Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

DHF
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Periode 10 Okt – 18 Des 2016
IDENTITAS PASIEN

Ny. SM Perempuan 31 Tahun Menikah

JL. Gang Mangga


SMA Pegawai swasta 13 Oktober 2016
No.12 RT 07, RW 03,
Jatinegara
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Rabu 7/9/2016 Kamis 8/9/2016


± 12.00 WIB 02.08 WIB

Perjalanan dirujuk
pulang
KLL Tunggal
Bahu kiri membentur
Rumah aspal terlebih dahulu RS Panti IGD RSUP
saudara Bhaktiningsih dr. Sardjito
Diagnosis masuk
Cerebral oedem
Fraktur basis cranii
Dislokasi bahu anterior kiri
Fraktur impresi oksipital
ANAMNESIS

Keluhan Utama

• Demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan

• Pegal seluruh tubuh, lemas,


pusing.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

berat badan ± 3 kg

1 bulan SMRS 4 hari SMRS 3 hari SMRS 1 hari SMRS Masuk RS

 Sesak  Sesak semakin  Ke IGD RSUD  Sesak kembali


 Hilang timbul memberat Budhi Asih semakin  Sesak
 Cuaca dingin  Di uap 1 x → memberat  Di uap 3 – 4 kali →
& berdebu Membaik →  Ventolin tidak ada
 Mengi Rawat jalan inhalasi → perbaikan
 Batuk Tidak membaik
 Dada terasa
terikat
 Flu
Anamnesis RPS
(autoanamnesis & alloanamnesis)
• OS datang dengan keluhan
demam sejak 3 hari SMRS.
Demam dirasakan naik turun
tanpa pola yang tetap. Demam
Keluhan Utama disertai pegal-pegal pada otot
seluruh tubuh, lemas (+) dan
• Demam sejak 3 hari SMRS pusing (+) tidak berputar,
menggigil (-). Riwayat mimisan,
Keluhan Tambahan BAB berdarah, muntah
• Pegal seluruh tubuh, berdarah, bintik-bintik
lemas, pusing. kemerahan pada kulit dan
tanda perdarahan lainnya
disangkal. Nafsu makan baik,
mual dan muntah disangkal.
BAK normal.
Riwayat Penyakut Dahulu

• DHF (+) 2x, Riwayat DM (-), Hipertensi (-) dan riwayat keganasan (-).

Riwayat Penyakut Keluarga

• Tidak ada yang pernah mengalami hal seperti ini di anggota keluarga pasien.
Terdapat riwayat kencing manis dalam keluarga. Riwayat darah tinggi dan
keganasan dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan

• Pasien tidak merokok. Pasien mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran. Pasien


jarang berolahrga. Pasien mengaku tidak pernah makan sembaranngan.

Riwayat lingkungan

• Pasien mengaku terdapat 2 teman rumah nya dirawat karena terkena demam
berdarah. Tidak mengetahui apakah dilakukan fogging akhir-akhir ini.

Riwayat Pengobatan

• Paracetamol 3 x 500 mg
• Vitamin C 1 x1
ANAMNESIS MENURUT SISTEM

Kepala : Nyeri kepala


Mata : Anemis Jantung:
Berdebar

PARU:
UMUM :
Sesak
 BB 
 Lemas (+)
 Mudah lelah
Pemeriksaan Fisik Kulit
(28 Oktober 2016)
• Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-),
turgor kulit baik, efloresensi bermakna (-).
Keadaan Umum
Kepala
• Kesadaran : Compos Mentis
(E4V5M6) • Normochepali, deformitas (-), rambut
• Kesan Sakit : Tampak sakit hitam distribusi merata, tidak mudah
dicabut.
sedang, lemah
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, Sklera Ikterik
• Kesan gizi baik -/-, reflex cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+), ptosis (-), palpebra oedem
(-).
Tanda Vital • Telinga : Normotia, nyeri tarik/ nyeri tekan
(-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-
• Tekanan Darah : 110/70 /-)
mmHg • Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri
• Nadi : 80x / menit tekan (-), kavum nasi lapang (+/+).
• Mulut dan Tenggorok : Bentuk normal,
• Pernapasan : 20 x/menit mukosa bibir kering, sianosis (-), oral
• Suhu : 38,8o C hygiene baik, Tonsil T1/T1, arkus faring
• Skala nyeri  3 hiperemis (+), detritus (-)
Pemeriksaan Fisik
(28 Oktober 2016)

Leher
• Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax
• Inspeksi: Tidak ada efloresensi yang bermakna, pergerakan nafas
simetris, retraksi (-)
• Palpasi: gerakan nafas kanan – kiri simetris, vocal fremitus simetris, ictus
cordis teraba setinggi ICS V 1cm dari garis midclavicula kiri
• Perkusi: sonor pada kedua hemithorax
• Auskultasi:
• Paru: suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
• Cor: S1, S2 reg (+), Murmur (-), Gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
(28 Oktober 2016)

