones metabólicas:
- Glicosilaciòn avanzada ( GEA )
- Acúmulo de Sorbitol ( Vìa del Poliol )

 Hiperglucemias :
- Alt. Cel. Endoteliales :
• engrosamiento MBG
• Vasoconstricción
• expansion mesangial
• disminucion de respuesta A II )

Ibrahim HN, Hostetter TH: J Am Soc Nephrol , 1997 .


NEFROPATÌA DIABÈTICA
PATOGENIA

• ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

HIPERFILTRACIÓN:
Mesangio
- Estadios tempranos de la N.D MBG
- Génesis y Progresión de la Nefropatìa Esclerosis
- Influye la P.A. y la P. Intraglomerular

- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol

- Reabsorciòn de Na - Fosfatos

- Retroalimentaciòn túbulo-glomerular

B. Brenner y Cols., 1988


NEFROPATÌA DIABÈTICA
PATOGENIA

• ALTERACIONES HEMODINÀMICAS

- Hipertensiòn Arterial

- Hormonas Vasoactivas intrarenales :

- Renina Plasmàtica
- Péptido natriuretico
Presión - - Prostaglandinas
Intraglomerular - Oxido Nítrico
Esclerosis - Glomerulopresina

Kobrin SM : Medicine 1999


Metabólico Hemodinámico
Glucosa Flujo/presión
Glicación avanzada
Renina Angiotensina
Estrés oxidativo

Moléculas de señal intracelular

Factores de crecimiento y citocinas

Glomerulosclerosis diabética
GLOMERULOSCLEROSIS DIABETICA
Fisiopatología
• Productos avanzados de la glicosilacion.
• Mecanismos hemodinamicos.
• Factores mediadores de la inflamacion (citoquinas,
factores de crecimiento, angiotensina II, proteinuria)
• Gen de la nefrina
• Hipoxia tubular
• Rol de endotelinas
Fisiopatología
La HIPERGLUCEMIA puede
inducir directamente la expansión
y lesión mesangial, quizás en
parte a través de una mayor
producción de matriz o glicación
de las proteínas de la matriz.

Productos finales de
glicacion avanzada (AGEs)
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
Otros mecanismos propuestos
por el cual la HIPERGLUCEMIA
podría promover el desarrollo de
la nefropatía diabética incluyen
la activación de la
proteínquinasa C (PKC)

La hiperglucemia también
aumenta la expresión de factor
de crecimiento transformante
beta (TGF-beta) y disminuye la
expresión de BMP-7
(Antagonista del THF-B)
Fisiopatología
• La expresión renal de NEFRINA puede verse afectada en
la nefropatía diabética.
Clasificación
• Historia natural, según Mogensen (1983).
Microalbuminuria
Mecanismo:
• Alteración carga neg de MBG
•  # poros grandes (selectividad limitada por
tamaño)
Kidney Int 1992;41:840
Diabetología 1994;37:313
UTILIDAD
 Alto poder predictivo de progresión de daño
renal
 Correlación con alta prevalencia de HTA,
retinopatía proliferativa y polineuropatía
 Factor de predicción de riesgo
cardiovascular
CRITERIOS DX ALBUMINURIA
Dx Muestra simple orina Orina 24hr Orina minutada
Cociente alb/Cr (mg/dia) (ug/min)
• El hallazgo de albuminuria
NORMAL <30 <30 <20
requiere repetirse en 2
ocasiones en lo siguientes
ALBUMINURIA
3 meses. 30-299 30-299 20-199
PROTEINURIA 300 300 200
• Dx albuminuria: 2 de 3 (140-edad en años) x (peso en Kgs)
muestras anormales.
Cockcroft-Gault Dep Cr =
72 x Cr Serica
Si se trata de mujer el resultado final se multiplica por 0.85

•alb/creat = albuminuria/creatininuria
Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para el diagnóstico de Nefropatía
Incipiente, debido a la variabilidad en la albuminuria.
Ejercicio físico intenso dentro de las 24 hs, infecciones, fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva,
hiperglicemia o hipertensión marcada, piuria y hematuria, pueden invalidar el examen. (falsos positivos)
Dx
• DM2 medicion albuminuria en el momento del dx DM y
cada año.

