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Anestesiologia

Obstetrica
Principios del Alivio del
Dolor

 La experiencia del dolor durante el trabajo de


parto es un producto altamente individual de
estímulos variables que se percibe e
interpreta de modo individual.
 Circunstancias: emocionales,
motivacionales, cognoscitivas, sociales y
culturales.
 Individualizar a las pacientes para selección
de método para aliviar el dolor.
Métodos No Farmacológicos de
Control del Dolor.
“El temor a los desconocido potencia el dolor”

• Read (1944): tensión emocional ↔ intensidad del dolor.


– Informar a la embarazada.

• Lamaze (1970)
– Método psicoprofiláctico (“parto natural”).
• Técnicas de apoyo psicológico y relajación: Estimula las vías
inhibitorias descendentes.
• Baños de tina, estimulación nerviosa transcutánea y acupuntura.
• Especialmente útil en las primera etapas del parto.
• ↓ uso de analgésicos, sedantes y amnésicos.

• Cónyuge o familiar.

• Obstetra que infunde confianza.


Vías del Dolor durante el
Trabajo de Parto.
FASE INICIAL DEL PRIMER
PERIODO

Vías aferentes viscerales


del dolor entran a la
médula espinal en T10-
L1 (T11-T12)
 Dilatación cervical.
 Distensión baja del
útero.
 Contracción uterina.
 *Las vías MOTORAS uterinas salen
a nivel de T7 y T8.

*Las vías sensoriales viscerales del útero, cuello y la porción superior de la vagina  GANGLIO DE
FRANKENHÄUSER (por fuera del cuello uterino)  Plexo pélvico  Plexos iliacos internos medio y
superior  cadena simpática lumbar y torácica inferior  Médula: niveles vertebrales T12-L1.
Vías del Dolor durante el
Trabajo de Parto: DERMATOMOS.
Vías del Dolor durante el
Trabajo de Parto.
FASE TARDÍA DE 1ER PERIODO
Y 2º PERIODO

Vías aferentes viscerales


y somáticas del dolor (N.
pudendo) entran a la
médula espinal de S1-S5
(S2-S4).
 Contracción uterina
 Distensión y
estrechamiento de las
estructuras pélvicas
(peritoneo pélvico, fascia,
ligamentos y músculos).
 Presión de los nervios
lumbares.
Vías del Dolor durante el
Trabajo de Parto.

TERCER PERIODO
• Las causas son las mismas que en el
segundo periodo.

• Es usualmente bien tolerado con el


alumbramiento espontáneo

• La analgesia puede ser necesaria para la


extracción manual de la placenta.
TIPOS DE CESÁREA

• Cesáreas electivas.

• Cesáreas en curso de parto.

• Cesáreas urgentes.
• Cesáreas urgentes por sospecha.
• Cesáreas emergentes.
Classification of Caesarean
sections according to
urgency
• Category 1 Requiring immediate delivery - A threat to maternal or foetal life

Category 2 Requiring urgent delivery – Maternal or foetal compromise that is not


immediately life-threatening.

Category 3 Requiring early delivery – But no maternal or foetal compromise.

Category 4 Elective delivery – At a time suited to the woman and maternity staff.

Category 1 sections should be delivered within 15 minutes and


category 2 sections within 30 minutes.
Category 1
1. Major haemorrhage
2. Profound and persistent foetal bradycardia
3. Prolapsed cord
4. Shoulder dystocia
5. Uterine rupture
Anestesia para cesarea

• CONDUCTIVA
– RAQUIDEA
– PRERIDURAL
– PERIRAQUI

• GENERAL
Agentes parenterales para el
dolor durante el trabajo de
parto
Frecuenc
Agente Dosis usual Inicio Vida media neonatal
ia
25 a 50 mg (IV)
1a2h 5 min 13 a 22.4 h
Meperidina* 50 a 100 mg
2a4h 30 a 45 min 63 h xa metabolitos activos
(IM)
50 a 100 μg
Fentanilo 1h 1 min 5.3 h
(IV)
10 mg (IV o 2 a 3 min (IV)
Nalbufina 3h 4.1 h
IM) 15 min (IM)
1 a 2 min (IV) Se desconoce
1a 2 mg (IV o
Butorfanol 4h 10 a 30 min Similar a la de la
IM)
(IM) nalbufina en adultos
2 a 5 mg (IV) 5 min
Morfina 4h 7.1 h
10 mg IM) 30 a 40 min
American College of Obstetricians and Gynecologists (2002b)
*DEMEROL: El más utilizado.
Bloqueo
Paracervical
.
 Sitios de
inyección:
 2 Inyecciones de 10 ml
a las 3 y 9 del cuadrante
del cuello.

 Otros recomendaban 2
inyecciones de 10 ml a
las 4 y 8 del cuadrante
del cuello.
Indicaciones
• Debe realizarse cuando el parto vaginal no
es posible, o este conlleva un mayor riesgo
materno o perinatal.
– Sufrimiento fetal agudo.
– Hipovolemia materna.
– Coagulopatía y tratamiento anticoagulante
– Fallo o insuficiente ALR
– Rechazo o contraindicacion materno de
ALR.
ANESTESIA GENERAL
• Cesárea insidencia 26% .

• Aumento progresivo de la cesárea, se acompaña de


una disminución de la mortalidad perinatal <20/1000
(2).

• la incidencia de muerte materna tras la cesárea es 5


veces superior que tras el parto vaginal
indicaciones
• Contra indicación de anestesia
conductiva.

• Pte no acepta la A.conductiva.

