Anda di halaman 1dari 57

LAPORAN KASUS

PERAWATAN PASIEN
TETANUS DI ICU

Nisful Fauzi

Pembimbing :
dr. Muh.Ramli Ahmad, SpAn
Data Pasien

 Identitas: Laki-laki, 43 th, Menikah,


Berat Badan 50 kg, Tingg1 163 cm.

 Konsul dari Bagian Neurology dengan diagnosis


Tetanus + Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit

 Kesulitan buka mulut dialami sejak 2 hari sebelum


masuk rumah sakit
 Luka pada interdigiti jari II dan III kaki kanan dialami
sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit akibat
tertusuk bambu
 Tidak ada demam
 Riwayat kejang (-), trismus (+) 2,5 cm, opistotonus (+),
Defense Muscular (+)
 dirawat di RS Bulukumba sebelum di rujuk ke RSWS
 Riwayat Imunisasi tidak jelas
Pemeriksaan Fisik dan hasil laboratorium
B I  Napas spontan, RR
32x/mnt, vesikuler, Rh -/-, Wh-/-  HGB : 14,5 g/dl
B II  TD : 110/70 mmHg, HR  WBC : 8.000/m3
82x/mnt, regular, Bunyi Jantung
 HCT : 44,0%
I dan II murni, Bunyi tambahan
(-)  PLT :
B III GCS: E3M4V1, Pupil Isokor 222.000/m3
ǿ 2mm Ka/Ki  GDS : 92 mg/dl
B IV Produksi urin kesan Normal  Ureum : 27,4 mg/dl
B V  Peristaltik (N), defans  Creatinin : 0,87mg/dl
Muscular (+), opistotonus (+)
 SGOT : 7 u/l
B VI Oedem -/-, Deformitas -/-
luka pada interdigiti jari II dan III  SGPT : 18 u/l
kaki kanan, trismus (+)
Diagnosis : - Tetanus + Kesadaran Menurun

Therapy :
Managemen jalan napas :
 O2 via non rebreathing mask 6-8 ltr/mnt

 Penilaian:  RR 28 - 30 x/mnt

SpO2 97-98%.
 Monitoring tanda vital

 Balans cairan

 IVFD RL + D5%: 2000 ml/hari

 Metronidazole 500 mg/ 8 jam/drips

 Penicillin G 1,5 juta IU IV/6 jam

 Diazepam 100 mg dalam D5% 500 ml/drips dalam 24 jam

 Metamizol 1 g/8 jam IV

 NGT: Peptisol 4 x 250 kkal/hari


 Rencana : Cek DR,Kimia Darah, elektrolit,
GDS,AGD, Foto thorax
 Hasil : DR, Kimia Darah, elektrolit :dalam
batas normal
 Foto thorax : dalam batas normal
 AGD : kaset habis
20
40
60
80
100
120

0
07
.0
0
09
.0
0
11
.0
0
13
.0
0
15
.0
0
17
.0
0
19
.0
0
21
.0
0
23
.0
0
hari ke- 0

01
.0
0
03
.0
0
05
.0
0
07
.0
0
UO
RR
HR
MAP

SpO2
Perawatan hari I :
 B I  Spontan, RR: 18
x/mnt, Rh -/-, Wh -/-,
SpO2: 98% Hasil Lab. :
 BII  BP: 108/72 mmHg,  HGB : 14,2 gr/dl
N:78x/mnt, Regular  WBC : 12.200/mm3
 BIII  GCS:9 E3M4V1  PLT: 131.000/mm3
Pupil Isokor ǿ 3mm L&R  HCT : 44,8%
 BIV  UO ± 47cc/ jam  GDS :157gr/dl
 BV  Peristaltik (N)  Ureum: 62 mg/dl
Defense Muscular (+),  Creat. : 1,3 mg/dl
opistotonus (+)
 SGOT : 41 U/L
 BVI  Oedem -/-,  SGPT : 21 U/L
Deformitas -/-, luka pada
interdigiti jari II dan III kaki  Albumin : 2,6 g/dl
kanan, trismus (+)
Terapi
 monitoring tanda vital
 Kebutuhan cairan: 1750 ml/hari
 Kalori: 1250 kkal/hari
 Balans cairan
 O2: 8-10 L/mnt via Masker Non Rebreathing
 IVFD RL 2000 ml/hari
 HTIG 1000 Unit IM
 Penicillin G 1,5 juta IU IV/6 jam
 Metronidazole 500 mg/ 8 jam/drips
 Diazepam 100 mg dalam D5% 500 ml/drips dalam 24 jam
 Metamizol 1 g/8 jam IV
 NGT: - Peptisol 4 x 300 kkal/hari
 Ektrak ikan gabus 4x1 sachet
Rencana : Konsul Bedah
Hasil : Rawat luka terbuka setiap hari
• Tanda vital hari ke-1 e-1