• DM1 a partir del 5to año del dx.

• Tira reactiva signos de proteinuria, hematuria.

• En caso de ser negativa, hacer busqueda de


microalbuminuria.

• Busqueda microalbuminuria en 2 de 3 resultados


positivos en un periodo de 3-6 meses hacen Dx de ND
Microalbuminuria:
Predictor:
• Daño Cardiovascular:
• Aumento de eventos CV: IMA

• Daño Renal:
• Nefropatia Diabetica: IRCT

• Daño Cerebrovascular: ACV


ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE MICROALBUMINURIA
D.M. Tipo 1: con más 5 años de evolución
D.M Tipo II : al momento del diagnóstico

Análisis de primera orina de la mañana :


Tiras reactivas para proteinuria

- +
TEST DE MICROALBUMINURIA CONFIRMAR CON
*cualitativo (cintas reactivas) MÉTODO CUANTITATIVO:
*cuantitativo (proporción albuminuria:creatininuria) *Proteinuria de 24 HS
(descartar condiciones que pueden invalidar el examen) *Proporción proteinuria/creatininuria
(mg/g)en primera orina de la mañana

- +
TEST CUANTITATIVO - +
DE CONFIRMACIÓN
Repetir 2 veces en plazo de 3 meses NEFROPATÍA
CLÍNICA

- 2 de 3 tests positivos?

Repetir el examen NEFROPATÍA


en un año. INCIPIENTE TRATAMIENTO
IMPORTANCIA DE LA
ESTIMACIÓN DEL FILTRADO
GLOMERULAR

• PARA EVALUAR LA FUNCIÓN RENAL

• PARA ADECUAR DOSIS:

(DE LAS DROGAS DE EXCRESIÓN RENAL, Y EVITAR


UNA POTENCIAL INTOXICACIÓN: Hipoglicemias)
•Mogensen y cols.
estratificaron la
progresión de la ND de
la diabetes tipo 1 en
cinco estadios.
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA

Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal

Estadio 2 :Lesión Estructural sin alteraciones funcionales

Estadio 3 : Microalbuminuria 0.03 0.3 g / dìa 0


20 – 200 mg / min

Reversible con el control glucémico y de T A

Estadio 4 :” Nefropatía Establecida”


Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o > 200 mg / min

Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal

Mogensen CE: Lancet 1995.


Nefropatía diabética. Momento de
presentación.

• Estadio I: Debut.
• Estadio II: Dos años de evolución.
• Estadio III: 8-15 años de evolución.
• Estadio IV: >15 años de evolución.
• Estadio V: >25 años de evolución.
Estadio 1. Hipertrofia renal-hiperfunción
El tamaño renal y el filtrado glomerular (FG)
Están elevados prácticamente en todos los pacientes ya en el momento
del diagnóstico.

Histológicamente,
se detecta aumento del volumen glomerular y de la superficie de los
capilares glomerulares.

Estos cambios pueden ser


reversibles con un correcto control de la glucemia iniciando el tratamiento
insulínico.

El aumento en la presión
La hiperfiltración glomerular Hay que tener en cuenta,
intracapilar parece ser un
se correlaciona con el además, que la arteriola
factor fundamental en el
aumento de la superficie aferente es muy sensible a la
inicio de la progresión de la
capilar. vasoconstricción.
nefropatía.
Estadio 2. Lesión renal sin signos clínicos
En los próximos 5 años,
la membrana basal va aumentando su espesor en todos los pacientes.

Se incrementa el volumen mesangial,


con depósito de proteínas, albúmina, IgG, fibrina y productos de degradación
plaquetaria.

