TERUNTUK: ROS

• Pasien Tn.S laki-laki berusia 48 tahun yang didiagnosis dengan onikomikosis

+ ulkus pedis sinistra + xerosis kutis + DM Tipe 2.
• Onikomikosis -> kelainan kuku yang umum terjadi
• Disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita (paling umum), yeasts (ragi)
atau nondermatofita molds (kapang).
• Faktor predisposisi: jenis kelamin, usia, trauma pada kuku, penyakit arteri
perifer, penurunan kekebalan tubuh karena HIV atau agen imunosupresif,
dan diabetes melitus
• Lebih umum terjadi pada pria
• Pada usia tua (60-79 tahun), insidensi onikomikosis meningkat hingga
>40%.16
• DM -> kelainan metabolisme yang ditandai dengan peningkatan gula
darah yang tinggi dalam waktu lama.
• Prevalensi DM terus meningkat -> 171 juta pada tahun 2000, dan
diperkirakan meningkat menjadi 366 juta pada tahun 2030.
• Kelainan kulit pada diabetes -> prevalensi 30%.
• Intoleransi glukosa -> ketoasidosis dan hiperglikemia sehingga terjadi
disfungsi kekebalan -> mudah terinfeksi penyakit kulit.
• Peningkatan glukosa dikaitkan dengan penurunan sekresi Interleukin-1 dan
Interleukin-6 oleh sel mononuklear dan monosit -> menghambat produksi
Interleukin-10 oleh sel myeloid, Interferon-γ dan tumor necrosis factor-α
oleh sel-T.
• Peran leukosit Polimorfonuklear dan mononuklear, kemotaksis, dan
aktivitas fagositik menurun selama keadaan hiperglikemia.
• Status hiperglikemik -> aktivitas antimikroba dengan menghambat enzim
glukosa-6fosfat dehidrogenase (G6PD) -> meningkatkan apoptosis leukosit
polimorfonuklear dan mengurangi transmigrasi melalui endotelium
• Kadar HbA1c <8,0%, fungsi proliferatif CD4 + T-limfosit dan respon antigen
tetap terganggu. Sistem kekebalan tubuh yang terganggu, memudahkan
invasi mikroba oleh mikroorganisme menular dan non-infeksius
ANAMNESIS
• Pasien datang dengan keluhan gatal pada kuku tangan dan kuku kaki
yang dirasakan sejak kurang lebih 2 tahun sebelum datang ke rumah
sakit. Keluhan ini disertai dengan perubahan warna pada kuku yang
menjadi cokelat kekuningan, rapuh, mudah patah, dan terkadang
nyeri -> sesuai dengan manifestasi klinis infeksi jamur pada kuku
• Gatal pada pasien terdapat di seluruh tubuh namun tidak disertai
bercak merah ataupun perubahan warna pada kulit. Keluhan gatal
yang dialami sejak 3 tahun yang lalu memberat terutama ketika
pasien sedang berkeringat bahkan sampai mengganggu tidur ->
Pruritus generalisata dahulu dianggap sebagai gejala yang khas pada
pasien diabetes, namun data statistic masih belum kuat
• Dari anamnesis juga diketahui pasien memiliki riwayat diabetes melitus.
• Onikomikosis telah diketahui menjadi salah satu komplikasi diabetes
mellitus.
• Data epidemiologi -> satu per tiga pasien diabetes menderita onikomikosis.
• Saunte dkk -> melaporkan terdapat 22% prevalensi onikomikosis pada
pasien diabetes mellitus.
• Kafaie -> onikomikosis pada pasien diabetes mellitus lebih banyak terjadi
pada laki-laki, usia >60 tahun, durasi menderita DM >10 tahun, dan kadar
HbA1C >7%.
Klasifikasi Onikomikosis:
• Distal Lateral Subungual Onychomycosis (DSLO)
• Superfisial White Onychomycosis (SWO) = Leuconychia Mycotica
• Proksimal Subungual Onychomiykosis (PSO)
• Endonyx Onychomycosis
• Total Dystrophic Onychomycosis
Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan:
• UKK pada kuku tangan dan kaki berupa diskromia, onikolisis,
hipertropi unguium, permukaan kuku tidak rata, pecah-pecah, dan
rapuh -> Distal Lateral Subungual Onychomycosis (DLSO).
• Onikomikosis subungual distal -> hiperkeratosis dan onikolisis, dan
warna kuku kekuningan.
• Onikomikosis tipe ini terjadi karena jamur menyerang bantalan kuku
melalui hiponikium dan bergerak ke arah proksimal.
Pemeriksaan penunjang
• KOH 20-30%
• Syarat :
- penderita bebas dari obat-obat antijamur
- sediaan diambil pada lokasi yang tepat, dan
- sediaan harus terpisah antara kuku tangan dan kaki
Diagnosis Kerja
Onikomikosis + ulkus pedis sinistra + Xerosis kutis + DM tipe 2
Tatalaksana
- pemberian itrakonazol 200mg/hari selama 3 bulan atau dengan dosis
400mg/hari selama seminggu setiap bulan dalam 2-3 bulan pada
onikomikosis  dermatofita maupun candida
- Oleh Matricciani dkk tahun 2011, angka kesembuhan total > pada
pasien yang diberikan itrakonzol dibanding dengan pemberian
terbinafin.
Tatalaksana
• Itrakonazole dan antifungal golongan imidazole lainnya bekerja
sebagai inhibitor kompetitif sitokrom P450 (CYP) 3A4 isoenzyme dan
selanjutnya memiliki potensi untuk meningkatkan resiko hipoglikemia
pada pasien DM yang mengonsumsi obat antidiabetik oral.
• Itrakonazole tetap aman untuk pasien diabetes. Tidak seperti
itrakonazole, terbinafin justru dimetabolisme oleh sitokrom P450
(CYP) 2D6 isoenzyme yang tidak berkaitan dengan metabolisme obat
antidiabetik oral. Oleh karena itu, terbinafine mungkin dapat menjadi
alternatif yang aman untuk pasien yang tidak dapat mengonsumsi
itrakonazol.
• Pemberian obat topikal yaitu cefadroxyl dan Na fusidat pada pasien
ini adalah untuk mengobati ulkus pedis yang kemungkinan
disebabkan oleh infeksi bakteri.
• Ulkus pedis dapat terjadi pada 15%–25% dari penderita diabetes.
• Neuropati, yang biasanya terjadi karena hiperglikemia yang tidak
terkontrol merupakan salah satu prediktor terjadinya ulkus diabetik.
Berkurangnya sinyal neuroinflamatori melalui neuropeptida terhadap
keratinosit, fibroblas, sel-sel endotel dan sel-sel inflamatori
menyebabkan proses penyembuhan luka terganggu.
• Pembentukan kalus  tanda terjadinya gesekan yang berlebihan dan
biasanya mendahului terjadinya ulkus diabetik.
• Kalus menjadi penyebab terjadinya nekrosis dan kerusakan jaringan
disekitar tonjolan-tonjolan tulang kaki, yang biasanya mengenai
daerah bawah ibu jari dan disekitar sendi metakarpal satu dan dua.
Ulkus biasanya dikelilingi oleh lingkaran kalus dan dapat meluas
sampai ke sendi dan tulang.
• Sekali ulkus diabetik terjadi, kelainan pembuluh darah perifer dan
gangguan pada proses penyembuhan luka menyebabkan ulkus
menjadi bertambah parah.
• Ulkus diabetik merupakan hal yang kompleks. Yang diakibatkan oleh
neuropati, penyakit arteri perifer, trauma dan infeksi. Namun, neuropati
tampaknya merupakan faktor yang paling penting. Kontrol metabolik yang
buruk dapat menyebabkan pasien mengalami gangguan penyembuhan luka
dengan mengganggu aktivitas matriks metaloproteinase. Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa tingkat insiden dan prevalensi ulkus kaki diabetik
masing-masing adalah 1-4% dan 4-10%. Resiko terjadinya ulkus diabetik
seumur hidup mencapai 25%. Ada beberapa jenis klasifikasi ulkus,
berdasarkan aspek yang berbeda; yakni, berdasarkan patogenesis yang
mendasarinya, kedalaman ulkus dan tingkat gangren (klasifikasi Wagner-
Meggitt) atau kombinasi berbagai faktor (klasifikasi PEDIS).17 Untuk
perawatan ulkus pada pasien diabetes, diharapkan pemberian obat
sistemik dan topikal dapat memberikan prognosis yang baik bagi pasien.2
 KESIMPULAN
• Diabetes melitus merupakan penyakit yang kompleks. Pada penderita
diabetes melitus dapat menimbulkan kelianan berupa retinopati,
neuropati, nefropati, kelainan kardiovaskular dan kelainan kulit.
Kelainan kulit yang terjadi dapat merupakan akibat langsung dari
peningkatan kadar gula dalam darah maupun akibat komplikasi dari
diabetes tersebut. Kelainan kulit ini dapat menjadi indikator kadar
gula darah yang tidak terkontrol dan bahkan pada beberapa kelainan
kulit dapat merupakan tanda awal yang mendahului sebelum
terjadinya diabetes. Mengingat makin banyaknya jumlah penderita
diabetes di Indonesia setiap tahunnya, maka diharapkan para klinisi
dapat mengenali tanda-tanda awal dari kelainan kulit tersebut.