Anda di halaman 1dari 88

IRAWATY DJ, Sp.

P
Pulmonology Sub-Division
Department of Internal Medicine
Faculty of Medicine - Hasanuddin University
Etiologi : Mycobacterium Tuberculosis
( kadang2 : M.Bovis, M.Africanum)
Penularan :
- Airborne  spreading dari inf. droplets
- 1 x batuk  3.000 droplets
- Indoors
Resiko Infeksi :
- Sputum BTA (+)  tinggi
- Sputum BTA (-)  rendah
Penjalanan Penyakit
* Bertahun-tahun / selama hidup
* HIV (-) : 90% klinis tidak sakit, hanya
tuberkulin test (+)
* Tanpa pengobatan setelah 5 tahun :
- 50%  mati
- 25%  sehat
- 25%  sakit (chronic infection)
Epidemiologi

* 1995  1/3 penduduk dunia


 9 juta kasus baru dg 3 juta
kematian
* 95%  negara berkembang
* 75%   usia produktif (15-50 th)
* Indonesia :
 SKRT 1995 : penyebab ke  ke-3
 WHO 1999 : 583.000 ks baru/th
 140.000
 ± 130 px baru BTA pos / 130.000 pddk
* M.TB  paru  multiplikasi  Ghon fokus
 aliran limfe  kelj. limfe hilus 
complex primer  Hematogen 
seluruh tubuh.
* Respons imun (DTH & cellular immunity)
terjadi 4-6 minggu setelah infeksi primer 
multiplikasi stop (sbgn besar).
Post Primer TB
* Terjadi stlh laten period ( bulan – tahun ).
* Reaktivasi atau reinfeksi.
* Sifat : * Extensive Destruction + Cavitas
* Sering sputum BTA (+)
* Upper Lobe
* Intrathoracic Lymph Adenopathy
* Pada orang dewasa
* Keluhan : - batuk > 3 mg
- produksi sputum
- berat badan 
* Respirasi : hemoptisis, nyeri dada, sesak nafas
* Sistemik : panas, keringat malam, lelah,
nafsu makan 
* Diagnosis : - Sputum smear (3 sampel: SPS)
Pemeriksaan radiologis
• Tidak ada tanda radiologis yang patognomonis TB
(paru / ekstra paru)
• Gambaran yang mengarah TB merupakan
indikasi perlunya evaluasi mikrobiologis.
• Sangat sensitif namum tidak spesifik
Principles of Therapy
 Combination regimens
 4 regimens : intensive phase /
continuation phase
 Shortest regimen : 6 months ( need
PZA in 1st 2)
 DOT – core management
Case Definition by Previous Treatments
* New case :
tidak pernah mendapat OAT, atau pernah tp
tidak > 1 bl

* Relapse (kambuh) :
Sudah mendapat OAT & dinyatakan sembuh,
kembali berobat dg dahak BTA (+) .

* Treatment Failure : BTA msh (+) setelah tx


5 bl atau lebih, atau BTA awal negatif, menjadi
positif pada akhir bulan ke-2.
Case Definition ………….

* Return after interruption (default) :


px telah mendapat OAT  1 bl & kembali
berobat setelah berhenti  2 bl

* Transfer in :
pindah berobat ke tempat lain stlh terdaftar

* Chronic TB :
BTA tetap (+) setelah selesai tx ulang (kat- 2)
Recommended treatment regimens for each diagnostic category (WHO 2003)

TB TB treatment regimens
Diagnostic TB patients Initial phase Continuing phase
Category (daily or 3 times (daily or 3 times
weekly) weekly )

I New smear-positive patients; 2 HRZE 4 HR


New smear-negative PTB with or
extensive parenchymal 6 HE daily
involvement;
Severe concomitant HIV disease
or severe forms of EPTB

II Previously treated sputum 2 HRZES/ 5 HRE


smear-positive PTB: 1 HRZE
- relaps;
- treatment after interruption;
- treatment failure
Recommended treatment regimens for each diagnostic category

TB TB treatment regimens
Diagnostic TB patients Initial phase Continuing phase
Category (daily or 3 times (daily or 3 times
weekly) weekly )