El FG

se mantiene elevado, sin que se detecte albúmina en la orina.

Al incremento mesangial

se añadirán procesos de cicatrización que provocarán esclerosis glomerular.

Prácticamente, la totalidad de pacientes con evolución de más de 10 años de la DM


presentan un cierto grado de glomeruloesclerosis.
Estadio 3. Nefropatía incipiente

La alteración clínica que


marca este estadio

es el aumento de la excreción urinaria de albúmina (EUA), aunque inferior


a lo detectable mediante tiras reactivas y medios habituales de
determinación de la proteinuria -microalbuminuria
El aumento de la excreción urinaria de
albúmina (EUA) parece relacionado con la
pérdida del proteoglucano-heparán sulfato
de la membrana basal glomerular,

con la consiguiente alteración de las


características eléctricas de la membrana,
permitiendo el paso de albúmina y otras
macromoléculas electronegativas.

El paso de albúmina al intersticio renal


provocará retención de sodio en el mismo.

El mesangio se esclerosará, provocando


reducción en el número de nefronas
funcionantes, microalbuminuria e
hipertensión arterial (HTA).
Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria tiene
un alto valor predictivo de progresión de la lesión renal.

Al estudiar a un grupo de 43 pacientes con diabetes tipo 1


encontraron que, al cabo de un promedio de 10 años de seguimiento,
de 29 pacientes con microalbuminuria inferior a 15 µg/min ninguno de
ellos presentaba proteinuria, mientras que de los 14 con
microalbuminuria inicial superior a 15 µg/min, 12 desarrollaron
proteinuria clínicamente detectable.

Igualmente, los pacientes del segundo grupo tenían el filtrado


glomerular elevado y presentaban hipertensión arterial, al contrario
que los pacientes del primer grupo.
En general la microalbuminuría no aparece antes de los 5 años de
evolución de la diabetes y tiene que ver también con la presencia
de HTA

La fiebre, el ejercicio , la insuficiencia cardiaca, la infección urinaria


o vaginal , la HTA, el excesivo consumo de proteínas y una
glicemia mal controlada son factores que pueden producir micro
albuminuria transitoria

Mientras que disminuye la microalbuminuría:


la malnutrición, el uso de IECAS, ARA II AINEs
Estadio 4. Nefropatía diabética establecida
El signo clínico

La proteinuria se hará
que marca el inicio del persistente y la perdida de
estadio función renal será el camino
inexorable

es la presencia de proteinuria, detectable Los riñones van disminuyendo


por métodos clínicos habituales - de tamaño y la HTA se hace
albuminuria superior a 200 µg/min o 300 mas severa
mg/24 horas- y se corresponde con la
presencia de nefropatía clínica.
Estadio 4. Nefropatía diabética establecida

La presencia de
La ausencia de El riesgo de
retinopatía
esta patología en coronariopatías y
diabética en esta
esta fase debe la mortalidad por
fase es
hacer buscar otra esta causa es
prácticamente
glomerulopatía también alto
universal
Estadio 5. Insuficiencia renal terminal

• La progresión de la afectación renal se


traduce en el deterioro progresivo de la
función renal.

• La FG ha caído a menos de 10 ml/min.

• La proteinuria se incrementa, llegando


al rango nefrótico.
Estadio 5. Insuficiencia renal terminal
• Los síntomas urémicos
se hacen presentes
nausea, vomito,
inapetencia,
hipocalemía,
hiperfosfatemia, edema,
ascitis, derrame pleural,
tos, astenia, taquicardia,
debilidad, pericarditis,
HTA severa, insomnio.
ESTADÍOS DE LA FUNCIÓN RENAL

Estadío Descripción FG (ml/min/1.73 m )


2

1 FG normal o = > 90
2 Leve del FG 60 – 89
3 Moderada del FG 30 – 59
4 Severa del FG 15 -29
5 Fallo renal < 15
( National Kidney Foundation )

