PERBANDINGAN STIMULASI MAGNETIK

TRANSKRANIAL BERULANG DENGAN INJEKSI

TOKSIN BOTULINUM SEBAGAI PROFILAKSIS
MIGRAIN KRONIS

DISUSUN OLEH :
FAWZIA DEVI FITRIANI 1102013110

PEMBIMBING :
DR. TRI WAHYU PAMUNGKAS SP.S, M.KES
PENDAHULUAN
• Migrain kronis adalah jenis yang paling umum dari sakit kepala
kronis, Dan berdampak pada kualitas hidup karena hilangnya hari
kerja dan mengurangi produktivitas.
• Hingga saat ini obat yang disetujui FDA untuk migrain kronis
adalah injeksi Botulinum toksin-A (BTX-A), dan tidak ada obat
baru yang di perkenalkan ke dalam praktek klinis sejak
persetujuan BTX.
• Stimulasi magnetik transkranial berulang (rTMS) dapat menjadi
pendekatan terapi yang potensial untuk migrain kronis.
PENGANTAR
• Stimulasi pada motor cortex dapat mengaktifkan aktifasi focal
yang kuat pada thalamus, insula, cingulate-orbitofrontal junction,
dan periaqueductal gray, yang memunculkan hipotesis bahwa ini
dapat mengaktifasi penurunan dari sistem pengatur rasa sakit.
• Stimulasi magnetik transkranial berulang (rTMS), dengan efeknya
pada stimulasi motor cortex, bisa menjadi pendekatan terapi yang
potensial untuk migrain
METODE
• Penelitian menggunakan teknik randomisasi

• Menggunakan metode statistik T test tidak berpasangan, T test

berpasangan, dan Chi Square
• Dilakukan pada 29 pasien yang didiagnosis dengan migrain kronis
menurut The International Classification of Headache disorder. Direkrut
dari rumah sakit Kasr Al-Aini Universitas Kairo, periode Juni 2013
sampai Maret 2015
• Pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok, satu kelompok
menerima BTX-A (n=15) dan yang lainnya menerima rTMS (n=14).
METODE
• KRITERIA EKSLUSI

1. Pasien dengan sakit kepala yang disebabkan oleh terlalu sering

menggunakan obat-obatan,

2. Sakit kepala kronis primer atau sekunder lainnya

3. Penggunaan obat profilaksis sakit kepala dalam waktu 4 minggu dari awal

4. Gangguan kejiwaan komorbid (termasuk depresi)

5. Gejala sakit kepala, (dibuktikan dengan adanya lesi di otak pada MRI)

6. Pasien yang merespon perawatan medis, dan mereka dengan

kemungkinan kurangnya kerja sama selama follow up.
METODE
• SKRINING

• Semua pasien melalui proses anamnesis, penilaian klinis, dan MRI otak untuk
mendiagnosa dan untuk menyingkirkan penyebab sekunder.
• Setelah itu, mereka diminta untuk menyelesaikan pretreatment catatan sakit
kepala harian selama 1 bulan untuk menilai frekuensi serangan, durasi, tingkat
keparahan, karakteristik, dan gejala terkait, dan jumlah obat akut mingguan.
• Awalnya, 34 pasien direkrut, tiga dari mereka dikeluarkan karena mereka
mengalami kesulitan dalam memenuhi follow up lanjutan, satu pasien
menarik informed consentnya, dan satu pasien gagal menyelesaikan kuesioner
screening
 Dikecualikan (n = 5)
- Sulit untuk
      menindaklanjuti (n = 3)                     
- Menarik diri
      persetujuan (n = 1)                      
- Gagal
      menyelesaikan                      
    screening kuesioner (n                      
      = 1)           1 dropout,       
tidak
datang
                     follow up       
                           
                             
                           
                    (minggu 6)     
                  BTX-A          BTX-A    
                            
                            
             (N = 15)          (N = 14)    
                           
  sampel                          
  awal        pengacakan                   
  (N = 34)          (N = 29)                   
                  RTM          RTM  
                  (N = 14)          (N = 12)    
                             