III New smear-negative PTB 2 HRZE 4 HR


( other than in category I); or
Less severe forms of EPTB 4 HE daily

IV Chronic and MDR-TB cases Specially designed standarized


( still sputum-positive after or individualized regimens are
supervised re-treatment) suggested for this category
* Menyembuhkan penderita TB
* Mencegah  dan aktif TB
* Mencegah relaps
*  Transmisi TB

Effective Anti TB drug

Short Course Chemotherapy


Treatment Regimen
* Initial (intensive) phase  2 bulan
* Continuing phase  4 bulan

Initial Phase
* Rapid killing of TB bacilli
* 2 minggu  non infectious, sympton 
* BTA menjadi (-)
* DOT perlu dg PMO
* Protect Drug Resistance
Continuing Phase (4-6 bulan)
* Membunuh persisters  prevention relaps
setelah selesai terapi
* DOT tetap perlu
MONITORING / EVALUASI SELAMA
PENGOBATAN

 bakteriologik
 radiologis
 klinis
 efek samping
 keteraturan
minum obat
FIVE COMPONENTS OF DOTS
1. Government COMMITMENT to sustained TB control activities
2. Case detection by SPUTUM SMEAR MICROSCOPY among
symptomatic patients
3. STANDARDIZED TREATMENT regimen of 6-8 months, with DOT
for at least the initial 2 months
4. A regular, uninterrupted SUPPLY OF ALL ESSENTIAL ANTI TB
DRUGS
5. A STANDARD RECORDING & REPORTING system that allows
assessment of treatment results for each patient & of the TB
control program overall
BATASAN :
Keradangan parenkim paru 
asinus terisi cairan eksudat ±
infiltrasi sel radang ke dinding
alveoli / interstitium
* Pneumonia = infeksi kuman
patogen (mis : bakteri, virus,
fungi, parasit)
* Pneumonitis
= noninfeksi (bahan kimia,
radiasi, proses autoimun)
EPIDEMIOLOGI

• Hasil SKRT 2001 Depkes : penyakit infeksi


saluran napas bawah menempati urutan ke 2
penyebab kematian

• AS : insiden CAP 12 kasus per 1000 orang/th dan


penyebab kematian utama akibat infeksi pada
dewasa, angka kematian 15 %.
MEKANISME PERTAHANAN PARU

Mekanisme ini mencegah bakteri tidak masuk ke


dalam paru :
1. Mekanisme pembersihan di saluran napas
penghantar
2. Mekanisme pembersihan di Respiratory
exchange airway.
3. Mekanisme pembersihan di saluran udara
subglotik.
4. Mekanisme pembersihan di respiratory gas
exchange
4 TAHAP PROSES INFLAMASI

1.
Hiperemi
2. Hepatisasi
merah
3. Hepatisasi
kelabu
4. Resolusi
TAHAP HIPEREMI
(KONGESTI):
= Terjadi
pembendungan/pengisian rongga
TAHAP HEPATISASI MERAH :
alveoli dengan
= Terjadi cairan
koagulasi eksudat
eksudat, yang
hemoragis
menyebabkan
konsistensi jaringan seperti hati
TAHAP HEPATISASI KELABU :
= Sel drh merah dalam ekudat
menurun, &
diganti / diisi peningkatan
neutrofil shg
TAHAP RESOLUSI :
= Sel PMN diganti oleh
makrofag yg
sangat fagositosis & merusak
kuman
patogen
= Eksudat mengalami lisis &
diabsorpsi
oleh neutrofil & makrofag 
Tanda & Gejala
- Demam mendadak, disertai
menggigil, baik
pada awal penyakit atau selama
sakit
- Batuk, mula-mula mukoid
lalu purulen dan
bisa terjadi hemoptisis

- Nyeri pleuritik, ringan


sampai berat, apabila
proses menjalar ke pleura (terjadi
Pemeriksaan fisik
Inspeksi / palpasi  sisi
hemitoraks yg sakit tertinggal
Palpasi / Perkusi / Auskultasi 
tanda-tanda
KONSOLIDASI :
- Redup
- Fremitus
raba / suara meningkat
- Suara napas
bronkovesikuler - bronkial
- Suara bisik
-
Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan
dahak