Se hace diagnóstico de insuficiencia renal, cuando en varias


oportunidades se ha encontrado un FG menor a 60 ml/min/1.73 m2 .
HISTORIA NATURAL DE NEFROPATIA EN DM 1
T I E M P O (EN AÑOS)
-3 0 3 10 15 19 25

120 150 150 Filtración Glomerular (ml/min) 120 60 < 10

1 0.8 0.8 Creatinina sérica (mg/dl) 1 >2 >10

15 10 10 Nitrógeno de urea (mg/mg) 15 >30 >100

Hipertrofia Hipertrofia ALTERACIONES Lesión Lesión


glomerular glomerular GLOMERULARES glomerular glomerular
avanzada avanzada
++ +++

Engrosamiento
de la
membrana basal

Expansión Esclerosis Esclerosis Esclerosis


mesangial glomerular glomerular glomerular
total
PERIODO SILENCIOSO

MICROALBUMINURIA PROTEINURIA
Antes Inicio Inicio de Inicio de Inicio de Insuficiencia
DM DM nefropatía proteinuria azotemia renal crónica
diabética terminal
ESTADIOS CLINICOS DE LA NEFROPATIA DIABETICA.

Estadio Características Excreción Albúmina Urinaria Presión


Basal Posejercicios Arterial

I.Hipertrofia e FG elevada Normal +/- Normal


hiperfunción
renal

II.Lesiones FG elevada Normal Normal Normal


Glomerulares
sin enfermedad
crónica

III.Nefropatía FG normal 20-200 μg/min Normal o elevada Normal o


comenzante elevada

IV.Nefropatía FG baja Proteinuria nefrótica Elevada Elevada


Clínica

V. Uremia FG muy baja Proteinuria Elevada Elevada


Clasificación
• Mogensen, en 1983, propuso 5 etapas de la ND.
CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA DE
LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

CLASE DESCRIPCIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN


I Cambios leves o inespecíficos. Las membranas basales son mayores
Engrosamiento de la membrana que 430 nm en los hombres mayores de
basal glomerular. 9 años y 395 nm en las mujeres.

No hay evidencia de expansión


mesangial o glomeruloesclerosis global
que involucra > 50% de los glomérulos.
IIa Expansión mesangial moderada En el 25% de la observada mesangio
IIb Expansión mesangial severa En el 25% de la observada mesangio
III Esclerosis nodular (Lesión de <50% glomeruloesclerosis global
Kimmelstiel-Wilson)
IV Glomeruloesclerosis diabética >50% glomeruloesclerosis global
avanzada
Clasificación

ETAPA TEMPRANA
Aumento leve de células mesangiales leves y membranas basales
glomerulares prominentes
Clasificación
NEFROPATÍA DIABÉTICA ESTABLECIDA.
Expansión nodular mesangial llamada nódulos de Kimmelstiel-Wilson con incremento de la matriz mesangial y celularidad,
formación de microaneurismas en el glomérulo a la izquierda, y prominente membrana basal glomerular sin evidencia de
depósitos inmunes y hialinosis arteriolar tanto de las arteriolas aferentes y eferentes
Manifestaciones clínicas
HISTORIA NATURAL
Manifestaciones clínicas
• Las principales manifestaciones clínicas de la nefropatía
diabética son la ALBUMINURIA, HEMATURIA, con
menos frecuencia y, en muchos pacientes, la
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PROGRESIVA.
Manifestaciones clínicas
ALBUMINURIA
• Hiperfiltración en la enfermedad muy temprana (sobre todo
DB1).