hari ke-1
120

100

80 MAP
HR
60 RR
SPO2
40 UO

20

7.00 9.00 1.00 3.00 5.00 7.00 9.00 1.00 3.00 1.00 3.00 5.00 7.00
0 0 1 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0
Perawatan hari II :
 B I  Spontan, RR: 18
x/mnt, Rh -/-, Wh -/-,
SpO2: 98% Thorax Foto : dbn
 BII  BP: 110/80 mmHg,
N:88x/mnt, Regular Hasil Lab. :
 BIII  GCS:12 E3M6V3
Pupil Isokor ǿ 3mm L&R  HGB : 13,7 gr/dl
 BIV  UO ± 42cc/ jam  WBC : 17.600/mm3
 BV  Peristaltik (N)  PLT : 406.000/mm3
Defense Muscular (+),  HCT : 42,6%
opistotonus (+)  GDS :101gr/dl
 BVI  Oedem -/-,
Deformitas -/-, luka pada
interdigiti jari II dan III kaki
kanan, trismus (+)
Terapi
 monitoring tanda vital
 Kebutuhan cairan: 1750 ml/hari
 Kalori: 1500 kkal/hari
 Balans cairan
 O2: 8-10 L/mnt via Masker Non Rebreathing
 IVFD RL 2000 ml/hari
 HTIG 1000 Unit IM
 Penicillin G 1,5 juta IU IV/6 jam
 Metronidazole 500 mg/ 8 jam/drips
 Diazepam 100 mg dalam D5% 500 ml/drips dalam 24
jam
 Metamizol 1 g/8 jam IV
 NGT: - Peptisol 5 x 300 kkal/hari
 Ektrak ikan gabus 4x1 sachet
Rencana : Cek DR,Kimia Darah, GDS, Foto thorax
Hasil : dalam batas normal
Tanda vital hari ke-2

hari ke-2

120

100

80 MAP
HR
60 RR
SPO2
40 UO

20

.00 9.00 1.00 3.00 5.00 7.00 9.00 1.00 3.00 1.00 3.00 5.00 7.00
07 0 1 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0
Perawatan hari III :
 B I  Spontan, RR: 20
x/mnt, Rh -/-, Wh -/-,
SpO2: 98% Hasil Lab. :
 BII  BP: 112/78 mmHg,
N:84x/mnt, Regular  HGB : 12,4 gr/dl
 BIII  GCS:12 E3M6V3  WBC : 7.900/mm3
Pupil Isokor ǿ 3mm L&R  PLT : 406.000/mm3
 BIV  UO ± 48cc/ jam  HCT : 38,3%
 BV  Peristaltik (N)  GDS :116 gr/dl
Defense Muscular (+),
opistotonus (+)
 BVI  Oedem -/-,
Deformitas -/-, luka pada
interdigiti jari II dan III kaki
kanan, trismus (+)
Terapi
 monitoring tanda vital
 Kebutuhan cairan: 1750 ml/hari
 Kalori: 1750 kkal/hari
 Balans cairan
 O2: 6 L/mnt via simple mask
 IVFD RL 1500 ml/hari
 HTIG 1000 Unit IM
 Penicillin G 1,5 juta IU IV/6 jam
 Metronidazole 500 mg/ 8 jam/drips
 Diazepam 100 mg dalam D5% 500 ml/drips dalam 24 jam
 Metamizol 1 g/8 jam IV
 NGT: - Peptisol 5 x 300 kkal/hari
 Ektrak ikan gabus 4x1 sachet
Rencana : Cek DR,Kimia Darah, GDS, Foto thorax
Hasil : dalam batas normal
Tanda vital hari ke-3