2. Darah

3. Foto
Pemeriksaan darah

• Umumnya lekositosis ringan sampai tinggi


• Hitung jenis bergeser ke kiri ( shift to the
left)
• Kultur darah dapat positif pada 20-25 %
penderita yang tidak diobati
Foto toraks
• Abnormalitas radiologis pada pneumonia
disebabkan karena pengisian alveoli oleh
cairan radang berupa : opasitas /
peningkatan densitas ( konsolidasi ) disertai
dengan gambaran air bronchogram
• Bila di dapatkan gejala klinis pneumonia
tetapi gambaran radiologis negatif, maka
ulangan foto toraks harus diulangi dalam
24-48 jam untuk menegakkan diagnosis.
Analisa Gas Darah
• Hipoksemia & hipokarbia
• Asidosis respiratorik pada
stadium lanjut
SECARA KLINIS DIAGNOSIS
PNEUMONIA DAPAT DITEGAKKAN
BILA DIPENUHI BATASAN SBB :

ADANYA INFILTRAT PADA FOTOTORAK


DISERTAI 2  GEJALA BERIKUT :

- FEVER  380C

- LEKOSISITOSIS > 10.000 / mm3

- SPUTUM PURULEN
KOMPLIKASI
1. Empiema
2. Efusi pleura
3. Abses paru
4. Syok septik
5. Perikarditis
6. Atelektasis
7. Meningitis
PENATALAKSANAAN
Pengelolahan pneumonia mencakup :

1. Tindakan umum ( general suportif )


2. Koreksi kelainan tubuh yang ada
3. Pemilihan antibiotik

harus berimbang & memadai


PENATALAKSANAAN (cont’d)

Klinis baik, indikasi rawat inap (-)


 rawat jalan

FAKTOR MODIFIKASI keadaan yg dapat


meningkatkan risiko infeksi patogen yang
spesifik misalnya S. pneumoniae yang
resisten thd penisilin.
Pemilihan antibiotik :
Diperlukan adanya pendekatan yang logis untuk
memperkirakan etiologi & memberikan
pengobatan inisial secara EMPIRIS. Pendekatan ini
harus mempertimbangkan :
• kecenderungan epidemiologis setempat
• usia penderita
• penyakit penyerta / komorbid
• faktor risiko sosial (alhohol, drug abuse, dll)
• temuan kelainan paru (pem. fisik & radiologis)
Alasan diberikan terapi antibiotik secara
empirik :
 Mortaliti pneumonia yang tinggi
 penundaan pemberian antibiotik > 4 jam setelah
px MRS meningkatkan mortaliti
 Sulitnya menemukan kuman patogen
meskipun dg metode invasif
 30-60% kuman tidak teridentifikasi
 Keterbatasan tes-tes diagnostik untuk
identifikasi kuman patogen
Definisi
• Hospital-acquired Pneumonia (HAP)
> 48 jam MRS yg inkubasinya terjadi sesudah
MRS

• Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)


> 48 jam setelah intubasi endotrakeal
Etiologi
Patogen penyebab beda dgn Pn Komuniti
• Non-MDR: S. pneumoniae, H. influenzae,
Methicillin-sensitive S. aureus (MSSA)
• Kuman MDR: P. aeruginosa, E. coli, K.
pneumoniae, Acinetobacter spp, dan
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)
• Jarang: Jamur, kuman anaerob & virus
Patogenesis

• Aspirasi (Kasus neurologis, Lansia)


• Inhalasi (kontaminasi alat bantu nafas)
• Hematogenik
• Penyebaran direkta
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DARI PERAWATAN
RUMAH SAKIT

• ‘Vital signs’ stabil dalam 24 jam terakhir


• Pasien mampu minum obat antibiotik per oral
• Hidrasi dan nutrisi terjaga secara adekuat
• Kesadaran normal atau sudah kembali tingkat
kesadaran semula.
• Klinis dan psikososial tidak membutuhkan
perawatan inap lebih
• Definition

Pulmonary abscess is a localized area of


liquefactive necrosis of the lung
This would then include necrotizing gram negative and
gram positive pneumonias eg. Klebsiella, Staph,
Pseudomonas etc.