• Aumento moderado de albuminuria, anteriormente llamados


"microalbuminuria" (definidos como la excreción de albúmina
urinaria entre 30 y 300 mg / día o entre 30 y 300 mg / g de
creatinina en una muestra de orina al azar)

• Aumento severo de albuminuria, antiguamente llamados


"macroalbuminuria" (definidos como la excreción urinaria de
albúmina por encima de 300 mg / día o superiores a 300 mg /
g de creatinina en una muestra de orina al azar).
Manifestaciones clínicas
LA ENFERMEDAD PROGRESIVA CON ALBUMINURIA
NORMAL O NORMAL-ALTA

• Por razones que no se entienden, el grado de albuminuria no


está necesariamente vinculada a la progresión de la
enfermedad en pacientes con nefropatía diabética asociada
tanto con diabetes tipo 1 o tipo 2.

• El factor (s) responsables de la disminución de la TFG


progresiva en la nefropatía diabética no albuminúrica no se
conocen. Una posibilidad es la enfermedad vascular
intrarrenal.
Manifestaciones clínicas
HEMATURIA

• El sedimento de orina en la nefropatía diabética suele ser


sin importancia, la hematuria microscópica puede ocurrir
como en cualquier forma de enfermedad glomerular,
incluyendo trastornos como la nefropatía membranosa
que no están asociados con la glomerulonefritis.
Exámenes auxiliares
• Hemograma.
• Glucosa.
• Úrea.
• Ácido úrico.
• Creatinina.
• Examen completo de orina.
• Albuminuria.
• AGA y electrolitos.
• Perfil lipídico.
Diagnóstico
Prevención y tratamiento
• Primaria:
• Incluye para individuos normoalbuminúricos en riesgo.

• Secundaria:
• Alto riesgo para nefropatía diabética.

• Terciaria:
• Tratamiento de nefropatía diabética y ayuda para prevenir o
retrasar el desarrollo de ERCt.
Prevención y tratamiento
Estrategias y metas para la cardio y renoprotección
en pacientes con NEFROPATIA DIABÉTICA

METAS

Intervención Microalbuminuria Macroalbuminuria

IECAS y ARA reducción de albuminuria o Proteinuria tan bajo

y bajas Pr + en regresión a normoalbuminuria como sea posible

la dieta ( 0.6 – o < 0.5 g / 24 horas

0.8 g / Kg /d. ) Estabilización del FG Disminución del FG


< 2 ml / min. / año

Agentes PA < 130 / 80 o 125 / 75 mmHg


Antihipertensivos ( creatinina sèrica incrementada o Pr+ > 1 g / 24 horas )
Prevención y tratamiento
Estrategias y metas para la cardio y renoprotección
en pacientes con NEFROPATIA DIABÉTICA

METAS

Intervención Microalbuminuria Macroalbuminuria

Control glicémico estricto A1c < 7%

Estatinas LDL < 100 mg / dl


LDL < 70 mg / dl
( en presencia de enfermedad CV )

Ácido acetil salicilico Prevención de trombosis

Cesación de fumar Prevenir la progresión de Ateroesclerosis


Prevención y tratamiento
CONTROL GLICÉMICO INTENSIVO
La HbA1c < 7 % esta asociado con disminución
del riesgo de manifestaciones estructurales y
clínicas de nefropatía diabética en DM1 y DM2.

En pacientes con nefropatía establecida el nivel


de HbA1c se correlaciona con la pérdida de
función renal.

“Reducción del riesgo de microalbuminuria


en los grupos tratados intensivamente”
UKPDS 30%
DCCT 39%
Prevención y tratamiento
1441 pacientes con DM tipo 1:
DM1 : DCCT Study
- 726 sin retinopatía ( prevención primaria )
- 715 con retinopatía ( prevención secundaria )
Dos grupos de tratamiento:
- Tratamiento intensivo
- Tratamiento convencional
Seguimiento promedio: 6,5 años

HbA1c:
Tto. Intensivo: 7,2% Tto convencional: 9,1%.

Conclusión: El tratamiento intensivo retarda efectivamente el inicio y


enlentece la progresión de la nefropatía diabética en pacientes con DMID.

