HIV / AIDS

dr. Ayu Niken Savitri

Identitas Pasien
• No. Rekam Medis : 527846
• Nama : Tn. Y
• Umur : 44 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Karyawan
• Tanggal pemeriksaan: 11 September 2013
Anamnesis
• Keluhan Utama
Diare Kronis sejak 1 bulan SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan membawa rujukan dari klinik dengan hasil
pemeriksaan B20 dan ingin memulai pengobatan.
Keluhan pasien diawali dengan diare yang dirasakan sejak 1 bulan
SMRS, berwarna kuning, cair, tidak ada darah dan tidak disertai lendir,
sebanyak 1 hingga 11 kali dalam sehari. Keluhan disertai dengan panas
badan dan meriang yang muncul hilang timbul, nafsu makan yang
turun serta penurunan berat badan secara drastis dalam 2 bulan
terakhir.
Keluhan juga disertai dengan timbulnya rasa gatal berulang pada
tangan pasien, munculnya bercak putih pada bagian pinggir mulut, di
sekitar bagian dalam mulut, lidah dan langit – langit mulut sejak 2
minggu SMRS.
Riwayat nyeri disertai bintil berisi air disekitar batang tubuh disangkal.
Riwayat benjolan di sekitar leher, ketiak dan pangkal paha disangkal.
Riwayat batuk lama, sesak nafas, keringat malam dan riwayat TB paru
disangkal. Riwayat infeksi menular seksual diakui pada 5-6 tahun
SMRS. Riwayat pemakaian jarum suntik disangkal. Riwayat memiliki
tato disangkal, riwayat penggunaan jarum suntik dan obat – obatan
disangkal, Pada riwayat aktivitas seksual didapatkan pasien memiliki 2
orang istri, dan sebelum berkeluarga pasien memiliki riwayat berganti
– ganti pasangan seksual pada 5-6 tahun SMRS.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien.
• Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Status Generalis
• Keadaan Umum: Tampak sakit ringan.
• Kesadaran : Compos mentis.
• Tanda vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg.
Nadi : 84 x/menit.
Suhu : 36,60C.
Pernapasan : 20 x/menit.
Berat Badan : 62 kg
• Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva Anemis - / -, Sklera Ikterik - / -
Hidung : PCH (-)
Mulut : POC (-),
Oral Plaque (+) a.r perioral, lidah, palatum
• Leher : Tidak ada perbesaran KGB
• Thoraks : Cor S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo VBS kanan=kiri, Ro - / -, Wheezing - / -
• Abdomen : Dalam batas normal
• Genitalia : Ulkus / luka (-), kutil (-)
• Ekstremitas : Akral hangat (+)
Tampak hiperpigmentasi generalisata pada kedua lengan, sebagian
besar berbentuk bulat, sebagian timbul, sebagian datar, multipel,
diameter 1 -3 cm
Laboratorium
Hb 12,8 g/dl Eritrosit 3,9 % Anti-HIV 1 Reaktif

Leukosit 8800 /mm Ht 35,6 Anti-HIV 2 Reaktif

LED 35 Trombosit 387.000 /mm3 Anti-HIV 3 Reaktif

mm/jam

Basofil 0% SGOT 42 U/L CD4 Absolut 33L

Eosinofil 0% SGPT 56 U/L (N=410-1590)

Batang 1% GDS 123 mg/dl CD4 % 4L

Segmen 89 % Ureum 17 mg/dl (N=31-60%)

Limfosit 7% Kreatinin 0,7 mg/dl HbsAg Negatif

Monosit 3%
Radiologi: Chest X-Ray
• Ekspertise:
• Pulmo: Corakan
bronkovaskular paru normal,
hilus baik
• Cor : CTI = 50%
• Aorta Elongasi
• Sinus dan diafragma naik
• Kesan: Elongasi aorta
Diagnosis
B20 stadium III dengan infeksi oportunistik:
• Diare kronik
• Kandidiasis Oral
• Prurigo

Tatalaksana
• Cotrimoxazole 1 x 960 mg
• Nystatin drop 4 x 1 ml
• Fluconazole 2 x 1 tab
• Kontrol Poli Pelangi
• Saran Pemeriksaan Lab Darah untuk CD4
Prognosis
• Quo Ad vitam : Dubia ad malam
• Quo Ad functional : Dubia ad malam

Follow Up
Tanggal Keadaan pasien Laboratorium Tatalaksana
25/10/13 T: 110/80 mmHg Duviral 2 x 1
19/09/13 BB: 62 kg Cotrimoxazole 1 x 960 mg
Nystatin drop 4 x 1 ml BB: 62 kg Neviral 2 x1
S: Os merasakan
bercak putih disekitar Fluconazole 2 x 1 tab
S: - Cotrimoxazole Forte 1 x 1
mulut berkurang. Kontrol Poli Pelangi
Frekuensi diare
menurun 1 kali / hari.
08/11/13 T: 110/80 mmHg Duviral 2 x 1
Lemas (+), Keringat
dingin (+) BB: 65 kg Neviral 2 x1