• Pathology

The abscess is characterized by destruction of lung tissue


forming a cavity. The cavity is filled with pus (necrotic
debris/liquid) or pus and gas (air). The content of the
abscess is extremely foul smelling. The abscess may be
large or small, single or multiple.
Pulmonary Abscess
Pulmonary Abscess
Prerequisites and Predisposing Conditions

• Aspiration of a Large Bacterial Inoculum

The aspiration of oropharyngeal contents with a


bacterial bolus inoculum

• Loss of Cough Reflex:

If the cough reflex is intact, significant aspiration


is not possible unless it is overwhelming. Altered
sensorium is the most common state when cough
reflex is suppressed, thus CVA, drug overdose,
alcoholism, post-op state or coma
• Trouble with Deglutition
neurological disorders & esophageal diseases.
Aspiration to lungs is frequent even if the cough
reflex is intact.
In many of the Esophageal diseases the mode of
presentation is Lung abscess.

• Post Obstructive Pneumonia


Lung abscess can occur as a complication of post
obstructive pneumonia as seen in some patients
with lung cancer or foreign body aspiration.
Clinical Picture

• Most of the patients present with subacute onset


of illness and do not seek medical attention for
three to four weeks since the onset of illness

• Patients complain of cough, fever, anorexia and


weight loss of few weeks duration

• Patients often have cough with large amounts of


foul smelling sputum

• Lack of foul smell does not exclude lung abscess,


as 50% of anaerobic infections do not produce a
foul smell.
• Sputum Gram Stain
May occasionally be helpful if there is a large number of
white blood cells and bacteria consistent with
oropharyngeal flora.

• Bronchoscopy

• Fine Needle Aspiration


In the pre-antibiotic era needle aspirations of lung
abscess were fraught with fear of development of
bronchopleural fistula and empyema. With the current
option of FNAB under CT guidance, it is being done with
increasing frequency and safety. Uncontaminated aspirate
can be obtained by this method for cultures.
Antibiotic of Choice
• Traditionally, penicillin alone was used and produced
satisfactory results. Of late, there has been increasing
incidence of penicillin resistance in oropharyngeal anaerobes.
Hence, penicillin alone is no longer recommended.

• According to culture result

• Emphirical therapy : Penicillin added to metronidazole,


Clindamycin, Other beta lactams

• Prolonged treatment over several weeks is typically required.


• Postural Drainage
Postural drainage should be instituted in all cases
if possible to drain the abscess.This will facilitate
drainage of pus

• Bronchoscopy:

Fiberoptic bronchoscopy is very useful to drain


the lung abscess, however cannot be used as a
method of drainage daily. This method has to be
reserved for situations when the postural drainage
and antibiotics are failing to control infection and
the cavity is enlarging.
Chest tube

CT Guided Percutaneous Drainage


One can select the site where the parietal
and visceral pleura are adherent and the
drain can be placed into the cavity
Role of Surgery

• In the pre-antibiotic era surgery was the only


method of therapy for lung abscess

• In the modern era there is very limited role for


surgery in patients with lung abscess.

• Most of the lung abscesses are curable with


antibiotics and postural drainage.
• Massive hemoptysis is often the most
common indication for surgery in the
modern days

• In patients with partial airway


obstruction, lung abscess may increase
in size even with antibiotics and one may
have to resort to drainage procedure or
surgical resection.
Thank You
PLEURAL DISEASE

Irawaty Dj
Pulmonology Subdivision, Internal Medicine Department
Hasanuddin University – Dr Wahidin Sudirohusodo Hospital
EFUSI PLEURA
EFUSI PLEURA
Kejadian sering
Penanganan  etiologi
Analisa cairan pleura beragam :
- menunjang dugaan klinis
- pertimbangan efketifiti & efisiensi
PENDAHULUAN