Abdomen

• Inspeksi: bentuk normal, simetris, warna kulit sawo matang,


efloresensi bermakna (-), smiling umbilikus (-), gerak dinding simetris
• Auskultasi: Bising usus (+) 1-3 x/menit
• Perkusi: timpani pada keempat kuadran, batas bawah hepar setinggi ICS 7
garis midclav kanan dengan suara pekak. Batas atas hepar setinggi ICS 5 garis
midclav kanan dengan suara redup
• Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), pembesaran hepar & lien (-)

Ekstremitas

• Inspeksi : Bentuk normal, simetris, tidak tampak efloresensi


bermakna, oedem (-)
• Palpasi : Akral teraba hangat, oedem (-), CRT < 2 detik.
• Rumple leed (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
27 OKTOBER 2016

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit (WBC) 8.0 ribu/ul 3.8-10.6

Eritrosit (RBC) 4.2  juta/ul 4.4-5.9

Hemoglobin (HGB) 13.9 g/dl 13.2-17.3

Hematokrit (HCT) 40 % 40-52

Trombosit (PLT) 48  rb/ul 140-392

MCV 86.0 fl 80-100

MCH 33.1 pg 26-34

MCHC 35.0 g/dl 32-36

RDW 12.4 % <14


RINGKASAN

ANAMNESIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN


FISIK PENUNJANG
 Lemas semakin menganggu
aktivitas Mudah lelah bila berjalan  KU kompos mentis  HEMATOLOGI :
Eritrosit (3.5)
 Sesak bila beraktivitas  tampak sakit sedang
Hemoglobin (6.9)
 Berdebar-debar  Nadi 104 x/menit Hematokrit (24%)
 Sakit kepala  Pernapasan 24 x/menit MCV (67.7)
MCH (19.7)
 Saat berjalan pandangan gelap
MCHC (29.2)
 Nafsu makan menurun ,berat STATUS GENERALIS : Besi (Fe/iron) (51)
badan menurun ±3kg  CA +/+ TIBC (505)
 Riwayat Hematemesis melena,  Atrofi papil lidah (+)
Anemia  CRT > 2 detik
 Makan sayur, jarang makan daging,
ikan dan buah-buahan
 Sering terlambat makan.
DAFTAR MASALAH

1. Susp. Keganasan
2. Gastritis erosif
3. Anemia gravis
4. Melena
ANALISIS MASALAH

1. Anemia Defisiensi Besi

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PENUNJANG

 Lemas semakin  KU kompos mentis  Penurunan dari hasil


pemeriksaan hematologi :
menganggu aktivitas  tampak sakit sedang
Eritrosit
Cepat lelah bila berjalan  Nadi 104 x/menit Hemoglobin
 Sesak bila beraktivitas  Pernapasan 24 x/menit Hematokrit
 Berdebar-debar MCV
MCH
 Sakit kepala  STATUS GENERALIS : MCHC
 Saat berjalan pandangan  CA +/+ Besi (Fe/iron)
gelap  Atrofi papil lidah (+)  Peningkatan:
TIBC
 Nafsu makan menurun  CRT > 2 detik RDW
,berat badan menurun
±3kg
 Riwayat Hematemesis
melena, Anemia
PROGNOSIS

• AD VITAM : DUBIA AD BONAM


• AD FUNCTIONAM : DUBIA AD BONAM
• AD SANATIONAM : DUBIA AD BONAM
Follow up
Tanggal 28 Oktober 2016
S Demam 2 hari smrs, 1 hari smsrs mendadak tinggi, menggigil +, pusing +, nyeri otot +,
lemas +, nafsu makan N, BAB BAK N

O Kes somnolen, KU TSS Mata: CA -/-, SI -/-


TD: 90/50 mmHg Jantung: SI/II reg, m(-), g(-)
N : 120x/menit Pulmo: SNV +/+, Rh-/-, Wh-/-
RR: 24x/menit Abd: Supel, BU (+), NT (-)
S : 38,8oC Eks: akral hangat (++/++), oedem (--/--)

Lab (27/10/16):
- Trombosit 48 ribu/uL
- Eritrosit 4,2 juta/uL

A - DHF grade I hari ke-3

P Rencana terapi Rencana diagnostik


- IVFD Assering / 6 jam
- Cek Tubex TF & Darah lengkap
- Paracetamol 3x500 mg
- Cek H2TL/ 12 jam
- Ondansentron 3x1
Tanggal 29 Oktober 2016
S Lemas +, demam +, menggigil +, nyeri otot <<, belum BAB 3 hari
O Kes CM, KU TSS Mata: CA -/-, SI -/-
TD: 100/60 mmHg Jantung: SI/II reg, m(-), g(-)
N : 108 x/menit Pulmo: SNV +/+, Rh-/-, Wh-/-
RR: 20 x/menit Abd: Supel, BU (+), NT (-)
S : 37,9oC Eks: akral hangat (++/++), oedem (--/--)

Lab (28/10/16):
Trombosit 43 ribu/uL Tubex TF 2
Hitung jenis:
Eosinofil 0
Netrofil batang 2
Netrofil segmen 74
Limfosit 5
Monosit 18

A - DHF grade I hari ke-4


P Rencana terapi Rencana diagnostik
- IVFD Assering/6 jam - Cek SGOT/SGPT, ureum, creatinin, gds, elektrolit
- IVFD Gelafusin/24 jam - Cek H2TL/ 12 jam
- Inj. Ondansentron 3x4 mg
- Paracetamol 500 mg k/p Rencana edukasi
- Diet : Bubur
Tanggal 31 Oktober 2016

S Perut terasa begah, demam + kemarin malam, lemas +. Terdapat sariawan di lidah. Belum
BAB sejak 5 hari
O Kes CM, KU TSS Mata: CA -/-, SI -/-
TD: 110/70 mmHg Mulut : Terdapat sariawan dan stolsel pada lidah
N : 80x/menit Jantung: SI/II reg, m(-), g(-)
RR: 16x/menit Pulmo: SNV +/+, Rh-/-, Wh-/-
S : 37,7oC Abd: Supel, BU (+), NT (-)
Eks: akral hangat (++/++), oedem (--/--)

Lab (30/10/16): - Trombosit 16 ribu/uL


- Hemoglobin 12,6 g/dL - Leukosit 2,3 ribu/uL
- Hematokrit 36 % - Eritrosit 4,2 juta/uL
A - DHF grade I hari ke-6
- Stomatitis
P Rencana terapi - Kenalog kumur 3 x
- IVFD Asering /6 jam
- IVFD Gelafusin / 12 jam Rencana diagnostik
- Inj. Ondansentron 3x4 mg - Cek urin lengkap
- Inj. Levofloxacine 1x1 gr - Cek H2TL
- P.o paracetamol k/p
- Curcuma 3x1
Tanggal 1 November 2016
S Lemas +, pusing +, demam -, mual +, muntah -, pasien sudah bisa BAB

O Kes somnolen, KU TSS Mata: CA -/-, SI -/-


TD: 120/75 mmHg Mulut : Terdapat sariawan dan stolsel pada lidah
N : 77x/menit Jantung: SI/II reg, m(-), g(-)
RR: 18x/menit Pulmo: SNV +/+, Rh-/-, Wh-/-
S : 36,5oC Abd: Supel, BU (+), NT (-)
Eks: akral hangat (++/++), oedem (--/--)
Lab (31/10/16):
- Leukosit 2,5 ribu/uL
- Trombosit 10 ribu/uL
- Hemoglobin 14,4
- Hematokrit 42
- Eritrosit 4,9 juta/uL

A - DHF grade I hari ke-7


- Stomatitis
P Rencana terapi - P.o paracetamol 500 mg k/p
- IVFD Assering/12 jam
- Curcuma 3x1
- IVFD Gelafusin/12 jam
- Kenalog kumur 3 x
- Inj. Ondansentron 3x4 mg
- Drip levofloxacine 1x1 gr
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Kanker kolorektal adalah suatu penyakit
neoplasma yang ganas yang berasal atau
tumbuh di dalam struktur saluran usus besar
(kolon) dan atau rektum. Karsinoma ini
merupakan keganasan saluran pencernaan
terbanyak. Jenis keganasan yang terbanyak
adalah adenokarsinoma.
Epidemiologi

Penyakit
Keganasan saluran keganasan
cerna tersering mematikan ke-3 di
AS

Tersering ke-10 di
Indonesia
Faktor Risiko

TIDAK DAPAT DAPAT DIMODIFIKASI


DIMODIFIKASI
• POLA DIET DAN NUTRISI
• USIA • AKTIVITAS FISIK DAN
• FAKTOR HEREDITER OBESITAS
• FAKTOR LINGKUNGAN • MEROKOK
• POLIP ADENOMA • ALKOHOL
• KOLITIS ULSEROSA • LAIN – LAIN
Diagnosis

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
fisik penunjang
Anamnesis
• Karsinoma kolon kiri : perubahan pola defekasi menonjol
Perubahan buang (konstipasi hingga obstruksi total)

air besar
• Karsinoma kolon kanan : perdarahan berlangsung
sedikit-sedikit → Anemia
Perdarahan • Karsinoma kolon kiri : perdarahan per rektal

• Karsinoma kolon kanan : nyeri berasal dari daerah


epigastrium
Nyeri • Karsinoma kolon kiri : nyeri berasal dari daerah di bawah
umbilikus

• Karsinoma rektal : buang air besar tidak puas dan


Perasaan buang air tenesmus. Nyeri di perianal, timbul jika sudah infiltrasi ke
pleksus sakralis.
besar tidak puas
Pemeriksaan Fisik

• Ca kolon kanan : tampak massa pada


fossa iliaka dextra
Palpasi • Ca kolon kiri : biasanya tidak teraba
massa

Rectal Ca Rektal → Tumor dapat mudah diraba


pada 75 % kasus
toucher
Ct scan

Multipel tumor dalam limpa dan


hati yang sudah menyebar
(metastase) berasal dari kanker
usus (karsinoma)
Tatalaksana

Agen
Pembedahan Kemoterapi Radioterapi
biologis
TERIMA KASIH