MORNING REPORT

AN.MF 1 BULAN 21 HARI

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. MF
• Usia : 1 bulan 21 hari
• Jenis kelamin : Laki-laki
• BB : 3540 gram
• PB : 49 cm
• Alamat : Rusun Muara Baru
• Waktu kedatangan : Kamis 14 Desember
2017
 ANAMNESIS
(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS)
KELUHAN
Keluhan utama Keluhan tambahan
Kejang sejak ± 22 jam • Pasien tidak mau minum ASI
SMRS sejak ±12 jam SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien kejang tiba – tiba Pasien Pasien dibawa

6 JAM SMRS
12 JAM SMRS
22 JAM SMRS

saat pasien batuk ( tidak mau ke klinik

berdahak ) minum ASI Diberikan
Mata mendelik ke atas terapi uap &
Seluruh badan kaku obat batuk
Wajah, ke-2 tangan & Pasien kembali
kaki biru kejang saat
pasien batuk
Kejang selama ± 5 detik dengan
Pasien mengantuk kharakteristik
setelah kejang yang sama
Kejang terjadi setiap
pasien batuk (± > 10x)
Selama kejang ibu
pasien hanya mengusap
wajah pasien & memberi
air putih
Muntah -, BAB cair -,
demam -
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
• Riwayat operasi : disangkal
• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat rawat inap :
• Dirawat di NICU post natal selama 4 hari karena gangguan napas
• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
• Riwayat kejang : disangkal
 RIWAYAT MAKANAN
• 0-sekarang : ASI + susu formula
 RIWAYAT IMUNISASI

Status imunisasi lengkap menurut IDAI

 RIWAYAT KELUARGA
• Riwayat Alergi disangkal
• Riwayat Asma disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat kejang disangkal
 RIWAYAT KEHAMILAN

• Keadaan kesehatan Ibu selama kehamilan baik

• Jumlah ANC : 9 kali
• Imunisasi TT tidak dilakukan
• Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil : vitamin
 RIWAYAT KELAHIRAN

• Tempat Persalinan : klinik

• Penolong Persalinan : bidan
• Cara Persalinan : PSP
• Hambatan Persalinan : tidak ada
• Masa Gestasi : 38 minggu
• Bayi : BBL : 2600g; PBL : 48 cm
 PEMERIKSAAN FISIK
(ANTROPOMETRI)
BB = 3540 gr
PB = 49 cm
WFA : 0
LFA : -2-0
WFL : -2-(-1)

Kesimpulan:
Status gizi baik menurut WHO
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E4 M5 Vx
Tanda-tanda vital
Laju Nadi : 100kali/menit, teratur, kuat, penuh (N: 100-
160x/menit)
Laju Nafas : 42kali/min, teratur (N: 40-60x/menit)
Suhu : 36,1oC (N: 36,5oC -37,5oC)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali (34 CM), deformitas (-), UUB terbuka cekung
Wajah : Simetris
Mata : KA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya langsung
(+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil pin point
isokor, mata cekung -/-, air mata minimal
Mulut : Mukosa oral basah
Hidung : sekret (-/-), krusta kuning (-/-)
Telinga : sekret (-/-)
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
 Paru:
I: gerakan napas tampak simetris (+), retraksi subcostal (-)
P: gerakan napas teraba simetris
P: sonor seluruh lapang paru
A: bronkovesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (+/-)
 Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
• I : tampak cembung
• A : bising usus (+)
• P : supel, turgor kulit baik
• P : timpani pada seluruh regio abdomen

Ekstremitas : akral pucat, CRT >2 detik, edema (-/-/-/-)

Kulit : rash (-), ptekiae (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran :
Tanda Rangsang meningeal:
• Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 (-), Brudzinski 2 (-)
• Saraf-saraf kranial:
• NI : tidak dapat dinilai
• N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
• N III, IV dan VI : gerakan bola mata kesan baik
• NV : motorik kesan baik , sensorik kesan baik
• N VII : wajah simetris
• N VIII : tidak dapat dinilai
• N IX, X : saliva (+)
• N XI : bahu simetris
• N XII : lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

 Refleks fisiologis : Biceps (+/+), Triceps (+/+), Patela

(+/+), Achilles (+/+)
 Refleks patologis :
 Babinski (+/+)
 Chaddock (-/-)
 Oppenheim (-/-)
 Gordon (-/-)
 Schaeffer (-/-)
 Hoffman Tromner (-/-)
 RESUME ASSESSMENT
An. MF usia 1 bulan 21 hari datang dengan keluhan An., MF usia 1 bulan 21 hari, berat
kejan sejak ± 22 jam SMRS. Pasien tiba – tiba kejang badan 3540 gram, panjang badan
saat batuk, Mata mendelik ke atas, seluruh badan
kaku, wajah, ke-2 tangan & kaki biru, kejang selama ±
49cm, dengan :
5 detik, pasien mengantuk setelah kejang, kejang - Suspek infeksi SSP
terjadi setiap pasien batuk (± > 10x), selama kejang - Status gizi baik menurut WHO
ibu pasien hanya mengusap wajah pasien & - Status imunisasi tidak lengkap
memberi air putih menurut IDAI
Muntah -, BAB cair -, demam -

Keadaan umum : sakit berat

Kesadaran : E4 M5 Vx
PF bermakna :
Kepala : UUB terbuka cekung
Mata : Pupil pin point isokor
Thorax : Rhonki +/-
TTV :
HR:100x/menit RR: 42x/menit S : 36.1oC
 TATA LAKSANA DPJP

• Rawat PICU
• Puasa
• NS 10 ml/jam
• Bagging dengan O2 10 liter per menit
• Ampicillin 4x175 mg IV
• Ceftriaxone 4x175 mg IV
• Acyclovir 3x70 mg IV diberikan dalam 1 jam
• Ranitidine 2x4 mg IV
• Phenobarbital maintenance 7 mg dalam NS dalam 30 menit @ 12 jam.
Phenobarbital maintenance diberikan 12 jam
• Rencana LP
• Cek AGD ulang, elektrolit, GD, creatinin besok pagi
• Cek Urin lengkap
• Balance cairan setiap 3 jam
• TTV @30 menit
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Darah Rutin
Hb PEMERIKSAAN
8.1 LABORATORIUM
10,5-14,5 g/dl
Ht 24 33-43%
Trombosit 169 150.000-400.000 /ul
Leukosit 15.4 4.000-12.000 /ul
Eritrosit 2.79 4-6 juta /ul
MCV 83.9 76-90 fl
MCH 29.0 25-31 pg
MCHC 34.6 32-36 g/dl
Basofil 0 0-0,75
Eosinofil 1 1-3
Batang 4 3-5
Segmen 49 54-62
Limfosit 45 25-33
Monosit 1 3-7
Analisa Gas Darah
pH 7.28 7.38-7.44
pCO2 22 27-41
pO2 202 95-100
HCO3 10 21-28
Pemeriksaan Hasil Rujukan

Kimia klinik
GDS 86 60-100mg/dL
BE-ect -15 (-7)-(-1) %
O2Sat 99 91-100 (Arteri)
60-85 (Vena)
Immunoserologi
CRP kuantitatif 6 0-6iu/mL