• Cardiopatia materna
• Hipertension pulmonar primaria
• Estenosis aortica severa
• Cesarea emergente.
• 15 minutos toma de decisión a la
Protocolo A.G.
• Evaluación del grado de dificultad de la
VA.
• Pre-oxigenación de la paciente.
• Profilaxis de la Aspiración gástrica.
• 4 inspiraciones profundas en oxígeno al 100%.
• Prevenir la aparición de HTA
• 3 minutos antes de la IOT: lidocaina o
labetalol?
• Inducción rápida
• Pentothal o propofol
• KETAMINA.
• Succinil-colina O ROCURONIO.
• Maniobra de Sellick.
KETAMINA
• NO A DOSIS MAYORES DE 2 MG /
KG

• HEMORRAGIA MASIVA

• PTES ASMATICAS

• DISMINUYE LA DOSIS DE
ANLAGESIA POST OPERATORIA.
profilaxis de la aspiración
acida

• Metoclopramida
• Ranitidina.
• Citrato de sodio.
• 2 horas antes.
– Disminuye acidosis
y aumenta el
vaciamiento
gastrico.
• Ventilación en normocapne.
• Mantenimiento de AG.
– Halogenado: 1 MAC
• Como isofluorane al 0,7%
• Desfluorane al 3%
• Sevofluorane al 2%.
• La monitorización con BIS y analizador
de gases.
• Mantenimiento con propofol si existe
atonia.
• FENTANIL.
CONDUCTIVA
FISIOLOGÍA
• El principal sitio de acción del
bloqueo neuroaxial es la RAÍZ
NERVIOSA.

• RAQUIDEA : Poco volumen.


• EPIDURAL: Mucho volumen y cerca.

• BLOQUEO MOTOR .
• BLOQUEO SENSITIVO.
• BLOQUEO SIMPATICO.
BLOQUEO AUTONÓMICO

Bloqueo SIMPÁTICO.

Poco PARASIMPÁTICO.

Disminución del tono simpático .

Falta de oposición al parasimpático.


MANIFESTACIONES
CARDIOVASCULARES

• Tono vasomotor T5-L1.

• RV.

• RVS.

• Fibras Cardioaceleradoras T1-T4.

• PA
ANESTESIA RAQUIDEA
• ESPACIO SUBARACNOIDEO.

• AGUJERO MAGNO S2 - S3.

• INYECTAR DEBAJO DE L1
ADULTOS.
L3 NIÑOS.
Anestesia Regional: BLOQUEO
RAQUÍDEO (SUBARACNOIDEO).
• Parto Vaginal:  Cesárea:
– El nivel de anestesia se  Extensión de anestesia
extiende hasta el dermatomo hasta dermatomo T4.
T10 (ombligo)
– Antes 1 L sol. cristaloide
• Evita hipotensión. Bupivacaína 10 a 12 mg o
lidocaína 50 a 75 mg
+
Fentanilo 20 a 25 μg (↑
velocidad de inicio del
bloqueo)
+
Morfina 0.2 mg (control
dolor en parto y PO)
Prehidratar con 500-
1000 cc IV de
AGUJAS RAQUIDEAS
 Cesárea:
 Extensión de anestesia hasta dermatomo T4.

Bupivacaína 7.5 A 10 mg o lidocaína 50 a 75 mg


+
Fentanilo 20 a 25 μg (↑ velocidad de inicio del
bloqueo)
• Prehidratar con 500-1000 cc IV de
Cristaloides
ANESTESIA EPIDURAL
• MAYOR VARIEDAD.

• LUMBAR, TORÁCICA O CERVICAL.

• ANESTESIA Y ANALGESIA.

• CATÉTER.
• ESPACIO EPIDURAL:
RAICES, GRASA, LINFÁTICOS Y
PLEXO DE BATSON.
ANESTESIA EPIDURAL

• INICIO MÁS LENTO (10 - 20MIN).

• BLOQUEO DE ACUERDO A LA
CONCENTRACIÓN.

• BLOQUEO SEGMENTARIO.
Anatomía del Espacio Epidural.
Ligamento Vertebral
Común Posterior

Núcleo
Pulposo

Ligamento
Anular

Ligamento
Vertebral
Común
Anterior.
Ligamento Supraespinoso
Espacio Epidural
Ligamento Intraespinoso Posterior.

Ligamento Amarillo
AGUJAS
EPIDURALES
TÉCNICA
• TÉCNICA DE LA PERDIDA DE LA
RESISTENCIA.

• TÉCNICA DE LA CONSERVACIÓN DE
LA GOTA.

• DOSIS DE PRUEBA.

• DOSIS CRECIENTE.
FACTORES QUE AFECTAN
EL BLOQUEO
• EDAD.

• 1,4 ML POR METÁMERA.

• MENOS 0.1 ML POR DECADA MAYOR


A 30 AÑOS

• LOS MÁS ALTOS 2 ml.


COMPLICACIONES
• DOLOR LUMBAR.

• CEFALEA.

• ANESTESIA ESPINAL ALTA O TOTAL.

• INYECCIÓN SUBDURAL.
• TOXICIDAD SISTÉMICA.

• MENINGITIS Y ARACNOIDITIS.

• ABSCESO EPIDURAL.

• HEMATOMA ESPINAL O EPIDURAL.


COMPARACIONES
• RAQUIDEA • EPIDURAL

- ESPACIO - ESPACIO EPIDURAL.


SUBARACNOIDEO.
- DOSIS GRANDES.
- DOSIS PEQUEÑAS.
- DOSIS ÚNICA O POR
- DOSIS ÚNICA. CATÉTER.

- INICIO RAPIDO. - INICIO LENTO.


Muchas Gracias