hari ke-3

120

100

80 MAP
HR
60 RR
SPO2
40 UO

20

.00 9.00 1.00 3.00 5.00 7.00 9.00 1.00 3.00 1.00 3.00 5.00 7.00
07 0 1 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0
Perawatan hari IV :
 B I  Spontan, RR: 18
x/mnt, Rh -/-, Wh -/-, SpO2:
100%
 BII  BP: 108/78 mmHg, Hasil Lab. :
N:84x/mnt, Regular  HGB : 12,5 gr/dl
 BIII  GCS:13 E4M6V3  WBC : 8.100/mm3
Pupil Isokor ǿ 3mm L&R  PLT :
 BIV  UO ± 38cc/ jam 144.000/mm3
 BV  Peristaltik (N)  HCT : 38,6%
Defense Muscular (+),  GDS :121 gr/dl
opistotonus (+)
 BVI  Oedem -/-,
Deformitas -/-, luka pada
interdigiti jari II dan III kaki
kanan, trismus (+)
Terapi
 monitoring tanda vital
 Kebutuhan cairan: 2000 ml/hari
 Kalori: 1750 kkal/hari
 Balans cairan
 O2: 3 L/mnt via nasal kanul
 IVFD RL 1500 ml/hari
 Metronidazole 500 mg/ 8 jam/drips
 Penicillin G 1,5 juta IU IV/6 jam
 Diazepam 100 mg dalam D5% 500 ml/drips dalam 24
jam
 Metamizol 1 g/8 jam IV
 NGT: - Peptisol 6 x 300 kkal/hari
 Ekstrak ikan gabus 4x1 sachet
Rencana : Cek DR, GDS
Hasil: Dalam batas Normal
Tanda vital hari ke-4

hari ke-4

120

100

80 MAP
HR
60 RR
SPO2
40 UO

20

.00 9.00 1.00 3.00 5.00 7.00 9.00 1.00 3.00 1.00 3.00 5.00 7.00
07 0 1 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0
Perawatan hari V :
 B I  Spontan, RR: 18
x/mnt, Rh -/-, Wh -/-, SpO2:
100% Hasil Lab. :
 BII  BP: 108/78 mmHg,  HGB : 12,8 gr/dl
N:84x/mnt, Regular  WBC : 5.450/mm3
 BIII  GCS:13 E4M6V3  PLT : 208.000/mm3
Pupil Isokor ǿ 3mm L&R
 BIV  UO ± 68cc/ jam  HCT : 38,1%
 BV  Peristaltik (N)  GDS : 90 gr/dl
Defense Muscular (+),
opistotonus (+)
 BVI  Oedem -/-,
Deformitas -/-, luka pada
interdigiti jari II dan III kaki
kanan, trismus (+)
Terapi
 monitoring tanda vital
 Kebutuhan cairan: 2000 ml/hari
 Kalori: 1750 kkal/hari
 Balans cairan
 O2: 3 L/mnt via nasal kanul
 IVFD RL 1000 ml/hari
 Penicillin G 1,5 juta IU IV/6 jam
 Ofloxacin 200 mg/ 12 jam/drips
 Diazepam 2-3 mg/jam/syring pump
 NGT: - Peptisol 6 x 300 kkal/hari
 Ektrak ikan gabus 4x1 sachet
 Rencana : Cek DR, Kimia Darah, elektrolit, Albumin, GDS,
Foto thorax
 Cek DR, Kimia Darah, elektrolit, GDS: dalam batas normal
 Foto thorax: dalam batas normal
 Hasil: Albumin: 3,0g/dl
 Tanda vital hari ke-5