                           
                     2 dropout:        
                     gejala       
                     memburuk       
Gambar 1 Struktur studi dan
aliran pasien.                      
METODE
• ASSESSMENT DASAR
• Setelah melengkapi catatan sakit kepala harian selama satu bulan,
pasien-pasien dihadapkan dengan 25 item henry ford hospital
headache disability inventory (HDI), headache impact test (HIT-6)
dan visual analogue scale (VAS)
METODE
• RANDOMISASI

• Pasien-pasien di bagi menjadi dua kelompok secara acak, group satu

menerima BTX-A (n=15) dan group dua menerima rTMS (n=14).
• BTX-A, total 155-195 unit botox di suntikan di 31 tempat di tujuh otot
pada kepala dan leher. BTX-A diencerkan dengan 2 mL normal saline
bebas pengawet, sehingga menghasilkan konsentrasi 5 U / 0,1 mL.
• rTMS, 100 rangsangan masing-masing diberikan pada frekuensi tinggi
(10 Hz) dan 80% dari motor threshold (MT), dengan menggunakan coil
berbentuk angka 8 pada motor cortex (MC) kiri, 3 hari seminggu, selama
1 bulan. (1 sesi=6,5 menit)
PENGUKURAN HASIL
• Pengukuran primer adalah frekuensi sakit kepala per hari atau per
bulan dan keparahan sakit kepala yang dinilai dari VAS.
• Pengukuran hasil sekunder adalah menggunakan mengukuran 25
HDI, HIT-6
HASIL
• Hasil primer
Frekuensi Keparahan

BTX-A 50 % 75 %

rTMS 75 % 75 %

• Hasil terlihat pada akhir minggu ke tiga untuk BTX-A dan pada
sesi 4-5 (minggu ke dua) pada rTMS
HASIL
• Hasil sekunder
EFEK SAMPING
• BTX-A : rasa sakit pada tempat penyuntikan (n=5), hematoma
(n=2), blepharoptosis (n=1). Efek samping tersebut tidak
mengganggu aktivitas pasien dan tidak memerlukan penanganan
lebih lanjut.
• rTMS : 2 (dua) pasien mengalami sakit kepala yang lebih buruk
dari sebelumnya yang menyebabkan mereka keluar dari penelitian
ini, dan 1 (satu) pasien mengalami tinnitus yang bertahan selama
beberapa jam pada hari sesi dilakukan yang mneyebabkan pasien
tidak datang pada follow up lanjutan
DISKUSI
• Hasil kami menunjukkan peningkatan yang signifikan dari kedua hasil
primer dan sekunder di kedua kelompok (BTX-A dan rTMS). Namun,
perbaikan ini tercatat lebih cepat terlihat di kelompok rTMS (setelah 4-5
sesi atau pada minggu ke 2), tetapi berkurang lebih cepat. Sebaliknya,
pada kelompok BTX-A, peningkatan yang signifikan tercatat pada akhir
minggu ketiga dan dipertahankan sampai akhir masa studi (12 minggu).
DISKUSI
• Bagaimanapun juga, penelitian ini menemukan bukti penting
berupa ‘time locked” efek dari rTMS, berupa penurunan yang
signifikan efek analgesik dari rTMS jika durasi sesi di perpendek.
• Efek samping yang timbul dari rTMS berupa sakit kepala yang
semakin memburuk dan tinnitus, mungkin disebabkan karena
penekanan coil pada kepala pasien untuk waktu yang lama atau
karena kontraksi otot yang terpicu karena pulse atau gelombang
yang ada.
KESIMPULAN
• rTMS efektif namun sangat dipengaruhi oleh waktu, Namun, BTX-
A dapat mengisi kebutuhan yang belum terpenuhi bagi pasien
sebagai strategi pencegahan yang efektif dan aman yang dapat
ditawarkan bagi mereka dengan nyeri kepala primer yang gagal
merespon untuk pengobatan konvensional.
 Terima kasih
Wassalamualaikum wr wb