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, NEJM, 1993
Prevención y tratamiento
DM 2 : UKPDS 33
Se comparó el efecto del control intensivo con
insulina o sulfonilureas vs. tratamiento convencional
sobre el riesgo de complica. micro o macrovasculares

3867 pacientes con DM tipo 2

Dos grupos de tratamiento:


- Intensivo: glicemia < 100 mg%
- Convencional: la mejor glicemia lograda con dieta
( fármacos si glicemia > 250 mg% )

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998


Prevención y tratamiento
DM 2 : UKPDS 33
Se evaluaron 3 end-points combinados:
- Cualquier end-point asociado a DM
- Mortalidad relacionada a DM
- Todas las causas de muerte
Resultados:
- HbA1c con tratamiento intensivo: 7%
- HbA1c con tratamiento convencional: 7,9%
 Cualquier end-point relacionado a DM:  12% (P=0,029)
 La mayor parte de la disminución del riesgo en
cualquier end-point asociado a DM se debió a una
disminución del 25% en el riesgo de complicaciones
microvasculares (P = 0,009)

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998


Prevención y tratamiento
UKPDS Relative Risk Reduction for
Intensive vs Less Intensive Glucose Control
0

-10 -12
-16 P=0.03
P=0.05
-20 -21
-25 P=0.02
P<0.01
-30 -33
P<0.01

-40 Microalbuminuria at 12 yrs Microvascular complications


Retinopathy Myocardial Infarction
Any DM endpoint
-50
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.
Prevención y tratamiento
CAMBIOS DE ESTILOS DE VIDA
• Intervención dietética con el objetivo de tratar el
sobrepeso, la obesidad y una disminución moderada de
la ingesta de sodio, proteínas y consumo moderado de
alcohol.

• La reducción de triglicéridos y en un grado menor de


colesterol se han ligado con reducción del riesgo para
desarrollo de nefropatía.

• El tabaquismo debe suspenderse.


Criterios de transferencia
• Es precisamente en la ATENCIÓN PRIMARIA donde pudiera hallarse la
solución total o por lo menos parcial, de este problema, ya sea
previniendo la nefropatía, como retrasando su aparición o su curso.

• Posiblemente el NEFRÓLOGO es quien menos puede hacer por estos


pacientes; cuando los recibe, ya el grado de deterioro general es grande
y la nefropatía es irreversible.

• Generalmente es el estadio en que son remitidos al nefrólogo, con un


grado importante de deterioro multisistémico, edematosos, hipertensos,
anémicos, con un severo déficit visual, desnutridos, con amputación o
grandes vasculopatías periféricas, con vómitos frecuentes por la
gastroparesia diabética y la uremia, así como con profundas alteraciones
psicosociales incluyendo a sus familiares. El TRATAMIENTO DIALÍTICO
debe comenzarse más temprano que en la IRC producida por otras
causas
Conclusión
• La nefropatía diabética es definida por la presencia de
“macroalbuminuria”.

• Los principales factores modificables para lograr


prevención de la nefropatía son el control de la glucemia
y de la hipertensión arterial de acuerdo con los estudios
DCCT en diabetes tipo 1 y el UKPDS en diabéticos tipo 2.

• El tratamiento consiste en tener un control glicémico


óptimo, PA, microalbuminuria y dislipidemias. Evitar
fármacos nefrotóxicos.
Fuentes de información
1. KDIGO. Chapter 1: Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19.
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on March 04, 2013).
2. Williams,M. Diabetic nephropathy: The proteinuria hypothesis. Am. J Nephrology 2005: 25:77-94.
3. Mishra R et al. High glucose evokes an intrinsic proapoptotic signaling pathway in mesangial cells. Kidney Int. 2005
Jan;67(1):82-93.
4. Vasylyeva TL et al. Insulin-like growth factor binding protein-3 mediates cytokine-induced mesangial cell apoptosis. Growth
Horm IGF Res. 2005 Jun;15(3):207-14.
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