hari ke-5
120

100

80 MAP
HR
60 RR
SPO2
40 UO

20

0
0

0
.0

.0

.0

.0

.0

.0

.0

.0

.0

.0

.0

.0

.0
07

09

11

13

15

17

19

21

23

01

03

05

07
Perawatan hari VI - IX :
 B I  Spontan, RR: 18
x/mnt, Rh -/-, Wh -/-,
SpO2: 100% Hasil Lab. :
 BII  BP: 108/78 mmHg,  HGB : 12,8 gr/dl
N:84x/mnt, Regular  WBC : 5.450/mm3
 BIII  GCS:15 E4M6V5  PLT :
 BIV  UO ± 40-60cc/ 208.000/mm3
jam  HCT : 38,1%
 BV  Peristaltik (N)  GDS : 90 gr/dl
Defense Muscular (-),
opistotonus (-)
 BVI  Oedem -/-,
Deformitas -/-, trismus (-)
Terapi
 monitoring tanda vital
 Kebutuhan cairan: 2000 ml/hari
 Kalori: 1750 kkal/hari
 Balans cairan
 O2: 3 L/mnt via nasal kanul
 IVFD RL 500 ml/hari
 Penicillin G 1,5 juta IU IV/6 jam
 Ofloxacin 200 mg/ 12 jam/NGT
 Diazepam 1-2 mg/jam/syring pump
 NGT: - Peptisol 6 x 300 kkal/hari
 Ektrak ikan gabus 4x1 sachet
 Rencana : Cek DR, GDS
 Hasil laboratorium: dalam batas normal
Perawatan hari X - XI :
 B I  Spontan, RR: 18
x/mnt, Rh -/-, Wh -/-,
SpO2: 100% Hasil Lab. :
 BII  BP: 108/78 mmHg,  HGB : 12,8 gr/dl
N:84x/mnt, Regular  WBC : 5.450/mm3
 BIII  GCS:15 E4M6V5  PLT : 208.000/mm3
 BIV  UO ± 40-60cc/  HCT : 38,1%
jam
 GDS : 90 gr/dl
 BV  Peristaltik (N)
Defense Muscular (-),
opistotonus (-)
 BVI  Oedem -/-,
Deformitas -/-, trismus (-)
Terapi
 monitoring tanda vital
 Kebutuhan cairan: 2000 ml/hari
 Kalori: 1750 kkal/hari
 Balans cairan
 O2: Room air
 IVFD RL 500 ml/hari
 Ofloxacin 200 mg/ 12 jam/oral
 Diet : bebas
 Rencana : Cek DR, GDS
 Hasil laboratorium: dalam batas normal
Perawatan hari XII :

PINDAH RUANG PERAWATAN


DISKUSI

TETANUS
PENDAHULUAN

 Tetanus: penyakit akut ⇨ eksotoksin Clostridium


tetani,
 Ditandai kekakuan otot menyeluruh, sering
disertai kejang dan ketidakstabilan otonom.
 dapat dicegah, namun kadang-kadang juga dapat
menjadi fatal
 dikenal lebih 2000 tahun lalu
Epidemiologi

 Frekuensi
 insiden di USA 0,23/1,00,000 (1955)
→ 0,04/100.000 (1974)
 insiden dunia (2000), 1 juta kasus/th ⇨
Mortality 20-50 %

 Mortality/morbidity
 1991 : 433.000 kematian balita di Asia
 5 kematian pada kelahiran per 1000 penduduk
di Afrika
Patogenesis & Patofisiologi

 Tanda klinik tetanus OK nerotoksin, tetanospasmin,


 → oleh bentuk vegetatif Clostridium tetani, anaerob, gram positif.
 Kuman bentuk spora ⇨ luka kecil/besar tidak didebridemen baik,
luka tusuk, laserasi, ulkus kronik, abses, infesi gigi/telinga,
gangrene, luka bakar, luka operasi, tindakan aborsi, persalinan,
penyalahgunaan obat suntik, potongan tali pusat.
 Spora sangat tahan panas, kimia, radiasi, cuaca kering sampai
100 thn. oksigen kurang, spora multiplikasi ⇨ vegetatif
mengeluarkan toksin
Patofisiologi
Vegetatif  tetanolysin
tetanospasmin

