LAPORAN JAGA

Selasa, 02 Januari 2018

Oleh
Rahma P. Utami, S.Ked. 04054821719105

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA | RSUP DR. MOH. HOESIN PALEMBANG | 2017
 IDENTIFIKASI

Nama : Ny. IBH

Umur / Tanggal Lahir : 50 tahun (01 Januari 1968)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Masjid, Sukarami, Palembang
Suku Bangsa : Sumatera
Nomor Rekam Medis : 1040525
Masuk Rumah Sakit : 02 Januari 2018 pukul 18.00 WIB
Ruangan : IGD P1 (con’t) P2 PDL
 ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan Anak Pasien | 02/01/18 pukul 19.00

WIB

KELUHAN UTAMA
Keluarga mengatakan pasien tidak sadar sejak ± 6 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
-
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 4 hari SMRS
Anak pasien mengatakan pasien lemas (+), mata seperti berkunang-
kunang (+), pasien sulit untuk bangun dari tempat tidur (+). Kelemahan
otot (-), perdarahan (-), gatal-gatal (+) pada punggung kaki kanan dan
kiri. Pasien dibawa berobat ke Klinik Dokter dan dikatakan gula darah
pasien tinggi yaitu 230 dan tensi pasien tinggi yaitu 140/70. Pasien
diberi obat untuk menurunkan gula darah berupa tablet bulat putih
kecil diminum 1x sehari dan obat untuk mengurangi gatal-gatal berupa
tablet putih besar diminum 2x sehari (anak pasien lupa nama obat).
Pasien merasa keluhan membaik.
± 1 hari SMRS
Anak pasien mengatakan pasien kembali lemas (+). Lemas dirasakan
lebih berat daripada sebelumnya, sempoyongan (+). Kelemahan otot (-),
perdarahan (-). Pasien rutin mengkonsumsi obat penurun gula darah
setelah sarapan. Mudah lapar (-), mual (-), muntah (-), lesu (+), sulit
bicara (-). Keluarga mengatakan semenjak badan pasien terasa lemas,
pasien lebih sedikit bicara, keringat dingin (+) pada leher dan telapak
tangan, gemetar (+), pucat (+). Pasien beristirahat untuk mengurangi
keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 6 jam SMRS
Anak pasien mengatakan bahwa pasien selalu ingin tidur (+),
lemas (+), malas bicara (+), saat pasien bicara, kata-kata yang
diucapkan tidak jelas, keringat dingin (+), pucat (+), tangan
gemetar (+). Kelemahan otot lengan dan tungkai (-), sakit kepala
(-), sempoyongan (+), mata berkunang-kunang (+), mimisan (-),
gusi berdarah (-), batuk (-), sesak (-), demam (-), mual (-),
muntah (-), nyeri menelan (-), napsu makan menurun (+),
penurunan BB (-). BAK sedikit (-), warna merah (-). BAB darah (-
). Keluarga mengatakan pasien mengigau dan tidak respon
dengan panggilan. Pasien tidak sadar dan dibawa ke IGD RSMH.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
*Keluhan yang sama sebelumnya disangkal
*Darah tinggi; tidak pernah diperiksa
*Kencing manis; tidak pernah diperiksa
*Alergi; disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

*Riwayat darah tinggi disangkal; Kencing manis disangkal
*Riwayat Alergi disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN
*Obat penurun gula darah, warna putih bentuk bulat kecil diminum 1x
sehari, terakhir minum hari selasa pagi setelah sarapan, 1 tablet
*Obat penurun darah tinggi, warna kuning bentuk bulat besar diminum 2x
sehari, terakhir minum hari selasa pagi setelah sarapan, 1 tablet
*Obat gatal, waran putih bentuk bulat besar, terasa pahit, terakhir minum
hari senin malam, setelah minum pasien merasa mengantuk