• Pleura --- visceralis --- paru


parietalis --- dinding dada

• Ruang antar pleura 18 -- 20 μ m


gerak paru lebih bebas
Patofisiologi
• Normal : terbentuk dari kapiler pada pleura
parietal 5-10 ml. Produksi 0,01
ml/kgbb/jam
Absorbsi 20 kali lebih besar dari produksi.
• Akumulasi terjadi jika produksi > absorbsi
atau pergerakan cairan oleh sistem limfatik
menurun
Mekanisme
Mekanisme efusi
efusi plera
plera
• Tekanan hidrostatik meningkat

• Tekanan osmotik menurun

• Obstruksi saluran limfe

• Perubahan permiabilitas membran


ETIOLOGI
• Berbagai keadaan patologik pada pleura, jar.paru
atau mediastinum
• Tipe Efusi Pleura :
- Transudat
- Eksudat
- Empiema
- Hemoragik/ Hemothoraks
- Chylous/ Chyliform
EP Transudat

• sistem yang mempengaruhi pembentukan dan


absorbsi berubah (payah jantung, Sirosis hepatis)

EP Eksudat
faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan &
absorbsi terganggu, c/ infeksi
Eksudat :
1. Prot. C. Pleura/Prot. Serum> 0,5
2. LDH C. Pleura/LDH serum> 0,6
3. LDH C. Pleura > 2-3 x batas normal LDH serum
Gejala
• Asimptomatik  EP minimal
• Sesak, nyeri dada pleuritik, batuk
• Pem Fisis tidak khas  cairan < 200-300 cc
o fokal fremitus menurun, perkusi
pekak,bunyi napas menurun/(-)
o Dinding dada pada sisi yang sakit/ ruang
intercostal menonjol  massif
Diagnosis
• Radiologi : foto toraks, USG toraks, CT-Scan
• Bakteriologi
• Biokimia
• Pem. Patologi, Sitologi
• Biopsi Pleura
Penatalaksanaan
• Penyakit dasar
• Torakosintesis : Diagnosis & terapi
• Keadaan tertentu : Water sealed Drainage
(WSD)
• EP yang berulang/ganas  pleurodesis
• Obat-obatan : Tergantung penyakit dasar
HEMOTORAKS
Patofisiologi/ Etiologi
• Umumnya karena trauma
• Iatrogenik : Torakotomi, pemasangan kateter
V. Sentralis
• Non Traumatik  jarang
- Keganasan pleura
- Terapi anti koagulan
- Komplikasi pneumotoraks spontan
Gejala
• Tergantung banyaknya hemotoraks,dapat
terjadi sesak, nyeri dada, anemia, dan syok
Diagnosis
• Anamnesis, fisis, radiologik, torakosintesis dan
laboratorium
• Eritrosit 5 – 6 rb/ cc  A Rosy Tint
• > 10000/ cc  serosanguineus
• Kadar Hb darah dari rongga pleura > 1 gr/dl atau
kadar Hb dari rongga pleura separuh dari Hb
darah perifer
• Hematokrit Cairan Pleura > separuh Hematokrit
darah Perifer
Penatalaksanaan
• Pengosongan rongga pleura dari darah
• Hentikan perdarahan
• Perbaiki keadaan umum
• Torakotomi jika dgn WSD perdarahan tetap
berlanjut
PNEUMOTORAKS
PNEUMOTHORAX
( aetiology )

P TRAUMATICA ( kecelakaan lalu lintas /


peperangan, iatrogenik )

P ARTIFICIALIS ( diagnostik tumor paru, terapi tb )

P SPONTANEA ( P SEKUNDER )

P IODOPATHICA ( penyebab tidak jelas )

djois
PEMBAGIAN PS DALAM
KLINIK
MENURUT JENIS FISTEL: PS VENTIL
PS TERTUTUP
PS TERBUKA
DERAJAD KOLAPS : PS PARTIALIS
PS TOTALIS
LOKASI KOLAPS : PS LATERALIS
PS MEDIASTINALIS
PS BASALIS

djois
DIAGNOSTIK PHIYSIK
SESAK NAPAS MENDADAK
SEDANG / BERAT
GELISAH
INSPIRASI AKTIF DAN LEBIH
KUAT
BERUSAHA MENGHIRUP UDARA
SEBANYAK BANYAKNYA
WAKTU INSPIRASI LEHER
HIPEREKSTENSI DENGAN
MULUT TERBUKA

djois
Patogenesis
• N = Tek.Rongga pleura negatif dibanding
Tek.atmosfer  untuk inflasi paru
• Jika Pleura robek  rongga pleura terpapar
tek.atmosfer  udara masuk rongga Pleura 
kolaps paru
• Pn. Spontan I : tidak ada kel. Paru sebelumnya
• Pn. Spontan II : komplikasi peny. Paru yang
sudah ada
• Pn Traumatik : ok. Trauma tembus/tumpul
• Pn. Iatrogenik :akibat tindakan,
c/torakosintesis, biopsi pleura,bronkoskopi
biopsi
• Tension pneumotoraks, udara dapat msk ttp
tdk dpt keluar dari rongga pleura
Gejala
• Tergantung ukuran pneumotoraks
• Nyeri dada tiba-tiba, ringan – berat pada sisi
dada yang sakit
• Sesak nafas
• Fisis : Bunyi nafas, fokal fremitus,dan gerakan
dada menurun, hipersonor pada perkusi
Diagnosis Banding
• IMA, Emboli paru, Pneumonia
• Komplikasi :
- Tension pneumotoraks
- Emfisema subkutan
- Pneumomediatinum
- Fistula Bronkopleural
Penatalaksanaan
• Tergantung berat dan sifat penyakit dasar
• Observasi: Pn. < 20 % Hemitoraks, unilateral
• Pemberian oksigen
• Simple aspiration drainage  Pn. Sp I yg
besar/progresif
• WSD : Pn.Sp II, Pn.Besar dgn gejala berat
• Open Thorakotomi : Pn.Sp yg rekuren atau Pn.
Bilateral, WSD gagal
• Reseksi blebs dan pleurodesis dgn abrasi mekanik
dan insuflasi bedak
KELUARKAN UDARA DENGAN SEGERA
( dekompresi )
PASANG KONTRA VENTIL

KV DARURAT
JARUM & KONDOM
JARUM & SARUNG TANGAN KARET YANG
LAMA

KV PERMANEN
WSD
( WATER SEALED DRAINAGE )
djois
EMPIEMA TORAKS
Definisi
• Adanya pus (nanah) dalam rongga pleura
Etiologi
• Inf. Jar. Paru akibat perluasan pneumonia
• Sekunder pada cairan pleura patologik ok invasi
basil piogenik
• Luka tembus pada dada
• Kuman penyebab ET
 Strep. Pneumoni  saat ini jarang
 Strep. Aureus, bakt. Gr (-) dr usus dan kuman
anaerob  lebih sering
 Polimikrobial: bakteroides, fusobakterium,
peptostreptococcus dan MRSA, Myc.TB
Gejala
• Tidak spesifik
• Demam,batuk dengan sputum purulent
• Sesak, nyeri dada pleuritik
• ET berat  pergeseran mediastinum
Diagnosis
• Foto toraks PA dan lat. Dekubitus
• USG toraks, melihat adanya lokulasi,
menentukan torakosintesis, petunjuk
penempatan torakostomi tube
• CT- Scan lebih superior dlm menentukan
empiema space dan menilai adekuatnya
drainase
• Analisa cairan pleura dan kultur
Terapi
• Jika tebal cairan pleura < 1 cm pd foto lat.dek.,
tebal < 1 cm pd USG  tdk perlu aspirasi
• Emfiema sedikit dan mengalir bebas pada foto
lat.dek.antibiotik dan monitor
• Drainase cepat dan adekuat diperlukan pada :
1. Efusi besar, lokulasi dan berhubungan dgn
penebalan pleura parietal
2. Efusi dgn c.Pleura (+) pd pewarnaan gram/kultur
3. Jelas adanya nanah pada torakosintesis
4. Efusi parapneumonik dgn pH cairan pleura< 7,2