26/09/13 T: 120/80 mmHg (Sampel darah per Cotrimoxazole Forte 1 x 1 tab S: gusi bengkak (+) Cotrimoxazole Forte 1 x 1
19/09/14)
BB: 60 kg Neurodex 1 x 1 tab
21/11/13 T: 110/80 mmHg Duviral 2 x 1
CD4 Absolut: 33 sel/ml
S: - Ranitidin 2 x 1 tab
(N = 410 – 1590 sel/ml) BB: 62 kg Neviral 2 x1
Lansoprazole 1 x 1 tab
CD4 %: 4% S: Batuk, pilek, sakit Cotrimoxazole Forte 1 x 1
(N = 31 – 60%) tenggorokan, panas,
lemas Tremenza 3 x 1
11/10/13 T: 120/80 mmHg Informed Consent ARV
Paratusin 3 x 1
BB: 61 kg Duviral 2 x 1

S: - Neviral 2 x1 20/12/13 T: 100/70 mmHg Duviral 2 x 1

Cotrimoxazole Forte 1 x 1 BB: 62 kg Neviral 2 x1

S: - Cotrimoxazole Forte 1 x 1

20/01/14 T: 120/70 mmHg Hb: 11,5 mg/dl Duviral 2 x 1

18/10/13 T: 110/80 mmHg Duviral 2 x 1

BB: 62 kg Neviral 2 x1 BB: 62 kg Neviral 2 x1

S: - Cotrimoxazole Forte 1 x 1 S: - Cotrimoxazole Forte 1 x 1

AIDS / HIV
• AIDS dapat diartikan kumpulan gejala atau penyakit yang
disebabkan oleh menurunnya sistem kekebalan tubuh akibat
infeksi oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus).
Penyakit ini ditandai oleh infeksi oportunistik dan atau
beberapa jenis keganasan tertentu. AIDS merupakan tahap
akhir dari infeksi HIV.
• Port’d entrée:
• Transmisi seksual
• Homoseksual
• Heteroseksual
• Transmisi non seksual
• Transmisi parenteral
• Produk darah
• Transmisi transplasental
 Virus HIV
• 2 protein utama yang menyusun envelope
HIV:
gp120 yang terletak di bagian luar dan
gp41 yang terletak di transmembran
• Protein gp120 memiliki afinitas tinggi
terhadap reseptor CD4+, gp41 berperan
dalam proses internalisasi struktur atau fusi
membran.
• Di antara nukleokapsid dan kapsul virus
terdapat matriks protein. Di dalamnya
terdapat 2 untai RNA
• RNA diliputi oleh kapsul berbentuk kerucut
yang terdiri atas sekitar 2000 kopi p24
protein virus dan dikelilingi kapsid selubung
(envelope).
• Terdapat tiga protein spesifik untuk virus
HIV, yaitu enzim reverse transkriptase (RT),
protease (PR), dan integrase (IN).
Limfosit
Limfosit T

Limfosit B

• memaparkan molekul permukaan antibodi

monoklonal dimana antibodi yang bereaksi dengan
penanda yang sama akan dikelompokkan ke dalam
Cluster of Differentiation (CD):
• CD4+ (T helper), CD8 (Cytotoxic T)

NK cell
CD4+
• Digunakan untuk mengetahui tingkat sistem, menentukan
terapi, melihat respon terapi, serta penentuan pemberian
profilaksis patogen oportunistik pada penderita HIV / AIDS.
• Pemeriksaan menggunakan flow cytometri, berkala 3 – 6
bulan
• Sangat bermanfaat memprediksi perkembangan infeksi
oportunistik.
• Jumlah CD4+ sendiri dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor
seperti pada infeksi akut, tindakan operasi besar, maupun
pemberian kortikosteroid.
• Pemakaian ARV meningkatkan jumlah CD4+ sebanyak  50 sel
/ mm3 dalam pemakaian 4 hingga 8 minggu kemudian
meningkat sebanyak 50 – 100 sel / mm3 setiap tahunnya.
Patogenesis HIV
• Pada fase kronik progresif, pasien rentan terhadap infeksi lain dan
respons imun terhadap infeksi tersebut menstimulasi produksi HIV
dan destruksi jaringan limfoid. Penyakit HIV berjalan ke fase akhir
yang disebut AIDS dimana terjadi destruksi seluruh jaringan limfoid
perifer, jumlah sel CD4+ dalam darah kurang dari 200 sel/mm3, dan
viremia HIV meningkat drastis. Pasien AIDS menderita infeksi
oportunistik, neoplasma, kaheksia (HIV wasting syndrome), gagal
ginjal dan degenerasi susunan saraf pusat.
Diagnosis
• Kelainan Kulit:
• Infeksi Virus
• Infeksi Bakteri
• Infeksi Jamur
• Infeksi Parasit
• Dermatitis non spesifik
• Kanker
Laboratorium
• A1: Rapid test
• A2: Enzym-linked immunosorbent assay (ELISA)
• A3: Western Blot (WB), Indirect Immunofluorescence Assay
(IFA) atau radio-immunoprecipitation assays (RIPA).
Tatalaksana: Stadium Klinis
Tatalaksana: Penilaian Imunologi
• Pemeriksaan CD4 melengkapi pemeriksaan klinis untuk
menentukan pasien yang memerlukan pengobatan profilaksis
IO dan terapi ARV. Rata rata penurunan CD4 adalah sekitar 70-
100 sel/mm3/tahun, dengan peningkatan setelah pemberian
ARV antara 50 – 100 sel/mm3/tahun. Jumlah limfosit total
tidak dapat menggantikan pemeriksaan CD4.+.

