Anda di halaman 1dari 16

Laporan Jaga

Identitas Pasien
Nama : Tn. TP
Umur : 43 th
Alamat : Pasaman
Keluhan Utama
Seorang pasien laki-laki usia 43 th masuk ke IGD RSUD Lubuk Basung
pada tanggal 3 januari 2018

Bicara pelo sejak sejak kira-kira 6 jam SMRS


Riwayat Penyakit Sekarang
Bicara pelo sejak sejak kira-kira 6 jam SMRS, tiba-tiba saat menanam bunga
Keluhan lemah anggota gerak tidak ada
Sakit kepala tidak ada
Mual dan muntah tidak ada
Riwayat HT (+) sejak 5 tahun yang lalu, rutin minum captopril 2x25 mg
Riwayat DM (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol
Riwayat stroke sebelumnya tidak ada
Riwayat penyakit dahulu

• Tidak ada riwayat penyakit jantung

Riwayat penyakit keluarga

• Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan stroke

Riwayat sosial

• Riwayat kebiasaan: merokok (+), alkohol (-)


Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler, kuat angkat
Napas : 24 x/ menit
Suhu : 36,70C
Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala: konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Thorak:
◦ Cor : iktus tidak terlihat, Bunyi jantung S1 S2 Reguler, Murmur (-)
◦ Pulmo: statis=dinamis simetris, bronkovesikuler, rhonki -/-, whezing -/-

Abdomen : soepel, NT(-), NL (-), BU (+) n


Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 “, oedem (-)
Status Neurologis
GCS : E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal:
◦ Kaku kuduk: negatif
◦ Brudzinski 1 dan 2 : negatif
◦ Kernig sign : negatif
Nervus kranialis:
NI : penciuman baik
NII dan NIII : RC langsung dan tidak langsung +/+, pupil isokor, Ø 3 mm/3 mm
NIII, IV, VI : gerakan bola mata bebas ke segala arah
NV : tidak ada kelainan
NVII : kerutan dahi simetris, plika nasolabialis kanan datar saat senyum,
NVIII : tidak ada kelainan
NIX,X : tidak ada kelainan
NXI : tidak ada kelainan
NXII : lidah deviasi ke kanan saat dijulurkan
MOTORIK:
555 555
555 555
SENSORIK : baik
OTONOM : baik
Refleks Fisiologis : ++/++
Refleks Patologis : -/-
ASGM : Kesan Stroke Iskemik
SSS : (-8)  Kesan Stroke Iskemik
Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM
Hb : 14,1 gr%
Ht : 38 vol%
Leukosit : 8700/mm3
Trombosit : 342000/mm3
GDS : 375 mg/dl
SGOT/SGPT : 10/25 u/l
Ur/Cr : 30/ 0,7 mg/dl
Urinalisa:
◦ Warna : kuning muda
◦ Protein : (+) 1
◦ Reduksi : (+++) 3
◦ Keton : (-)
EKG
Diagnosa Kerja
Stroke Iskemik + DM tipe 2 tidak terkontrol
Penatalaksanaan
IVFD Asering 1 kolf/ 8jam
Inj. Citicolin 1000 mg/ 12 jam
Inj. Mecobalamin 500 mg/ 8 jam
Clopidogrel 1x75 mg tab
Konsul dokter spesialis penyakit dalam untuk hiperglikemia:
Inj. Novorapid dengan Sliding scale / 6 jam
( protab sliding scale: GDS < 200  stop insulin
GDS 200-249  8 IU/ s.c
GDS 250-299  12 IU/s.c
GDS 300-349  16 IU/s.c
GDS ≥ 350  20 IU/s.c