MANAJEMEN MUTU

DI PUSKESMAS

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO

BOGOR, 14 DESEMBER 2017

06/03/2018
 Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan
1. Akreditasi Menjamin Perbaikan Mutu Yankes
2. Implementasi Konsep Mutu di Puskesmas
3. Perbaikan Mutu Berkesinambungan di Puskesmas
4. Konsep dan Implementasi Keselamatan Pasien di Puskesmas
4.1 Definisi
4.2 Penyelenggaraan Keselamatan Pasien
a. Standar keselamatan pasien
b. Tujuh langkah keselamatan pasien
c. Sasaran keselamatan pasien
4.3 Insiden Keselamatan Pasien
4.4 Pelaporan Insiden
5. Mutu dan Keselamatan Pasien dalam standar Akreditasi Puskesmas
3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2
 BAGAIMANA CARANYA AKREDITASI
DAPAT MENJAMIN PERBAIKAN MUTU YANKES
SECARA BERTAHAP & BERKESINAMBUNGAN
 MUTU & AKREDITASI
PROSES:
INPUT:
SUMBER DAYA
1.MANAJMEN SUMBER DAYA OUTPUT OUTCOME
2.MANAJEMEN PELAYANAN (Fokus pada
SARANA kebutuhan pasien dan keselamatan
PRASARANA pasien ) dengan penerapan KEPUASAN CUSTOMER PENINGKATAN
ALAT MANAJEMEN RISIKO ( PENGGUNA JASA) STATUS
TENAGA 3.MANAJEMEN MUTU KESEHATAN
a.Manaj. Peningkatan Kinerja
PEMBIAYAAN MASYARAKAT
b.Manaj. Keselamatan Pasien

STANDARISASI

1. KEBIJAKAN PUSAT 1. INDIKATOR MUTU

1. KERANGKA ACUAN INDEKS
(NSPK) (IND. MANAJ, IND.
2. PROSEDUR UKP, IND. UKM) KESEHATAN
2. KEBIJAKAN DAERAH
3. MANUAL 2. SPM KAB/KOTA MASY
3. KEBUTUHAN FASKES

menilai compliance terhadap standar, baik standar input, standar

proses, dan standar output
STANDAR AKREDITASI
AKREDITASI
 SISTEM TATA KELOLA KINERJA & MUTU
MELALUI AKREDITASI FKTP

BAB I, II, III

PERBAIKAN TATA KELOLA

(MANAJEMEN) INSTITUSI
BAB III, VI, IX

PERBAIKAN TATA KELOLA AKREDITASI PERBAIKAN TATA KELOLA

(MANAJEMEN) MUTU (MANAJEMEN) PROGRAM
FKTP
BAB IV, V, VII, VIII
MEMBANGUN SISTEM TATA KELOLA YANG
LEBIH BAIK SECARA BERTAHAP &
BERKESINAMBUNGAN
PERBAIKAN TATA KELOLA PEDOMAN
(MANAJEMEN) RISIKO PROGRAM TEKNIS

TERDISTRIBUSI
DI SELURUH STANDAR AKREDITASI
 TOT PELATIHAN
AKREDITASI KELUARGA
MENILAI KELUARGA
PELATIHAN P1,P2 SEHAT
& P3 DISEHAT
PUSKESMAS

PELAKSANAAN P1 PERENCANAAN
PENDEKATAN KELUARGA
TERINTEGRASI KE DLM 1. MENGUMPULKAN & MENGOLAH DATA
2. IDENTIFIKASI MAS. KES. & POTENSI PEMECAHAN
MANAJEMEN PUSKESMAS 3. MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH KESEHATAN
4. MEMBUAT RUMUSAN MASALAH KESEHATAN
5. MENCARI PENYEBAB MASALAH KESEHATAN
6. MENENTAPKAN CARA PEMECAHAN MASALAH
7. MENYUSUN & MENGUSULKAN RUK
8. MENYUSUN RPK

MANAJEMEN PENGGERAKAN -
P2
PROG/YAN KES. PELAKSANAAN
MANAJEMEN SDM
LOKAKARYA
MANAJEMEN OBAT & ALKES PELAKSANAAN RPK
MINI (LOKMIN)
MANAJEMEN SARPRAS
PENGAWASAN-
MANAJEMEN KEUANGAN
P3 PENGENDALIAN -
DLL PENILAIAN
18

Sumber : Dit PKP, Maret 2017

 MANAJEMEN PUSKESMAS dalam AKREDITASI PUSKESMAS
MANAJEMEN PUSKESMAS MERUPAKAN INTI DARI BAB 1, 2 DAN 3
P1 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
PERENCANAAN
BAB 1 : ESENSI :
P2 - PERENCANAAN SESUAI KEBUTUHAN MASYARAKAT
- AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
PENGGERAKAN - EVALUASI KINERJA PUSKESMAS
PELAKSANAAN
BAB 2 : ESENSI :
P3
- TATAKELOLA SARANA PUSKESMAS
PENGAWASAN, - KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGENDALIAN DAN BAB 3 : ESENSI :
PENILAIAN KINERJA - PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

Saling berkorelasi

Bab IV, V dan VI pada standar akreditasi

P1 P2 DAN P3 juga merupakan Ruh
penyelenggaraan upaya/program dan
pelayanan klinis ( Bab VII, VIII, IX)
Puskesmas pada dasarnya merupakan
P1-P2 dan P3 dari upaya/program
Puskesmas
 KETERPADUAN MANAJEMEN, PEMBINAAN
DAN AKREDITASI PUSKESMAS

INPUT PROSES OUTPUT OUTCOME

SISTEM • Tercapainya Target

SINERGITAS MANAJEMEN PIS- PK
• SPA PUSKESMAS KEPUASAN • Tercapainya Target
• SDMK PELANGGAN SPM
• OBAT • Tercapainya Target
• KEUANGAN Nasional
• MUTU Mengoptimalkan

Penguatan
Pembinaan M’dorong AKREDITASI
Puskesmas Oleh P’capaian
Dinkes Kab/kota Status
Akreditasi
 IMPLEMENTASI KONSEP MUTU DI PUSKESMAS

3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 9

VARIASI MASALAH
PROSES MUTU
Penyebab masalah mutu:
Variasi Proses

1 Proses tidak diukur dg baik

2 Proses tidak dimonitor dg baik

3 Proses tidak dikendalikan dg baik

4 Proses tidak dipelihara dg baik

5 Proses tidak disempurnakan

6 Proses tidak didokumentasi dg baik

 Mengukur Indikator

Memonitor

Standar/
Mengendalikan
SPO

Ringkas, Rapih, Resik,

Memelihara
Rawat, Rajin

CQI:
Menyempurnakan
Siklus PDCA
Implementasi Konsep Mutu di Puskesmas

peningkatan mutu
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas sesuai Perencanaan
kebutuhan masyarakat (P1)

MANAJEMEN
PUSKESMAS
• memperbaiki kapasitas
organisasi Pengawasan
Penggerakkan dan
Pengendalian dan
• mengendalikan variabilitas Pelaksanaan
Penilaian Kinerja
yang terdapat dalam proses (P3) (P2)

PENGGERAKKAN PENGAWASAN
TINDAK LANJUT
meningkatkan hasil PEREN DAN PENGENDALIAN
HASIL WASDAL
CANAAN PELAKSANAAN DAN PENILAIAN DAN PKP (P3)
/keluaran/output (P2) (P3) (ACTION)
(P1) (DO) (CHECK)
(PLAN)
13
 IMPLEMENTASI MANAJEMEN MUTU DALAM PELAKSANAAN
KEGIATAN
DI PUSKESMAS
TAHAPAN OUTPUT KEGIATAN

P1 (PERENCANAAN) 1. ADANYA PENGGALANGAN KOMITMEN MANAJEMEN DAN SEMUA STAF

2. ADANYA KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS
3. ADANYA TIM MUTU DAN URAIAN TUGAS TIM MUTU
4. ADANYA PEDOMAN/MANUAL MUTU
5. ADANYA RENCANA/PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU
YANG DISERTAI DENGAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN
DATA YANG DIPEROLEH DARI ASSESSMENT
6. ADANYA SUMBER DAYA (SPATU + INFORMASI + WAKTU) YANG
DIALOKASIKAN BERKAITAN DENGAN PENINGKATAN MUTU

3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 14

 KOMITMEN
Seluruh jajaran manajemen dan staf pelaksana upaya-upaya
kesehatan di Puskesmas,
membangun satu kesepakatan bersama atas keputusan tentang
kebijakan mutu, dan melaksanakan peraturan-peraturan yang
ditetapkan kepala puskesmas secara tertulis dan selanjutnya
didokumentasikan dengan baik

3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 15

P1 (PERENCANAAN)
 KEBIJAKAN MUTU DI PUSKESMAS

DITUANGKAN DALAM SK KEPALA PUSKESMAS

MEMUAT KEBIJAKAN/GARIS BESAR LANGKAH-LANGKAH DALAM RANGKA

MENINGKATKAN MUTU PENYELENGGARAAN UPAYA (UKM DAN UKP) DAN
ADMINISTRASI MANAJEMEN DI PUSKESMAS

PERAN TOP MANAJEMEN DAN SEMUA STAF, DALAM

P1-P2-P3 MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
KESEPAKATAN TATA NILAI/BUDAYA MUTU
PUSKESMAS
RENCANA/PROGRAM PERBAIKAN MUTU DAN INDIKATOR
KEBERHASILANNYA
PENUNJUKAN TIM MUTU SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB
PELAKSANAAN PROGRAM MUTU

PENYIAPAN SUMBER DAYA ( SPATU + INFORMASI + WAKTU)

P1 (PERENCANAAN)
3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 16
 Tim Mutu, Keselamatan Pasien, Audit Internal
dan PPI di dalam struktur Organisasi Puskesmas
KEPALA PUSKESMAS

KASUBBAG TU

PJ UKM PJ UKP PJ
JEJARING/JARINGAN

TIM MUTU TIM AUDIT TIM KESELAMATAN TIM PPI

(ADMEN, UKM, UKP) INTERNAL PASIEN

Dilengkapi uraian tugas dan fungsi

3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 17
P1 (PERENCANAAN)
 PEDOMAN/MANUAL MUTU
Tim Manajemen Mutu akan menyusun pedoman tentang mutu penyelenggaraan
upaya-upaya dan manajemen secara terintegrasi dengan kejelasan indikator dan
target, untuk menilai keberhasilannya

Pedoman mutu disusun untuk menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam upaya
peningkatan mutu di Puskesmas
CONTOH SISTEMATIKA PEDOMAN MUTU
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
b) Tujuan
c) Pengertian
d) Ruang lingkup
2. Kebijakan
3. Pengorganisasian
4. Kegiatan
5. Metode
6. Pencatatan dan Pelaporan
7. Monitoring dan Evaluasi
3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 18
P1 (PERENCANAAN)
 MELAKSANAKAN SELF ASSESSMENT

MASING-MASING PENANGGUNGJAWAB UPAYA

MELAKSANAKAN PENILAIAN KINERJA TERHADAP UNIT
PELAYANAN YANG ADA DI BAWAHNYA DIBANDINGKAN
DENGAN STANDAR, INDIKATOR,DAN TARGET YANG TELAH
DITETAPKAN SEBELUMNYA

STANDAR AKREDITASI

STANDAR PELAYANAN
HASIL KINERJA BANDINGKAN, ANALISIS DAN
MINIMAL BIDANG
PUSKESMAS EVALUASI
KESEHATAN KAB/KOTA

INDIKATOR KELUARGA
SEHAT

KEPUASAN PELANGGAN
RENCANA Dst….
PERBAIKAN
3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 19
P1 (PERENCANAAN)
 RENCANA PROGRAM PENINGKATAN MUTU
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN DAN PENINGKATAN MUTU MERUPAKAN
BAGIAN YANG TIDAK TERPISAHKAN DARI PERENCANAAN PUSKESMAS SECARA UMUM

MERUPAKAN BAGIAN DARI RUK DAN RPK

PROGRAM CONTOH KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU
ADMINISTRASI DAN • Penilaian kinerja manajemen
MANAJEMEN • Pelaksanaan audit internal
• Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
• Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
• Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
UPAYA KESEHATAN • Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN • Penentuan area prioritas sasaran keselamatan pasien
PERSEORANGAN • Pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
• Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM……….dst
3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 20
P1 (PERENCANAAN)
 IMPLEMENTASI MANAJEMEN MUTU DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN
DI PUSKESMAS
TAHAPAN OUTPUT KEGIATAN

P2
(PENGGERAKAN 1. Adanya pertemuan tim mutu yang rutin dilaksanakan dalam
rangka proses pemantauan dan evaluasi keberhasilan
DAN
pencapaian indikator mutu
PELAKSANAAN) 2. Adanya kegiatan identifikasi dan prioritas masalah terkait
dengan peningkatan mutu layanan kesehatan di FKTP, Adanya
rencana upaya pengendalian dan peningkatan mutu di FKTP
setiap bulan
3. Terlaksananya upaya pengendalian dan peningkatan mutu di
FKTP setiap bulan
4. Adanya rumusan alternatif penyelesaian masalah terkait
peningkatan mutu

3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 21

 IMPLEMENTASI MANAJEMEN MUTU DALAM PELAKSANAAN
KEGIATAN
DI PUSKESMAS
TAHAPAN OUTPUT KEGIATAN

P3 (pengawasan, • Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen dan Audit

pengendalian dan penilaian
Internal
• Adanya hasil evaluasi pencapaian tingkat akses (seberapa
kinerja) jauh jumlah target sasaran dapat dijangkau atau
menjangkau) dan tinddak lanjutnya
• Adanya hasil evaluasi pencapaian tingkat upaya (tercapainya
target UKM dan UKP) dan tindak lanjutnya
• Adanya hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian
tingkat mutu (service excelent)
• Terlaksananya prinsip efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan upaya dengan tidak terjadinya kehilangan
peluang (missed opportunity) dalam penyelenggaraan
3/6/2018 pelayanan
Kementerian Puskesmas
Kesehatan Republik Indonesia 22
 PERBAIKAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
DI PUSKESMAS

3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 23

 • Identifikasi hasil penyelenggaraan upaya
Puskesmas, umpan balik pelanggan
• Deskripsikan proses penyelenggaraan
pelayanan yg berjalan saat ini
• Pengumpulan data dan analisis untuk
PLAN menentukan gap masalah
• Analisis akar masalah
• Identifikasi peluang peningkatan mutu
• Mencari dan memilih penyelesaian
masalah
• Apabila upaya yang dilaksanakan
dinyatakan berhasil/sukses, maka
standarisasikan perubahan tersebut,
selanjutnya upayakan langkah-langkah
perbaikan/peningkatan mutu serata terus
menerus berkesinambungan. Bila
ACTION dinyatakan kurang berhasil, harus dicari
jalan lain dengan melakukan identifikasi
ulang atas masalah ataupun upaya yang
dilaksanakan
3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
• Laksanakan upaya penyelesaian masalah,
lakukan trial/uji coba
• Melakukan rencana yang telah ditetapkan
sebelumnya sesegera mungkin, semakin
menunda pekerjaan, semakin banyak
waktu terbuang. Dalam langkah ini, tim DO
melaksanakan rencana yang telah disusun
sebelumnya dan memantau proses
pelaksanaannya
• Pelajari efek perubahan yg terjadi terhadap
kondisi yang ada, selanjutnya kumpulkan
data baru dan bandingkan dengan data
sebelumnya, kemudian lihat efek
perubahan, dan atas perbaikan yang CHECK
diperoleh direplikasikan
24
 Apabila Puskesmas telah melaksanakan tahapan
manajemen mutu secara berkesinambungan (P1-P2-P3)
maka dapat dikatakan bahwa Puskesmas tersebut
melaksanakan siklus PDCA untuk perbaikan mutu karena
pelaksanaan P1-P2-P3 yang berkesinambungan pada
dasarnya seiring dengan konsep siklus PDCA.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

3/6/2018 25
 KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS

3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 26

 DEFINISI
suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil

3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 27

PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN DILAKUKAN MELALUI
PEMBENTUKAN SISTEM PELAYANAN

SISTEM PELAYANAN HARUS MENJAMIN

1. ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN, MELALUI UPAYA ASESMEN RISIKO, IDENTIFIKASI

DAN PENGELOLAAN RISIKO PASIEN;
2. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN, KEMAMPUAN BELAJAR DARI INSIDEN, DAN
TINDAK LANJUTNYA; DAN
3. IMPLEMENTASI SOLUSI UNTUK MEMINIMALKAN TIMBULNYA RISIKO DAN
MENCEGAH TERJADINYA CEDERA YANG DISEBABKAN OLEH KESALAHAN AKIBAT
MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN ATAU TIDAK MENGAMBIL TINDAKAN YANG
SEHARUSNYA DIAMBIL.
AGAR KESELAMATAN PASEIN DAPAT TERJAGA MAKA
SISTEM PELAYANAN HARUS MENERAPKAN :

1. STANDAR KESELAMATAN PASIEN;

2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN; DAN
3. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN.
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
7
1. HAK PASIEN (Pasien berhap dpt informasi tentang rencana, hasil termasuk efek samping pelayanan)
2. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA ( Pasien hrs diberitahu kewajiban dan tanggung jawabnya terhadap
proses pelayanan).

3. KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (Fasilitas pelayanan kesehatan

menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan .
4. PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK
MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN
PASIEN. Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

5. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN

6. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN.
7. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI
KESELAMATAN PASIEN. 30
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

6
SKP. 1 > Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
SKP.2 > Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
SKP.3 > Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
SKP.4 > Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada PasienYang Benar
SKP.5 > Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
SKP.6 > Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

31
 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
LANGKAH I BANGUN BUDAYA KESELAMATAN

LANGKAH II PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

LANGKAH III INTEGRASIKAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO ANDA

LANGKAH IV BANGUN SISTEM PELAPORAN

LANGKAH V LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN MASYARAKAT

LANGKAH VI BELAJAR DAN BERBAGI TENTANG PEMBELAJARAN KESELAMATAN

LANGKAH VII IMPLEMENTASIKAN SOLUSI-SOLUSI UNTUK MENCEGAH CIDERA

No Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi pasien dengan benar
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan prosedur-prosedur kritis
pada pasien yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Indikator (contoh)
Kepatuhan memasang gelang identitas
Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada saat
memberikan obat/tindakan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR (situation, background,
assessment, recommendation) dan TBK (tulis baca konfirmasi)
Penataan obat LASA dan High Alert di apotik dan gudang obat.
Kepatuhan melakukan telaah resep dan telaah pemberian
obat
Kepatuhan penandaan sisi operasi, compliance rate pada
Kepatuhan melakukan hand hygiene
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap
dan rawat jalan
Kepatuhan pemasangan gelang pasien dengan risiko jatuh
KESELAMATAN PASEIN
 KONSEP KESELAMATA PASIEN
Pelayanan kesehatan sarat dengan risiko yang dapat
menimbulkan cedera baik bagi pasien, keluarga pasien,
petugas kesehatan, sasaran kegiatan upaya kesehatan, bahkan
masyarakat dan lingkungan sebagai akibat penyelenggaraan
pelayanan atau kegiatan upaya kesehatan. Cedera tersebut
terjadi karena tindakan yang tidak aman, yaitu kesalahan yang
dilakukan oleh seseorang dalam penyelenggaraan pelayanan,
dan/atau akibat kegagalan sIstem, sebagaimana digambarkan
oleh Reason dalam SWISS CHEEZE MODE, sebagai berikut:
Multi-Causal Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
 KESELAMATAN PASIEN
SUATU SISTEM YANG MEMBUAT ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN,
MELIPUTI ASESMEN RISIKO, IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN
RISIKO PASIEN, PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN, KEMAMPUAN
BELAJAR DARI INSIDEN DAN TINDAK LANJUTNYA, SERTA
IMPLEMENTASI SOLUSI UNTUK MEMINIMALKAN TIMBULNYA
RISIKO DAN MENCEGAH TERJADINYA CEDERA YANG DISEBABKAN
OLEH KESALAHAN AKIBAT MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN
ATAU TIDAK MENGAMBIL TINDAKAN YANG SEHARUSNYA
DIAMBIL.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
SETIAP KEJADIAN YANG TIDAK DISENGAJA
DAN KONDISI
YANG MENGAKIBATKAN ATAU BERPOTENSI
MENGAKIBATKAN CEDERA YANG DAPAT
DICEGAH PADA PASIEN.
 Near Miss (NM)
Pasien
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
tidak terpapar
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care No Harm Event