Tatalaksana: Penilaian Laboratorium

• Pemantauan laboratorium atas indikasi gejala yang ada sangat
dianjurkan untuk memantau keamanan dan toksisitas pada
ODHA yang menerima terapi ARV
• CD4 dan Viral Load dibutuhkan namun tidak mutlak
Persiapan Lain pre- ARV
• Konseling
• Profilaksis
• Primer: untuk infeksi yang belum pernah
• Sekunder: mencegah pengulangan IO
• TMP/SMZ 160/800mg per oral 1 tablet per hari atau TMP/SMZ
80/400 per oral 2 tablet per hari.
• PPK  ODHA dengan CD4 <200 dan ODHA yang bergejala
(stadium klinis 2, 3, atau 4)
Tatalaksana: ARV
• Tujuan:
• Mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait HIV
• Memperbaiki mutu hidup
• Memulihkan dan memlihara fungsi kekebalan
• Menekan replikasi virus semaksimal mungkin dalam jangka waktu lama

• Nucleoside Reverse Transcriptase Iinhibitor (NRTI) merupakan analog

nukleosida. Obat golongan ini bekerja dengan menghambat enzim
reverse transkriptase selama proses transkripsi RNA virus pada DNA
host. Analog NRTI akan mengalami fosforilasi menjadi bentuk
trifosfat, yang kemudian secara kompetitif mengganggu transkripsi
nukleotida. Akibatnya rantai DNA virus akan mengalami terminasi.
Obat yang termasuk dalam golongan NRTI antara lain Abacavir (ABC),
Zidovudine (ZDV atau AZT), Emtricitabine (FTC), Zalcitabine (ddC),
Didanosine (ddI), Lamivudine (3TC) dan Stavudine (d4T), Tenofovir.
• Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) akan
berikatan langsung dengan enzim reverse transkriptase dan
menginaktifkannya. Obat yang termasuk NNRTI antara lain
Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP), Delavirdine.
• Protease Inhibitor (PI) bekerja dengan menghambat protease
yang berfungsi memotong rantai panjang asam amino menjadi
protein yang lebih kecil. Dengan pemberian PI, produksi virion
dan perlekatan dengan sel pejamu masih terjadi, namun virus
gagal berfungsi dan tidak infeksius terhadap sel. Yang
termasuk golongan PI antara lain Nelfinavir (NFV), Ritonavir
(RTV), Atazanavir (ATV), Fos-Amprenavir (FPV), Indinavir (IDV),
Lopinavir (LPV) and Saquinavir (SQV).
Lini Pertama
• 2 NRTI + 1 NNRTI
AZT + 3TC +NVP Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine

AZT + 3TC +EFV Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz

TDF + 3TC (atau FTC) + NVP Tenofovir +Lamivudine / Emtricitabine + Nevirapine

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV Tenofovir +Lamivudine / Emtricitabine + Efavirenz

• AZT + 3TC+ TDF

• Regimen ini digunakan hanya jika pasien tidak dapat
menggunakan obat berbasis NNRTI, seperti pada koinfeksi
TB/HIV terkait dengan interaksinya terhadap Rifampisin, pad
ibu hamil dan hepatitis terkait dengan efek hepatotoksik dari
NVP / EFV / PI.
• Evaluasi pengobatan dapat dilihat dari jumlah CD4+ di dalam darah dan dapat
digunakan untuk memantau beratnya kerusakan kekebalan tubuh akibat HIV.
• Dapat pula terjadi toksisitas terkait ketidakmampuan untuk menahan efek
samping dari obat
• Penilaian klinis toksisitas harus dibedakan dengan sindrom pemulihan
kekebalan (immuno reconstitution inflammatory syndrome / IRIS), ditandai
timbulnya infeksi oportunistik beberapa minggu setelah ART dimulai sebagai
suatu respon inflamasi terhadap infeksi oportunistik yang semula subklinik.
• Apabila setelah memulai terapi minimal 6 bulan dengan kepatuhan yang tinggi
tetapi tidak terjadi respon terapi yang kita harapkan, maka perlu dicurigai
kemungkinan terjadinya Gagal Terapi.
Lini kedua
• 2 NRTI + Boosted-PI
• Protease Inhibitor (PI) yang diperkuat oleh Ritonavir (ritonavir-
boosted) ditambah 2 NRTI, dengan pemilihan Zidovudine (AZT)
atau Tenofovir (TDF) tergantung yang digunakan pada lini
pertama dan ditambah dengan 3TC. PI yang ada di Indonesia
dan dianjurkan digunakan adalah Lopinavir/ritonavir (LPV/r).
• TDF atau AZT + 3TC +LPV/r
Efek Samping ARV
Terapi Infeksi Oportunistik