Tetanolysin :
tidak memainkan peranan apapun dlm
perkembangan penyakit

Tetanospasmin :
- neurotoksin kuat  gejala klinik
- produksi toksin dlm luka  otot  nerve
(serabut motorik)  cornu ant med spinalis
via antra-aksonal dan periaksonal
Patofisiologi
 Produksi toksin    akumulasi dlm
system lymphe  aliran darah 
disebarkan ke seluruh tubuh.
 Tingkat akumulasi toksin tergantung
panjang neural pathway & aktifitas otot yg
terlibat.
 Otot rahang & otot spinal postural
memiliki neural pathway yg pendek ke
cornu anterior  trismus dan kekakuan
leher pd awal penyakit
Patofisiologi
 Efek toksin pd neuromuscular junction 
inhibisi pelepasan asetilkolin pd presynaptic
 otot paralysis

 Paralysis terlokalisir pd area yg memiliki


konsentrasi toksin yg tinggi.

 Tetanus terutama terjadi pd individu yg tidak


diimunisasi atau yg imunisasinya tdk
adekuat, terutama pd orang tua.
Patofisiologi
Tetanospasmin ⇨ NMJ → badan sel saraf
migrasi ke
neuron inhibitor presinap

mencegah lepas transmiter inhibisi

efek inhibisi hilang

manifestasi tetanus
Klasifikasi: general, lokal, dan
cephalic.
  General tetanus  bentuk paling
umum  kekakuan otot difus
 Lokal tetanus kekakuan
sekelompok otot lap.dalam sekitar
luka
 Cephalic tetanus  trismus + paralysis
satu/lebih saraf kranial
Gambaran klinis
 Gejala utama adalah kekakuan otot
 Trismus
 Kaku kuduk
 Risus sardonicus
 Opistotonus
 Kejang

 Makin pendek masa inkubasi,


makin berat penyakitnya dan makin
buruk prognosisnya
Gambaran klinis
 Spasme ⇨
- Apneu
- Retensi urine
- Pd kehamilan  abortus
 - Demam, efek toxin mempengaruhi regulasi
suhu di hypotalamus. juga oleh infeksi sek
 dipicu rangsang eksternal, emosional, dan
pada kondisi berat dapat terjadi spontan
Gambaran klinis
 Disfungsi saraf otonom  1 s/d 2
minggu 
 ↑aktivitas simpatis  takikardia,
hipertensi, kadang diikuti hipotensi,
aritmia jantung, pucat, berkeringat dan
pireksia,
 ketidakstabilan hemodinamik.
 Butuh sedasi kuat
Gambaran klinis

 Mekanisme disfungsi otonom diduga


 efek toksin pada batang otak dan
interneuron otonom ⇨ gangguan
refleks baroreseptor dan hipotensi
refrakter.
 efek langsung toksin pada
miokardium
 hilangnya inhibisi adrenal.
Diagnosis
 anamnesis, fisis, klinis
 Lebih didasarkan pada gejala klinik
 Laboratorium tidak spesifik
SKOR TETANUS
 skor berat ringannya tetanus,
diantaranya :
 1. Skor tetanus menurut Philips