RIWAYAT TRAUMA *disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN
*Merokok (-), Konsumsi alkohol (-)
*Selama 3 bulan terakhir, pasien hanya makan nasi dan kecap, sesekali
ditambah lauk, karena pasien takut jika gatal-gatal timbul jika makan
lauk-pauk.
*Minum jamu gendong (+) 3 hari sekali, setiap sore

RIWAYAT SOSIOEKONOMI
*Pasien adalah Ibu Rumah Tangga.
*Pasien tinggal di lingkungan perumahan.
 PRIMARY SURVEY

AIRWAY : Clear (+), snoring (-), stridor(-)

BREATHING : RR 18xm, SpO2 97%. suara napas

tambahan (-), NCH (-), retraksi (-)

CIRCULATION : PR 84x/m isi dan tegangan kurang,

perdarahan (-), TD 140/80 mmHg

DISABILITY : E2V2M3, pupil bulat isokor, d.3mm,

RC (+)/(+)

ENVIRONMENT : Temp 36,3°C, BSS 38g/dl

 TATALAKSANA

- Oksigen NRM 10L/menit

- IVFD D10% gtt 20/menit
- Injeksi D40% 50cc IV Bolus
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,3°C
SpO2 : 96%

DATA ANTROPOMETRI
Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Indeks Massa Tubuh : 17.09 (Underweight)
 KEADAAN SPESIFIK
KEPALA
Bentuk : Simetris, Normosefali
Rambut : Tipis, warna hitam, rontok (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-), epistaksis (-)
Telinga : Sekret (-), otore (-)
Mulut : Bibir pucat (+), Sianosis (-), mukosa kering (+), gum
bleeding (-), atrofi papil lidah (-), tremor lidah (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1

LEHER
JVP (5-2) cmH2O, Perbesaran KGB (-), Struma (-)
 KEADAAN SPESIFIK
THORAKS
COR
(I) : Iktus kordis tidak terlihat
(P) : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
(P) : Batas atas ICS 3, batas kanan linea sternalis dekstra,
batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
(A) : HR 90x/m, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

PULMO
(I) : Simetris statis dan dinamis, Spider nevi (-), Skar op (-)
(P) : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
(P) : Sonor di kedua lapang paru
(A) : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
 KEADAAN SPESIFIK
ABDOMEN
(I) : Datar, Venektasi (-), Skar operasi (-)
(A) : Bising usus (+) normal
(P) : Lemas, NT (-), Hepar-lien tidak teraba, Ballotement sulit dinilai
(P) : Timpani, Shifting dullness (-)

GENITALIA
Genitalia eksterna dalam batas normal.

EKSTREMITAS
Palmar pucat (+), Diapheresis palmar dan plantar (+), akral dingin (+),
ptekie (-/-), koilonychia (-), edema pretibial (-/-), CRT <3 detik

KULIT
Regio dorsalis pedis proksimal dektra et sinistra: Likenifikasi, ditutupi
skuama putih tebal selapis, pruritus (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemoglobin : 9.8 g/dl

Hematokrit : 32 %
Leukosit : 15.000 /ul
Eritrosit : 471.000 /ul
Trombosit : 283.000 /ul
Diff Count : 0/0/92/4/4

SGOT: 16 | SGPT: 7 | Ureum: 19 | Creatinin: 0.64

Natrium: 145 | Kalium: 3.3 | Calsium: 9.3

BSS: 58 g/dl
DIAGNOSIS SEMENTARA
Penurunan Kesadaran ec. Hipoglikemia

DIAGNOSIS BANDING
*Hipoglikemia ec OHO
*Hipoglikemia ec Starvasi
*Anemia Defisiensi Besi

RENCANA PEMERIKSAAN
*EKG
*Pro laboratorium C-Peptide
*Apusan Darah Tepi
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi
*Edukasi | *Bedrest

Farmakologi
*O2 Nasal 2L/menit
*IVFD D10% gtt XX/menit
*Injeksi D40% 50cc IV Bolus

>>> Observasi GDS (Protokol Lovelace)

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH