MORNING REPORT

3-4 JANUARI 2017

Pembimbing:
dr. Marihot Pasaribu, Sp. OG

DM Jaga:
Izzati Nurmaya S
M. Sulistiawan Nur
Nur Jannah K
Winda Mulya N

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD Abdul Wahab Sjahranie
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN
 RESUME PASIEN

1. Ny. R / 22 tahun / masuk VK pada tanggal 3

Januari 2017 pukul 22.45 WITA/ G1P0A0 gravid
36-37 minggu + Gemelli + PEB

2. Ny. H/35 tahun/masuk VK pada tanggal 4 Januari

2017 pukul 01.45 WITA/ G4P3A0 gravid aterm +
janin tunggal hidup intrauterin + letak kepala +
belum inpartu
 ANAMNESIS
1. Ny. R / 22 tahun / masuk VK pada tanggal 3 Januari 2017
pukul 22.45 WITA/ G1P0A0 gravid 36-37 minggu + Gemelli + PEB

Keluhan Utama:
Bengkak pada seluruh ekstremitas
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Bengkak pada seluruh ekstremitas sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Bengkak dirasakan bertambah parah
beberapa hari terakhir dan semakin mengganggu aktivitas
sehari-hari. Bengkak di ektremitas dirasakan tanpa disertai
rasa nyeri. Keluhan kencang-kencang, keluar air-air atau
lendir darah disangkal.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 13 tahun dengan lama haid selama 7-8 hari, jumlah
darah haid : 3 kali ganti pembalut sehari.
HPHT : 15 April 2016
TP : 22 Januari 2017
 ANAMNESIS

Riwayat Pernikahan
Pernikahan pertama, lama pernikahan 2 tahun.
Menikah pertama kali pada usia 20 tahun.

Riwayat Kontrasepsi
Tidak ada
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
No Tahu Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB Anak
Sekarang

1 2016 Hamil Ini

PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi Badan/ Berat Badan : 155 cm / 88 kg

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis (E4V5M6)

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 180/110 mmHg
Laju Pernapasan : 20 x/ menit
Denyut Nadi : 85 x/ menit
Suhu Badan : 36,50 C
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala / Leher : mata cowong (-/-), konjunctiva anemis (-),

sklera ikterik (-)
Thorax
 Jantung : S1 S2 tunggal reguler
 Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : lihat status obstetri
Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (+/+)
 Bawah : akral hangat, edema (+/+)
STATUS OBSTETRIK
perut membesar arah memanjang, linea nigra (+),
Inspeksi striae (+)

TFU : 39 cm
Leopold I : bokong - bokong
Palpasi Leopold II : punggung kanan – punggung kiri
Leopold III : letak kepala – letak kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP – belum masuk PAP

VT pembukaan (-), portio kuncup, bloodslyme (+)

dilakukan

DJJ1 (130 x/menit), DJJ2 (128 x /menit), tidak ada HIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Urin
Hb : 10,0 Na : 138 protein +++
L : 7.100 K : 4,6
PLT : 273.000 Cl : 102
HT : 31,1% HbsAg : Non Reaktif
BT : 3’ 112 : Non Reaktif
CT : 8'
GDS : 105
Albumin : 2,6
Kolesterol : 278
Asam urat : 9,8
SGOT :25
SGPT :7
DIAGNOSIS

G1P0A0 + Gravid 36-37 minggu + Gemelli + PEB

PENATALAKSANAAN
Observasi keadaan umum
Terminasi kehamilan
 Rencana tindakan dan
Tanggal Follow up
Penatalaksanaan
3/1/2017 S : Ibu merasa gerak janin berkurang Observasi KU, DJJ, TTv
23.00 sejak 2 hari yang lalu Drip MgSO4
O : CM, TD:180/110 mmHg, HR:85x/mnt, Nifedipin 3x10mg
RR:20x/mnt, Temp: 36,5ºC Rencana SC besok pagi
A : G1P0A0 gravid 36-37 minggu +
Gemelli + PEB

4/1/2017 S : pusing, sesak napas SC pagi ini

07.50 O : CM, TD: 150/110, HR: 100x/menit, RR:
20x/menit, T: 36,8°C, HIS (-)
A : G1P0A0 gravid 36-37 minggu +
Gemelli + PEB
 LAPORAN OPERASI
Operator : dr. Yasmin Sabina, Sp.OG
Diagnosa Pre Operatif : G1P0A0 gravid 36-37 minggu + Nama Operasi / Tindakan :
Gemelli + PEB - SC
- B-Lynch modifikasi hecting
Diagnosa Post Operatif : G1P0A0 gravid 36-37 minggu +
Gemelli + PEB + Atonia uteri
Tanggal : 4/1/2017 Jam Op. Dimulai : 08.40 Jam Op. Selesai 09.30

Laporan Operasi :
- Aseptik dan antiseptik daerah abdomen dan sekitarnya
- Insisi midline ± 12 cm perlebar sampai peritoneum
- Insisi segmen bawah rahim, lahir bayi pertama Perempuan 2600 gr, bayi kedua Perempuan 2500
gr
- Injeksi oksitosin 20 IU plasenta BA --> kontraksi uterus (-), perdarahan banyak
- Masase uterus, injeksi metergin 1 ampul IV
- Jahit uterus lapis demi lapis --> B-Lynch modifikasi hecting
- Kontrol perdarahan sampai berhenti, cuci NaCl
- Jahit dinding abdomen lapis demi lapis
- Vaginal toilet
- Masukkan gastrul 6 tab per rectal
Instruksi Pasca-Bedah :

- IVFD RL drip oksitosin 20 IU 20 tpm selama 24 jam

- Injeksi Cefotaxime 3x1 gr IV
- Injeksi Ranitidine 2x1 amp IV
- Injeksi As. Tranexamat 3x500 mg IV
- Injeksi Tradosic 3x1 amp IV
- Nifedipine 3x10 mg bila TD > 140/90
4/1/2017 S:- Observasi TV, perdarahan
12.00 O : CM, TD: 140/100, HR : 96x/mnt RR pervaginam, kontraksi uterus
26x/mnt, Temp: 36,6ºC IVFD RL + oksitosin 20 IU 20 tpm
DC terpasang Inj Cefotaxime 3x1 gr
A : P1002A0 post SC a/i Gemelli + PEB Inj Ranitidin 2x50 mg
hari 0 Inj As. Traneksamat 3x500 mg
Inj Tradosik 3x1
Nifedipin 3x10 mg jika TD > 140/90
 ANAMNESIS
2. Ny. H/35 tahun/masuk VK pada tanggal 4 Januari 2017 pukul
01.45 WITA/ G4P3A0 gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterin
+ letak kepala + belum inpartu

Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan perut kencang-kencang.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasakan perut kencang-kencang sejak pukul 20.30
WITA. Keluar air-air (-), keluar lendir darah (-), BAB dan
BAK dalam batas normal.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Menstruasi
Pasien menarke usia 12 tahun, lamanya haid 7 hari teratur, banyaknya perdarahan
ganti pembalut 1-2 x sehari.
HPHT : tidak ingat
TP :-
 ANAMNESIS

Riwayat Pernikahan
Pernikahan pertama, lama pernikahan 8 tahun.
Menikah pertama kali pada usia 24 tahun.

Riwayat Kontrasepsi
Suntik 3 bulan selama 7 tahun.
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Keadaan Anak

No BB
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan Sekarang

1 2008 Klinik Aterm Spt bidan 2500 gram Sehat

2 2011 RS Aterm Spt bidan 2700 gram Sehat

3 2015 RS Aterm Spt bidan 2800 gram Sehat

4 2017 Hamil Ini

PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi Badan/ Berat Badan : 148 cm / 61 kg

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Laju Pernapasan : 22 x/ menit
Denyut Nadi : 95 x/ menit
Suhu Badan : 36,30 C (per Aksiler)
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
 Jantung : S1 S2 tunggal reguler
 Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : linea nigra (+), striae albicans (+)
Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (-/-)
 Bawah : akral hangat, edema (-/-)
STATUS OBSTETRIK
Perut membesar arah memanjang,
Inspeksi linea nigra hiperpigmentasi, striae
albicans (+)

TFU : 30 cm
Leopold I : bokong
Palpasi Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP

Vulva dan vagina kesan normal,

VT portio lunak, belum ada
dilakukan pembukaan, ketuban (+), blood
slym (-)

DJJ (131 x / menit) HIS (1x 10’ durasi 15-20”)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Urin
Hb : 9,9 mg/dl Protein : -
WBC : 7.500/mm3
HT : 30,4 %
PLT : 281.000/mm3
BT’ : 3’
CT : 9’
GDS : 80 mg/dl
Ur : 20,3
Cr : 0,5

HbSAg : Non Reaktif

112 : Non Reaktif
DIAGNOSIS

G4P3A0 gravid aterm + janin tunggal hidup

intrauterin + letak kepala + belum inpartu
 WAKTU OBSERVASI

4-1-2017 Menerima pasien baru dari IGD

01.45 WITA
S: Ibu mengeluh perut kencang-kencang mulai pukul 20.30 WITA.
HPHT : - TP : -

O: KU : Sedang, Kesadaran : Komposmentis

TD : 120/80 mmHg N: 95 x / menit
RR : 22 x / menit T: 36,3o C

TFU 30 cm, letkep, punggung kanan

DJJ 131 x per menit
His 1x 10” durasi 15-20 “
VT : pembukaan 1 cm, ketuban (+), portio lunak, penurunan bagian
terbawah janin di bidang H-I

A: G4P3A0 gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterin + letak kepala +

belum inpartu

P: : Lapor dokter Sp OG, mendapatkan advice

- Mengobservasi KU, TTV, DJJ, His, kemajuan persalinan
- Induksi persalinan dengan gastrul ¼ tablet 2x pemberian
 WAKTU OBSERVASI

13.30 WITA S: Perut kencang-kencang.

O: KU : Sedang, Kesadaran : Komposmentis

TD : 130/80 mmHg N: 90 x / menit
RR : 20 x / menit T: 36,6o C

DJJ 141 x per menit

His 1x 10” durasi 15-20 “
VT : pembukaan 1 cm, ketuban (+), portio lunak, penurunan bagian
terbawah janin di bidang H-I

A: G4P3A0 gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterin + letak kepala +

belum inpartu

P: : Lapor dokter Sp OG, mendapatkan advice

- Mengobservasi KU, TTV, DJJ, His, kemajuan persalinan
- Induksi persalinan dengan gastrul ¼ tablet 2x pemberian