 2. Derajat keparahan menurut Bleck

 3. Derajat keparahan menurut Ablett


SKOR TETANUS (PHILIPS)
skor Waktu masuk Selama perawatan skor
Masa inkubasi Spasme:
1 >14 hari Hanya trismus 1
2 >10 hari Kaku seluruh badan
3 5-10 hari Kejang terbatas
4 2-5 hari Kejang seluruh badan
5 <48 jam opistotonus
Imunisisi: Frekuensi spasme:
0 Lengkap 6 X dalam 12 jam 1
2 <10 tahun dengan rangsangan 2
4 >10 tahun terkadang spontan 3
8 ibu diimunisasi spontan<3X per 15 mnt 4
10 tidak diimunisasi spontan>3X per 15 mnt 5
Luka infeksi: Suhu
1 Tidak diketahui 36.7-37 ºC 1
2 Distal/perifer 37.1-37.7ºC 2
3 Proksimal 37.8-38.2 ºC 3
4 Kepala 38.3.-38.8 ºC 4
5 Badan >38.8ºC 5
Komplikasi: Pernafasan: 0
1 Tidak ada Sedikit berubah 2
2 Ringan Apnea saat kejang 4
4 Tidak membahayakan Kadang apnea setelah kejang 8
8 Mengancam nyawa(tidak langsung) Selalu apne setelah kejang 10
10 Mengancam nyawa Perlu trakeostomi

Total skor Derajat keparahan

<9 Ringan
9-18 Sedang
>18 berat
SKOR TETANUS BLECK
MASA INKUBASI
KEPARAHAN onset Tanda2 klinik
(hr)
Rigidity lokal
Ringan 10 hari atau lebih 4-7 hari
Trismus ringan
Trismus berat
Sedang 10 hari atau lebih 3-6hari Dysfagia
spasme
Spasme berat
Berat <7 hari <3 hari Rigidity menyeluruh
Disfungsi otonom

SKOR KEPARAHAN MENURUT ABLETT’S

Derajat I Tidak ada atau gangguan ringan respirasi dan dyspahgia

Derajat II Ada gangguan respirasi sendang dan trismus

Gangguan respirasi berat, rigiditas/kekakuan menyeluruh desertai


Derajat III
spasme berat, tetapi tidak ada gangguan otonom

Derajat IV Gangguan berat seperti III disertai otonom


Penatalaksanaan
 Netralisir toksin dengan (HTIG) 3000 – 6000 IU
IM atau ATS 500UI/kgBB IM
 Hilangkan sumber toksin: debridement, Spora
tetanus dengan antibiotik sesuai : Metronidazol
 Atasi kekakuan dan spasme
 Diazepam
 Magnesium sulfat

 Pelumpuh otot jika perlu → polineuropati


Penatalaksanaan
 Kendalikan disfungsi otonom
 Penghambat beta adrenergik:
 Propanolol 4 x 10 mg NGT

 Labetolol 200 – 800mg NGT/bolus IV/per infus

 Esmolol infus 300 μg/kg/men atau bolus IV

 Agonist alfa-2 adrenergik: Clonidine 300


μg/8jam/infus
 Opioid dan sedativa

 Suportif
Prognosis
 penanganan intensif, morbiditas
tetanus → turun
 Sebab kematian: pneumonia, sepsis,
↑aktifitas simpatis, perdarahan akibat
pecah arteri inominata
 Morbiditas bervariasi 20 – 50%
Indikasi perawatan di ICU

 perawatan di ruangan tidak dapat


mengatasi kejang atau spasme.
 gangguan pernafasan akibat
kejang atau aspirasi.
 gagal nafas atau gangguan sistem
lain ⇨ terapi suportif.
TERIMA KASIH
THANK YOU
Structure of the NMJ
Differential Diagnosis

 Trismus : penyakit gigi dan rongga mulut,


kelainan temporomandibula
 Kaku kuduk : spasme otot, meningitis
 Disfagia : radang akut tenggorok
 Spasme : keracunan strychnine, lesi intrakranial
 Tetanus neonatorum : sepsis, meningitis, kejang demam
Patofisiologi
 Cornu anterior : toksin terakumulasi di apparatus
presinaptik  merusak pelepasan
neurotransmiter.
 Sinap inhibisi lebih sensitif  dihambat pada
motoneuron dan interneuron  eksitasi &
kekakuan otot 
 Gangguan inhibisi interneuron di dlm hub
propriospinal  eksitasi terhadap rangsangan
dari luar  kejang umum