Tidak
Error cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
• Kesalahan proses - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
• Dapat dicegah - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
• Pelaksanaan Plan action
Pasien
(mitigation)
tidak komplit terpapar
• Pakai Plan action yang salah
• Karena berbuat yang
seharusnya tidak dilakukan Pasien
(commission) Adverse Event (AE)
cidera
• Karena tidak berbuat yang
seharusnya dilakukan
(omission) (KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)
 significant Tidak reportable
potential for harm cidera circumstance
situation
(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-TIDAK Dpt dicegah
 KPC, KNC, KTC, KTD

TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI LATEN

Tindakan yang tidak aman • SISTEM  KEBIJAKAN & SOP

(unsafe act): • SUMBER DAYA
Human error:
 Slips
 Lapses
 Mistakes
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)
 TYPE OF INCIDENT

1. KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC)

3.2.4. KEJADIAN
KEJADIAN TIDAK
KEJADIAN NYARISCIDERA
• A reportable
CIDERA(KTC)
TIDAK (KNC)
DIHARAPKAN
circumstance/situasi (KTD)
atau kondisi
SUDAH
BELUM • • AAnonear miss
harm incident
TERJADI INSIDEN
KNC
KTC
KTD
KPC • Adalah
Ayang perlu dilaporkan
harmful
• • •Adalah suatu
incident/adverse
terjadinya
insideninsiden
Adalah situasi/kondisi
yang belum
yangyang
sudah
event
sampai
terpapar
sangat ke
berpotensi
• terpapar/terkena
pasien Adalah suatu
tetapi tidak timbulinsiden
cidera yang
pasien
untuk menimbulkan cidera, tetapi belum
mengakibatkan cidera pada pasien
terjadi insiden

••• Perawat menyuntikkan

Dokter memberikan obatantibiotik
antibiotic ke pasien, tetapi belum dilakukan skin test, tetapi
Penempatan alat yangresep
rusak di ruang dimana
perawatan,pasien alergi
misal terhadap
inkubator antibiotik tersebut,
(KNC) karena resep di
rusak ditempatkan
• Pasien tidak
pasien mengalami keracunan
mengalami reaksi obat setelah2. meminum
alergi KEJADIAN NYARIS
obatCIDERA
yang salah
CONTOH
CONTOH
CONTOH tetapibersalin
ruang diketahui oleh petugas apotik • A near miss
••• tertukar
Pasien di apotik obat yang
mendapat darah sudahKNC
Unit transfusiobat-obatan salah karena
terpasang lupa tidak
• ruang
padadipasien dilakukan
yang
Adalah salah,
terjadinya identifikasi
tetapi di apotik
keselahan tetapi
tersebut
KPC
KTC Penempatan yang kadaluarsa obat tidakinsiden yang
dipisah belum sampai
KTD
KNC •
•
Transfusi
tidak
segera
Ruang
yang
terjadi salahkeracunan
gejala
diketahui
farmasi/obat
mengakibatkan
sebelum obat
tindakan
yang sangat
pasien meninggal
dimulai
sibuk
karena reaksi hemolitik
terpapar/terkena
tetapi jumlah personil pasien
selalu kurang

SUDAH 3. KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)

• A no harm incident
TERJADI INSIDEN KTC • Adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak timbul cidera

4. . KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

• A harmful incident/adverse event
KTD • Adalah suatu insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien
 • Pasien mengalami keracunan obat setelah meminum obat yang salah karena resep
CONTOH tertukar di apotik
KTD • Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolitik
 PELAPORAN INSIDEN
verifikasi
PETUGAS YANG
MENGETAHUI
investigasi
Lapor 2x24
jam
Derajat
TIM insiden
KESELAMATAN
PASIEN
Analisis penyebab
insiden dengan RCA

Rekomendasi KEPALA
Keselamatan Pasien PUSKESMAS

3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 45

 KESIMPULAN
• MANAJEMEN MUTU DAN IMPLEMENTASI KESELAMATAN
PASIEN MERUPAKAN BAGIAN PENTING DARI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
• MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN MERUPAKAN
SALAH SATU STANDAR YANG TERMUAT DALAM
PENYELENGGARAAN AKREDITASI PUSKESMAS

3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 46

 REFERENSI
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 99 Tahun 2015 tentang JKN
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang PPI
• Standar Akreditasi Puskesmas, tahun 2015
• Pedoman Pendampingan Akreditasi FKTP, tahun 2015
3/6/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 47
TERIMA KASIH

48